1、第一頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南2011年4月，中華醫學會內分泌學分會中華醫學會內分泌學分會、中華醫中華醫學會普通外科學分會學會普通外科學分會、中國抗癌協會頭頸腫瘤中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會專業委員會、中華醫學會核醫學分會中華醫學會核醫學分會決定聯合編撰我國首部甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南(zhnn)歷時1年多，2012年8月8日發布第二頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南四個學會共56位專家參加了編寫和審閱工作本著“立足國情、循證為本、求新求實、趨同立足國情、循證為本、求新求實、趨同存異存異”的原則，認真總結了我國甲狀腺結節診斷治療的實踐經驗充分汲取國際多個指南汲取國際多個指南

2、和國內各個學科現有指南的精華目前四個學科都能夠四個學科都能夠(nnggu)(nnggu)接受和認可接受和認可的指南實用性、公認性、先進性、時效性第三頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺結節的良惡性鑒別細針穿刺(chunc)活檢（FNAB）結果判定甲狀腺結節手術治療的適應證 共16個問題、23條推薦建議第四頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南以2009年美國甲狀腺學會（ATA）的甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治(zhnzh)指南為藍本參考2010年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪指南參考2010年美國臨床內分泌醫師協會（AACE）/意大利臨床內分泌醫師協會（AME）/歐洲甲狀腺學會

3、（ETA）甲狀腺結節診治指南等權威文獻能夠反映本領域的最新進展和普遍共識能夠反映本領域的最新進展和普遍共識第五頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南強度分級強度分級推薦強度涵義推薦強度涵義A A強力推薦。強力推薦。，能夠改善健康的結局，能夠改善健康的結局，利大利大于弊于弊B B推薦。循證證據良好，能夠改善健康的結局，推薦。循證證據良好，能夠改善健康的結局，利大于弊利大于弊C C推薦。推薦。基于專家意見基于專家意見D D反對推薦。反對推薦。基于專家意見基于專家意見E E反對推薦。循證證據良好，不能改善健康結局或對于健反對推薦。循證證據良好，不能改善健康結局或對于健康結局康結局弊大于利弊大于利F F強

4、力反對推薦。強力反對推薦。，不能改善健康結局或對，不能改善健康結局或對于健康結局于健康結局弊大于利弊大于利I I不做推薦或者不作為常規推薦。推薦或反對推薦的循證不做推薦或者不作為常規推薦。推薦或反對推薦的循證證據不足、缺乏或結果矛盾，證據不足、缺乏或結果矛盾，利弊無法評判利弊無法評判第六頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南l增生增生(zngshng)(zngshng)性結節性甲狀腺腫性結節性甲狀腺腫l腫瘤性結節腫瘤性結節良性腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤l囊腫囊腫l炎癥性結節炎癥性結節第七頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺結節是指甲狀腺細胞甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在局部異常生長所引

5、起的散在病變在病變雖能觸及(ch j)、但在超聲檢查中未能證實的“結節”，不能診斷為甲狀腺結節不能診斷為甲狀腺結節體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發現的結節稱作“甲狀腺意外結節甲狀腺意外結節”第八頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南l一般人群中甲狀腺結節的患病率一般人群中甲狀腺結節的患病率 觸診觸診: 3%-7%: 3%-7% 高分辨率高分辨率B B超超: 20%-76: 20%-76% % 尸檢尸檢: : 約約50%50%l女性女性(nxng)(nxng)，老年人，碘缺乏地區和頭頸部放射線檢，老年人，碘缺乏地區和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結節的患病率更高查治療史者甲狀腺結節的患病率更高l人

6、一生中發生甲狀腺結節的危險性為人一生中發生甲狀腺結節的危險性為15%15%l絕大多數甲狀腺結節為良性，絕大多數甲狀腺結節為良性，惡性只占惡性只占5-15% %第九頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南良惡性良惡性甲狀腺結節的臨床處理不同對患者生存質量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫療花費也有顯著差異。甲狀腺結節評估甲狀腺結節評估(pn )的要點是良惡性鑒別的要點是良惡性鑒別。第十頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺結節的評估甲狀腺結節的評估要點是要點是 良惡性鑒別良惡性鑒別 （推薦（推薦(tujin)級別級別A）第十一頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南大多數甲狀腺結

7、節患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現相應的臨床表現。部分患者由于結節壓迫(yp)周圍組織，出現壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。第十二頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南童年期頭頸部放射線照射史童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史放射治療史；有分化型甲狀腺癌甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發性內分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史家族史；男性男性(nnxng)；結節生長迅速生長迅速；伴持續性聲音嘶啞、發音困難持續性聲音嘶啞、發音困難，并可排除聲帶病變；伴吞咽困難或呼吸困難吞咽困難或呼吸困難；

8、結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定形狀不規則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結病理性腫大頸部淋巴結病理性腫大。第十三頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南所有(suyu)甲狀腺結節患者均應檢測血清促甲狀腺激素促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結節的良惡性。降鈣素降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌甲

9、狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時，診斷診斷MTC的特異性較的特異性較低低，因此不建議也不反對應用血清Ct指標篩查MTC。第十四頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南推薦推薦1-2：所有甲狀腺結節患者均應檢測血清：所有甲狀腺結節患者均應檢測血清TSH水平水平(shupng)（推薦級別（推薦級別A）推薦推薦1-3：不建議用：不建議用血清血清Tg來評估甲狀腺結節的良惡性來評估甲狀腺結節的良惡性（推薦級別（推薦級別F）推薦推薦1-4：不建議也不反對在甲狀腺結節的良惡性評估中：不建議也不反對在甲狀腺結節的良惡性評估中使用血清使用血清Ct檢測檢測 （推薦級別（

10、推薦級別I）第十五頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南高分辨率超聲高分辨率超聲檢查是評估(pn )甲狀腺結節的首選方法首選方法對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發射斷層成像（PET）檢查中提示的檢查中提示的“甲狀腺結節甲狀腺結節”，均應行均應行頸部超聲檢查頸部超聲檢查超聲可證實“甲狀腺結節”是否真正存在是否真正存在確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、大小、數量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關系邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關系等情況評估頸部區域有無淋巴結有無淋巴結和淋巴結

11、的大小、形態和結構特點淋巴結的大小、形態和結構特點第十六頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南l通常可觸及的甲狀腺結節直徑大于通常可觸及的甲狀腺結節直徑大于1cm1cm；超；超聲檢查可發現小至聲檢查可發現小至2mm2mm結節結節l在體檢在體檢(tjin)(tjin)時未觸及結節者，時未觸及結節者，50%50%超聲檢查可超聲檢查可發現結節發現結節l體檢發現的孤立性結節中，體檢發現的孤立性結節中，50%50%超聲檢查為多超聲檢查為多發性結節發性結節第十七頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南某些超聲征象有助于甲狀腺結節的良惡性鑒別通過超聲檢查鑒別甲狀腺結節良惡性的能力與超聲醫師超聲醫師(ysh)(ysh)

12、的臨床經驗的臨床經驗相關近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術在評估甲狀腺結節中的應用日益增多，其臨床價值有待進一步研究第十八頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南純囊性結節；由多個小囊泡占據50%以上結節體積、呈海綿狀改變(gibin)的結節，99.7%為良性。第十九頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南實性低回聲低回聲結節；結節內血供豐富血供豐富(fngf)（TSH正常情況下）；結節形態和邊緣不規則形態和邊緣不規則、暈圈缺如；微小微小鈣化鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時伴有頸部淋巴結超聲影像頸部淋巴結超聲影像異常異常。如如淋巴結呈淋巴結呈圓形圓形邊界邊界不規則或不規則或模糊模糊內部內部回聲

13、不回聲不均均內部內部出現出現鈣化鈣化皮皮髓質分界不髓質分界不清清淋巴淋巴門消失或囊性門消失或囊性變變第二十頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南結節惡性變的特征：結節惡性變的特征：l微小鈣化微小鈣化l結節邊緣不規則結節邊緣不規則l結節內血流信號紊亂結節內血流信號紊亂 評價：評價：三個特征三個特征特異性高特異性高，均達到，均達到(d do)(d do)80%80%，但，但敏感性較低敏感性較低，29%-77.5%29%-77.5%單獨一項特征不足以診斷惡性病變單獨一項特征不足以診斷惡性病變如果同時存在如果同時存在2 2種以上特征或種以上特征或低回聲結節低回聲結節中出現其中一個中出現其中一個特征時，診斷

14、惡性病的敏感性可提高到特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%87%-93%第二十一頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南正常(zhngchng)甲狀腺第二十二頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺腺瘤第二十三頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺癌第二十四頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺混合性腫物(zhn w)第二十五頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺實性占位（粗大(cd)鈣化）第二十六頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺實性占位（微小(wixio)鈣化）第二十七頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南推薦推薦1-5：所有：所有(suyu)甲狀腺結節患者均應行頸部超甲狀腺

15、結節患者均應行頸部超聲檢查。（推薦級別聲檢查。（推薦級別A）推薦推薦1-6：超聲檢查可協助鑒別甲狀腺結節的良惡：超聲檢查可協助鑒別甲狀腺結節的良惡性，鑒別能力與超聲醫師的臨床經驗相關。（推薦性，鑒別能力與超聲醫師的臨床經驗相關。（推薦級別級別C）第二十八頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑直徑1cm的甲狀腺結節的甲狀腺結節。在單個（或多個）結節伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc（高高锝锝）核素顯像可判斷某個結節是否有自主攝取功能(gngnng)（“熱結節熱結節”）。“熱結節”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱熱結

16、節結節10%第二十九頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描(somio)(somio)“熱結節熱結節”：放射性密度放射性密度(md)(md)高于正常高于正常甲狀腺組織甲狀腺組織“溫結節溫結節”：放射性密度放射性密度(md)(md)和正和正常甲狀腺組織相近常甲狀腺組織相近“涼結節涼結節”：放射性密度明顯低于放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織正常甲狀腺組織第三十頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南推薦推薦1-7：直徑：直徑1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低的降低的甲狀腺結節，應行甲狀腺甲狀腺結節，應行甲狀腺131I或或99mTc核素顯像，核素顯像，判斷判斷(pndun)結節是

17、否有結節是否有自主攝取功能自主攝取功能。（推薦。（推薦級別級別A）第三十一頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南在評估甲狀腺結節良惡性方面，CT和和MRI檢查不檢查不優于超聲優于超聲。擬行手術治療的甲狀腺結節，術前可行頸部CT或MRI檢查顯示(xinsh)結節與周圍解剖結構的關系，尋找可疑淋巴結，協助制定手術方案。CT檢查中應盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術后可能進行的131I顯像檢查和131I治療，第三十二頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結節(ji ji)攝取和代謝葡萄糖的狀態并非所有的甲狀腺惡性結節18F-FDG PET都是陽性（敏感性）（敏感性）某

18、些良性結節也會攝取18F-FDG（特異性）（特異性）因此，單純依靠單純依靠18F-FDG PET顯像不能準確鑒別甲顯像不能準確鑒別甲狀腺結節的良惡性狀腺結節的良惡性第三十三頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南推薦推薦1-8：不建議不建議(jiny)將將CT、MRI和和18F-FDG PET作作為評估甲狀腺結節的常規檢查。為評估甲狀腺結節的常規檢查。 （推薦（推薦級別級別E）第三十四頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南FNAB診斷甲狀腺癌敏感度敏感度 83%（65-98%） 特異度特異度 92%（72-100%）陽性預測陽性預測(yc)率率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%）假陽性

19、率 5%（0-7%）FNAB不能區分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤術前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結節手術，并幫助確定恰當的手術方案第三十五頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南靈敏度靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率真陽性率 。是。是將實際有病的人正確地判為患者的能力將實際有病的人正確地判為患者的能力。 Sn=a/(a+c)特異度特異度(Sp)：診斷試驗陰性的受試者占全部無病受試者的比例，：診斷試驗陰性的受試者占全部無病受試者的比例，也稱為真陰性率。也稱為真陰性率。是將實際無病的人正確地判為非患者的能力是將實際無病

20、的人正確地判為非患者的能力。 Sp=d/(b+d)陽性陽性預測預測值值(+Pv) ：是指篩檢試驗陽性者正確判斷患目標疾病是指篩檢試驗陽性者正確判斷患目標疾病(jbng)的百分比。的百分比。即如果即如果診斷試驗診斷試驗陽性，陽性，試驗試驗本身正確本身正確的概率的概率。 +Pv=a/(a+b)*100%特異特異度越高，陽性預測值越高。患病率越高，陽性預測值越度越高，陽性預測值越高。患病率越高，陽性預測值越高高。 第三十六頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南凡直徑凡直徑1cm的甲狀腺結節，均可考慮的甲狀腺結節，均可考慮FNAB檢查檢查但在下述情況(qngkung)下，FNAB不作為常規：核素顯像為有自

21、主攝取功能的“熱結節熱結節”超聲提示為純囊性的結節純囊性的結節超聲影像已高度懷疑為惡性的結節高度懷疑為惡性的結節第三十七頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南直徑1cm1cm的甲狀腺結節，均可考慮的甲狀腺結節，均可考慮FNABFNAB檢查檢查 鑒別結節良惡性鑒別結節良惡性( xng)( xng)最可靠、最有價值的診最可靠、最有價值的診斷方法斷方法 懷疑惡性變者均應進行懷疑惡性變者均應進行FNABFNAB第七十六頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南 結節的良惡性結節的良惡性( xng)( xng)與與結節的結節的大小大小無關無關結節是否可結節是否可觸及觸及無關無關結節結節單發或多發單發或多發無關無關結

22、節是否結節是否合并囊性合并囊性變無關變無關第七十七頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南病史病史(bn sh)(bn sh)查體查體B B超超結節結節(ji ji)(ji ji)本身的特征本身的特征 微小鈣化微小鈣化 邊緣不規則邊緣不規則 血流信號紊亂血流信號紊亂低回聲結節低回聲結節結節結節u 侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉圍的肌肉u 伴頸部淋巴結腫大，特別是淋伴頸部淋巴結腫大，特別是淋巴結門結構消失、或呈囊性變巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，或淋巴結內出現微小鈣化，或血流信號紊亂或血流信號紊亂第七十八頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺多發甲狀腺多發(du f)(du f)結節結節無高功能的表現無高功能的表現甲狀腺自身免疫抗體弱陽性甲狀腺自身免疫抗體弱陽性第七十九頁，共八十五頁。甲狀腺結節診治指南甲狀腺結節應進行甲狀腺結節應進行甲狀腺細針穿刺甲狀腺細針穿刺(chunc)(chunc)病理學檢查病理學檢查明確甲狀腺結節明確甲狀腺結節(ji ji)(ji ji)的性質的性質指導進一步的治療指導進一步的治療第八十頁，共八十五頁