1、如18AHA高級生命支持指南更新2015年，國際復蘇聯絡委員會(ILCOR)開始采用持續證據評估(CEE)流程。此流 程用于快速分析同行評審的已發表的復蘇研究以及心肺復蘇(CPR)和心血管急救 (ECC)科學與治療建議(CoSTR)聲明的國際共識的發展。持續證據評估旨在縮短復 蘇證據公布與轉化成ILCOR成員(如美國心臟協會(AHA)所提供指南建議之間的 間隔時間。基于這些年度ILCORCoSTR總結陳述，美國心臟協會心血管急救委員 會將出版關于心肺復蘇及心血管急救的年度指南重點更新。這些摘要總結了高級 心血管生命支持(ACLS)及兒科高級生命支持(PALS)編寫小組所出版的2018美國 心臟

2、協會指南重點更新中的變更。進行ILCOR系統性審查，以回答ILCOR專家成員優先選擇的特定復蘇問題。 今年針對審查優先選擇的問題提出了在心臟驟停期間或之后不久使用抗心律失 常藥物治療電擊難以糾正的室顫(VF)或無脈性室性心動過速(pVT)。ILCOR高級 生命支持及兒科人員隨后分析、討論并辯論系統性審查專家確定并分析的研究。 這些人員制定了將在ILCOR網站()公眾評論區線上發布的CoSTR 草擬陳述，最終ILCOR CoSTR聯合總結同時會在Circulation和Resuscitation 中發布。鑒于院外和院內復蘇系統的結構和資源以及使用美國心臟協會指南的非專

3、業施救者和醫護人員的資源和培訓，美國心臟協會ACLS和PALS編寫小組仔細考 慮了 ILCOR共識建議，以確定合適的建議。每個美國心臟協會心血管急救臨床策 略、干預、治療或測試建議均與采用AHA和美國心臟病學會基金會批準的最新語 言所編寫的建議級別(級別)和證據水平(LOE)關聯。標準和語言如下所示。建議級別(強度)益處風險1級(強)撰寫指南建議時推薦采用的表述：是推薦的是有效的/有用的/有效的/有益的應實施/執行/其他相對有效性的表述十：o推薦/需要使用治療方案/策略A而不是治療方案Bo優先選擇治療方案A而非治療方案B2a級（中）益處風險撰寫指南建議時推薦采用的表述：是合理的 可能是有用的/

4、有效的/有益的 相對有效性的表述十：o可能推薦/需要使用治療方案/策略A而不是治療方案Bo優先選擇治療方案A而不是治療方案B是合理的2b級（弱）益處風險撰寫指南建議時推薦采用的表述： 可能/或許是合理的 可能/或許可以考慮使用的 有用性/有效性尚未知/不明確/不確定或未獲公認3級:無益（中）（通常只用于LOE A或B）益處二風險撰寫指南建議時推薦采用的表述：不建議 是無效的/無用的/無益的 不應實施/執行/其他3級:有害（強）風險）益處撰寫指南建議時推薦采用的表述： 可能有害導致危害 與發病率/死亡率增加相關不應實施/執行/其他證據水平（質量）rA級 來自一項以上的RCT的高質量證據力 高質量

5、RCT的元分析 一項或以上由高質量注冊研究證實的RCTB-R級（隨機） 來自一項或以上的RCT的中等質量證據力 中等質量RCT的元分析B-NR級（非隨機） 來自一項或以上設計良好、執行良好的非隨機研究、觀察性研究或注冊研究的 中等質量證據力 這類研究的元分析C-LD級（有限數據） 設計或執行有局限的隨機或非隨機觀察性或注冊研究 這類研究的元分析 對人類受試者的生理或機理研究C-E0級（專家意見）基于臨床經驗的專家共識COR與LOE是獨立確定的（COR和LOE可隨意匹配）。如果某建議的證據等級為LOE C,并不代表其為弱建議。本指南中提到的許多重 要臨床問題缺乏臨床試驗支持。盡管沒有RCT,但可

6、能存在非常明確的臨床共識， 認為某一特定檢查或治療是有用的或有效的。*干預措施的結果或效果應該具體明確（臨床效果改善或診斷精度提高或預后信 息增加）。對于相對有效性建議（CORI和2a；僅LOE A和B）,支持使用比較動詞的研究應 該對所評估的幾項治療或策略進行了直接比較。評價質量的方法在發生演變，包括對標準化的、廣泛使用的、經過驗證的證據評 級工具的運用；以及在系統性審查中，有了證據審查委員會的參與。COR指建議級別；EO,專家意見；LD,有限數據；LOE,證據水平；NR,非隨機；R, 隨機；RCT,隨機對照試驗。向系統性審查專家詢問以下問題：對于任何環境（院內或院外）下心肺復蘇期間或自主循

7、環恢復（ROSC）后不久的 任何時間心臟驟停及有可電擊心律（室顫/無脈性室性心動過速）的成人和兒童， 是否有證據證明，相比心肺復蘇期間或自主循環恢復（ROSC）后不久（1小時內）施 用任何其他抗心律失常藥物或安慰劑或不施用藥物的情況，在心肺復蘇期間或自 主循環恢復（ROSC）后不久（1小時內）施用（靜脈注射或骨內推注）抗心律失常藥 物會影響預后?這些預后包括伴有良好神經功能的存活出院率及存活出院率；自 主循環恢復被評為一個重要的結果。對于自主循環恢復后1小時內抗心律失常藥 物的使用，再次驟停也作為一個重要的結果進行評估。已更新包含在本系統性審 查中的文獻檢索，并包含至2017年8月15日的所有

8、已確認出版物。臨床醫生務必注意，此審查不檢驗室顫無脈性室性心動過速導致的心臟驟停 中高級生命支持干預的最優排序，如施用血管加壓藥或抗心律失常藥物的理想時 間或與心肺復蘇或給予電擊相關的給藥時間。最佳排序尚未知。此外，建議高級 心血管生命支持及兒童高級生命支持干預的時間應考慮個人患者和護理環境。以下內容總結了 2018美國心臟協會高級心血管生命支持及兒童高級生命支 持指南重點更新中包含的更新建議和流程圖。高級心血管生命支持在成人因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停的復蘇期間使用抗心律失常藥物胺碘酮和利多卡因建議2018（更新）：可能考慮將胺碘酮或利多卡因用于治療對除顫無反應的室顫/無脈 性室性

9、心動過速。這些藥物對于有人目擊的患者特別有效，對于這些患者，施用 藥物的時間可能更短（2b級、LOE B-R）。2015（舊）：可能考慮將胺碘酮用于治療對心肺復蘇、除顫和血管加壓藥治療無反 應的室顫/無脈性室性心動過速（2b級、LOE B-R）可能考慮將利多卡因作為胺碘酮的替代藥用于治療對心肺復蘇、除顫和血管加 壓藥治療無反應的室顫/無脈性室性心動過速（2b級、LOEC-LD） o理由：2018CoSTR總結和系統性審查考慮使用胺碘酮或利多卡因治療至少1次電 擊后難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速導致的心臟驟停。編寫小組評估將基 于Captisol的胺碘酮劑型與利多卡因或安慰劑在用于治療難以糾

10、正的室顫/無 脈性室性心動過速患者方面進行對比的新型大型院外隨機對照實驗。雖然可用研 究未表明增加與任一藥物相關的存活出院率（或神經功能完好存活出院率），但相 比使用安慰劑，接受利多卡因的患者的自主循環恢復率更高，且使用任一藥物的 24小時存活率比使用安慰劑要高。因此，現在建議將利多卡因用作胺碘酮的替 代藥，并已將其加入ACLS心臟驟停流程圖來治療電擊難以糾正的室顫/無脈性室 性心動過速（參見圖2和ACLS心臟驟停流程圖更新部分）。鎂劑建議2018（更新）：不建議在成人患者的心臟驟停治療中常規使用鎂劑（3級:無益，LOE C-LD）。可能將鎂劑考慮用于治療尖端扭轉型室性心動過速（即與長QT間隔

11、相關的多 形性室速）（2b級、LOE C-LD）。本建議的措辭與AHA的2010ACLS指南一致。2015（舊）：不建議在成人患者的室顫/無脈性室性心動過速治療中常規使用鎂劑 （3 級:無益、LOE B-R）。2010（舊）：當室顫無脈性室性心動過速導致的心臟驟停與尖端扭轉型室性心動過 速相關時，醫護人員可用以10mL D5W稀釋的I至2g劑量施用硫酸鎂IV/IO推注 （2b 級、LOE C）。理由：2018 CoSTR總結和系統性審查考慮在心臟驟停復蘇期間使用鎂劑。沒有 針對此主題審查的新研究，在過去的審查中僅發現了少量小型非隨機研究。當前 建議重申，鎂劑不可常規用于治療心臟驟停，并提出可考

12、慮將鎂劑用于治療尖端 扭轉型室性心動過速（即與長QT間隔相關的多形性室速）。在成人心臟驟停后自主循環恢復后立即使用抗心律失常藥物B-受體阻滯劑建議2018（更新）：目前的證據不足以支持或反對自主循環恢復后B-受體阻滯劑的 盡早（最初一小時內）常規使用。2015（舊）：目前的證據不足以支持心臟驟停后B-受體阻滯劑的常規使用。但是 因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續 口服或靜脈注射B -受體阻滯劑（2b級、LOEC-LD）。理由：2018 CoSTR總結和系統性審查考慮在自主循環恢復后立即（最初一小時 內）使用預防性抗心律失常藥物。雖然沒有針對此主題審查的新研究

13、，詳細的文 獻評估簡化了建議。未列出級別或LOE,因為編寫小組一致認為沒有足夠的證據 用于作出任何建議。利多卡因建議2018（更新）：目前的證據不足以支持或反對自主循環恢復后利多卡因的盡早（最 初一小時內）常規使用。如無禁忌，在證明治療復發性室顫無脈性室性心動過速具有挑戰性時，可能考 慮在特定情況（如急救醫療服務轉移期間）下預防性使用利多卡因（2b級、 LOEC-LD）o2015（舊）：目前的證據不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規使用。但若是因室 顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，恢復自主循環后，可以考慮立即開始或繼續給予利多卡因（2b級、LOE C-LD）。理由：2018 CoSTR總結和

14、系統性審查考慮在自主循環恢復后立即（最初一小時 內）使用預防性抗心律失常藥物。雖然沒有針對此主題審查的新研究，編寫小組 承認，雖然目前的證據不足以支持利多卡因的常規使用，仍存在室顫/無脈性室 性心動過速的復發管理資源支持，上具有挑戰性的情況（如急救醫療服務轉移期 間）；在此類情況下，可能考慮施用利多卡因。成人心8E驟停流程圖一2018更新開始心肺復蘇給氧隹接監護世,除弱器是否為可電擊2室觸/無腺性室性心動過速心搏停止/無腺性是否為可電擊心肺復蘇2分鐘建立靜脈，骨內道路心肺復蘇2分鐘建立靜昧/骨內通路-每3-5分鐘給予身上牌索考慮硅立高級氣遒井描計 二近化磁波形圖心肺復蘇2分鐘-每3T分鐘給予腎

15、上腺索考慮建立高級氣道并描計 二氧化碳波形圖電擊是否為國電擊心律？是否為可電擊是心律？ 一8心肺復蘇2分鐘,胺稹酮或利多卡因治療可逆性病因 心肺復蘇2分鐘治療可逆性病因是否為可電擊心律7.'物 2018 American H&grt AwpciatiDn圖2.成人心臟噱停端程圖.12ir如果沒有自主循環恢復(R0SC)的 體征，請轉至1 0或燈-如果自主循環恢復.請轉至 “心臟驍倬恢復自主循環后治療”轉至5或7心肺復蘇質量 用力快速按壓，按壓深度至少5cm,速率為每分鐘100-120次，并確保胸廓完全回彈。 盡量減少胸外按壓的中斷。避免過度通氣。 每2分鐘更換一次按壓者，如感覺

16、疲勞可提早更換。 如果未建立高級氣道，按壓一通氣比率為30:2。 定量二氧化碳波形圖-如果PETCO2<10mmHg，應設法改進心肺復蘇質量。動脈內血壓監測-如果舒張期血壓（舒張壓）<20mmHg,應設法改進心肺復蘇質量。除顫的電擊能量雙相波除顫器:制造商推薦能量（例如，初始能量為120-200J）；如果未知，請使用可 用的最高能量。第二次和隨后的能量應相當，而且可考慮使用更高能量。 單相:360J藥物治療 腎上腺素靜脈/骨內注射劑量:每3-5分鐘1mg。 胺碘酮靜脈/骨內注射劑量:第一劑:300mg推注。第二劑：150mg。一或一利多卡因靜脈/骨內注射劑量:第一劑：1-1.514

17、8。第二劑:0.5-0.75148。高級氣道 氣管內插管或聲門上高級氣道 通過二氧化碳波形圖或二氧化碳測定確認及監測氣管內插管的放置 建立高級氣道后，每6秒給予1次呼吸（10次呼吸/分鐘），同時持續胸外按壓心臟驟停后自主循環恢復（ROSC） 脈搏和血壓 Petco2突然持續升高（通常三40mmHg） 動脈內監測到自主動脈壓波形可逆性病因低血容量、缺氧、氫離子（酸中毒）、低/高鉀血癥、低體溫癥、張力性氣胸、心 包填塞、毒素、肺栓塞、冠狀動脈血栓已更新ACLS成人心臟驟停流程圖和ACLS成人心臟驟停環形流程圖，將利多 卡因作為胺碘酮的替代抗心律失常藥物來治療電擊難以糾正的室顫/無脈性室性 心動過速

18、。利多卡因劑量已添加到流程圖的藥物治療框中，將對心肺復蘇質量框 作出小修改，如接下來部分所詳述。成人心臟驟停流程圖變更一 2018更新。在流程圖的室顫/無脈性室性心動過速 分支中，將利多卡因添加在框8中作為胺碘酮的替代藥。在流程圖的心肺復蘇質 量框中，第四條項目符號文本從“每2分鐘輪換按壓員一次，或若疲勞則提高頻 率”更改為“每2分鐘更換按壓員一次，或若疲勞則提高頻率”。在流程圖的藥 物治療框內，將利多卡因劑量添加在第二條項目符號文本中作為胺碘酮的替代 藥。成人心臟驟停環形流程圖變更-2018更新（圖3）。在圓圈內的“藥物治療” 下，將最后一種藥物從“用于治療難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速

19、的胺碘 酮”更改為“用于治療難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速的胺碘酮或利多卡 因"。在流程圖的心肺復蘇質量框中，第四條項目符號文本從“每2分鐘輪換按 壓員一次，或若疲勞則提高頻率”更改為“每2分鐘更換按壓員一次，或若疲勞 則提高頻率”。在流程圖的藥物治療框內，將利多卡因劑量添加在第二條項目符 號文本中作為胺碘酮的替代藥。2分鐘恢復自主循環(R0SC)心臟驟停 恢復自主循環后治療藥物治療J 靜脈/骨內通路給予電擊次腎上腺素使用胺碘酮或利多卡因治療頑固性室顫/無腺性室速t人心朧驟停蕤形流程圖一2018更新開始心肺復蘇給氧(連接監護儀/除顫器考慮高級氣道定量呼氣末二氧化碳波形圖治療可逆性

20、病因心肺復蘇心肺復蘇質量 用力（深度至少5cm）并快速（速度100-120次/分鐘）按壓，并讓胸廓完全回彈。 盡量減少按壓的中斷。避免過度通氣。 每2分鐘更換一次按壓員，如出現疲勞，可更早更換。如果未建立高級氣道， 按壓一通氣比率為30:2。 定量二氧化碳波形圖-如果PETCO2<10mmHg，應設法改進心肺復蘇質量。動脈內血壓監測-如果舒張期血壓<20mmHg，應設法改進心肺復蘇質量。除顫電擊能量 雙相波除顫器:制造商推薦能量（例如，初始劑量為120-200J）；如果未知，請 使用可用的最高能量。第二次和隨后的能量應與初始能量相當，可考慮使用更高 能量。 單相波除顫器:360J藥

21、物治療 靜脈/骨內腎上腺素給藥劑量:每3-5分鐘1mg 靜脈/骨內胺碘酮給藥劑量:第一劑:300mg推注。第二劑：150!。或者 利多卡因靜脈/骨內注射劑量:第一劑：1-1.5148。第二劑:0.5-0.75148。高級氣道 氣管內插管或聲門上高級氣道 通過二氧化碳波形描記或二氧化碳檢查儀確認及監測氣管內插管的位置 建立高級氣道后，每6秒給予1次呼吸（10次呼吸/分），進行持續胸外按壓心臟驟停后自主循環恢復（ROSC）脈搏和血壓 Petco,突然持續升高（通常三40mmHg）。動脈內血壓監測到自主動脈壓波形 2可逆性病因低血容量、缺氧、氫離子（酸中毒）、低/高鉀血癥、低體溫癥、張力性氣胸、心

22、包填塞、毒素、肺栓塞、冠狀動脈血栓兒科高級生命支持在從兒童因室顫/無脈性室性心動過速導致的心臟驟停復蘇期間使用抗心律失常 藥物胺碘酮和利多卡因建議2018（保持不變）：對電擊難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速，可使用胺碘酮或 利多卡因（2b級、LOE C-LD）。2015（舊）：對電擊難以糾正的室顫無脈性室性心動過速，可使用胺碘酮或利多卡 因（2b 級、LOEC-LD）。理由：2018 CoSTR摘要和系統性審查考慮對于電擊難以糾正的室顫無脈性室 性心動過速使用抗心律失常藥物。與先前的審查不同，2018僅考慮兒科特定的 研究。未發現有研究提出心臟驟停復蘇后使用抗心律失常藥物。僅發現一項復蘇 期

23、間施用抗心律失常藥物的注冊研究。此研究比較心臟驟停院內復蘇期間使用胺 碘酮或利多卡因相關的結果;研究發現，接受胺碘酮或利多卡因的患者存活出院 率無顯著差異。兒科高級生命支持心臟驟停流程圖更新PALS兒童心臟驟停流程圖在順序和治療描述中保持與2015更新的流程圖版本一 致。小修改如下所與2015更新的流程圖版本一致。兒童心臟驟停環形流程圖變更-2018更新(圖4):流程圖內的唯一更改為小 修改，以消除此流程圖與ACLS成人心臟驟停流程圖之間的措辭差異。在流程圖 心搏停止/PEA分支的框10中，第三條項目符號文本從“考慮高級氣道”更改為 “考慮高級氣道、二氧化碳波形檢測”。在框12中，第一條項目符

24、號文本從“心 搏停止/PEA-10或11”更改為“如果無自主循環恢復(ROSC)跡象，請進行10 或11”。第二和第三條項目符號文本“規則性心律-,檢查脈搏”和“脈搏存在 (ROSC)f4臟驟停后救治”合并成一條項目符號文本，即“如果恢復自主循環， 則進行心臟驟停恢復自主循環后救治”。在流程圖的心肺復蘇質量框中，第四條項目符號文本從“每2分鐘輪換按壓 員一次，或若疲勞則提高頻率”更改為“每2分鐘更換按壓員一次，或若疲勞則 提高頻率”。在流程圖的藥物治療框內，在胺碘酮和利多卡因劑量之間添加詞語 “或”，將2條項目符號文本合并，以強調可使用任一種藥物或其他藥物。兒童心臟驟停流程圖一2018更新如果無自主循球恢復ROSC）跡象.請進行忖或力如果恒華自主循環，清進行心臟驟停婉算自主循環 后救治心搏停止PEA心肺復蘇2分鐘使用（O/1V開始心肺復蘇給氫連接監視器/賒歌器心肺復蘇2分鐘每3-5分鐘給