1、中國(guó)甲狀腺疾病診治指南中國(guó)甲狀腺疾病診治指南甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測(cè)定TSH測(cè)定甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和TRAb）測(cè)定甲狀腺球蛋白（Tg）測(cè)定降鈣素（CT）測(cè)定尿碘測(cè)定甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查 （FNAC）超聲檢查計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT）和磁共振顯像（MRI）內(nèi)內(nèi) 容容血清甲狀腺激素測(cè)定TT4、TT3、 FT4和FT3甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來(lái)自甲狀腺, 80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái)。T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式 概概 述述循環(huán)T4約99.98%與特異

2、的血漿蛋白相結(jié)合 甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG） 6075% 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10% 游離T4（FT4）僅約0.02%循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結(jié)合 游離T3(FT3）約0.3%概概 述述 結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式 游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分 l直接反映甲狀腺功能狀態(tài)l不受血清TBG濃度變化影響總T4（TT4）、總T3 （TT3）為結(jié)合型與游離型之和。概概 述述正常成人血清 TT4水平為64154 nmol/L（512 g/dl） TT3為1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） （不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒

3、略有差異）測(cè)定方法多采用競(jìng)爭(zhēng)免疫測(cè)定法趨勢(shì) 非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)） 替代核素標(biāo)記T4、 T3標(biāo)準(zhǔn)值標(biāo)準(zhǔn)值正常成人血清 FT4為925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3為2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） （不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大）測(cè)定方法將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離后高敏免疫測(cè)定被認(rèn)為是本測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，僅少數(shù)實(shí)驗(yàn)室能完成，一般僅用作制定參考值 目前尚無(wú)可行的測(cè)定FT4的標(biāo)準(zhǔn)參照方法T4、 T3標(biāo)準(zhǔn)值標(biāo)準(zhǔn)值目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定FT4和FT3所采用方法(免疫測(cè)定或指數(shù)法)并非直接測(cè)定游離激素，測(cè)定結(jié)果仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃

4、度的影響，稱(chēng)為“游離激素估計(jì)值”更為合適即FT4E和FT3E蛋白質(zhì)濃度高時(shí) FT4E過(guò)高估計(jì)FT4蛋白質(zhì)濃度低時(shí) FT4E過(guò)低估計(jì)FT4 游離激素估計(jì)值游離激素估計(jì)值 免疫測(cè)定中的標(biāo)記抗體法（labeled antibody methods） 是目前FT4和FT3自動(dòng)化測(cè)定中應(yīng)用最多的方法。 在某些情況下（如妊娠時(shí)）建議使用 游離T4指數(shù)（FT4I）和游離T3指數(shù)（FT3I） FT4I=TT4T3U，F(xiàn)T3I=TT3T3U T3U為血清T3樹(shù)脂攝取試驗(yàn)中甲狀腺激素結(jié)合比值 （Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR）*強(qiáng)調(diào)各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗(yàn)

5、單上 應(yīng)參加全國(guó)或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控測(cè)定方法測(cè)定方法 甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低，一般平行變化 甲亢 TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早 TT3對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)診斷更敏感 T3型甲亢診斷主要依賴(lài)于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢診斷主要依賴(lài)于TT4，TT3可不增高 甲減 TT4降低更明顯，早期TT3可正常 許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低 TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用 TT4、TT3 反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3 測(cè)定結(jié)果，對(duì)TT4的影響較大l 使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性增高的

6、因素： 妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥 某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）l 使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性降低的因素： 低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥 多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、利福平等） 有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定游離甲狀腺激素 影響影響TT4、TT3的因素的因素血清FT4和FT3測(cè)定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差 ， 目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測(cè)方法都未能完全準(zhǔn)確地反 映真正的游離激素水平。l 疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4 抗體及某些NTI(如腎衰）等l 藥物影響：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英鈉、利福平等 FT4

7、 TT4、TT3測(cè)定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)影響影響FT4、FT3的因素的因素血清TSHTSH測(cè)定 TSH測(cè)定方法測(cè)定方法建議選擇第三代以上的TSH測(cè)定方法RMA免疫放射分析法ICMA免疫化學(xué)發(fā)光法TRIFA時(shí)間分辨免疫熒光分析法TSH正常值參考范圍 0.3-5.0mIU/L95%嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未達(dá)成共識(shí)）TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍TSH正常值正常值正常人：120例、嚴(yán)格篩選l

8、甲狀腺自身抗體陰性（TPOAb、TgAb）l 無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史l 未觸及甲狀腺腫l 未服用除雌激素外的藥物滕衛(wèi)平等：通過(guò)大樣本的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范圍。 美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACBNACB）建議）建議甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy 診斷亞臨床甲狀腺疾病監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 mIU/L （老年人）監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 30 mIU/L分化型甲狀腺癌（分化

9、型甲狀腺癌（DTC）TgAb陽(yáng)性由于TgAb對(duì)Tg測(cè)定的干擾，Tg測(cè)定結(jié)果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反應(yīng)也無(wú)意義分化型甲狀腺癌（分化型甲狀腺癌（DTC）降鈣素測(cè)定（calcitonin） 甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來(lái)源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān)RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物概概 述述降鈣素測(cè)定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，結(jié)果隨不同方法而異。雙向免疫

10、測(cè)定法，特異性測(cè)定成熟降鈣素正常基礎(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)10 ng/L (pg/ml)激發(fā)試驗(yàn)（Provocative Test）協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常, 常用于： 當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（100 ng/L提示存在MTC；如有MEN 2基因突變家族史，峰值30100 ng/L 提示HCC或MTC微小癌可能出現(xiàn)暫時(shí)性惡心、嘔吐、胸骨下緊束感、皮膚發(fā)紅和肢端麻木等副作用激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn) 鈣激發(fā)試驗(yàn) 靜脈給予葡萄糖酸鈣2.5 mg/kg (30秒鐘內(nèi))，注射前和注射后1、2、5 min取血測(cè)定降鈣素血漿降鈣素100 ng/L (pg/ml)提示C細(xì)胞增生僅輕度暫時(shí)性、全身性溫暖感覺(jué)，無(wú)明顯副作用認(rèn)為本試驗(yàn)不

11、如Pg激發(fā)試驗(yàn)敏感，經(jīng)驗(yàn)也不足 有認(rèn)為兩個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用可提高試驗(yàn)敏感性激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)主要用作腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)MTC手術(shù)前及手術(shù)后2周和6個(gè)月測(cè)定降鈣素和CEA， 如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測(cè)不出，才能排除存在殘留組織或復(fù)發(fā)的可能性多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對(duì)所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血清降鈣素，以排除MTC和MENII的可能性。 血清降鈣素測(cè)定的臨床應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類(lèi)癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；良性C細(xì)胞增生（HCC）：見(jiàn)于自身免疫性甲狀腺疾病（橋本甲狀腺炎或

12、Graves病）及分化型甲狀腺癌；其它疾病：腎病（嚴(yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。 MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高以外疾病所引起的降鈣素水平增高M(jìn)TC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和各種降鈣素前體，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行Pg激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，降鈣素水平僅輕度增高。 非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116 aa）明顯增高，成熟降鈣素水平正常或輕度增高，要求采取較特異性檢測(cè)方法。 MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高尿碘測(cè)定 （UI）碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一碘儲(chǔ)存 甲狀腺池：以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲(chǔ)存 有機(jī)碘高達(dá)810mg 細(xì)胞外液

13、池：碘離子總量150g 兩池的儲(chǔ)量相對(duì)恒定概概 述述碘代謝動(dòng)態(tài)平衡 每天甲狀腺?gòu)募?xì)胞外液池?cái)z取碘離子120g 60g 用于合成甲狀腺激素, 60g 返回細(xì)胞外液池 釋放60g 激素碘，在外周組織脫碘，返回細(xì)胞外液池 鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過(guò)量碘都經(jīng)腎臟排出 測(cè)定UI水平可評(píng)估機(jī)體碘攝入量概概 述述 砷鈰催化分光光度測(cè)定方法（國(guó)標(biāo)WS/T 107-1999） 溫度影響大，反應(yīng)溫度20-35之間，波動(dòng)不超過(guò)0.3 尿樣收集l空腹單次尿樣或全天24小時(shí)尿樣（加適當(dāng)防腐劑）l尿樣采集后嚴(yán)密封口l室溫保存2周，4保存2個(gè)月，-20保存4個(gè)月居民的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)（MUI）表示 國(guó)際上規(guī)定采

14、用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尿碘的測(cè)定方法尿碘的測(cè)定方法流行病學(xué)研究 對(duì)于某個(gè)特殊人群，觀察群體（學(xué)齡兒童）UI水平可反映該地區(qū)碘營(yíng)養(yǎng)狀況臨床應(yīng)用 測(cè)定個(gè)體UI排出可提供碘攝入不足或過(guò)多的依據(jù) 注意：影響因素多，僅僅反映近期碘攝入狀況 妊娠期腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎臟碘清除增加， 尿碘增多，使結(jié)果產(chǎn)生偏差。UI測(cè)定的應(yīng)用測(cè)定的應(yīng)用 甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查 （FNAC） FNAC是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法 主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變。 診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎的特異性也 很高。 甲狀腺FNAC 的適應(yīng)證： 所有可觸及的甲狀腺單個(gè)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或明

15、顯的結(jié)節(jié) （直徑1 cm） 甲狀腺FNAC 的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片，應(yīng)分別由有 經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和細(xì)胞學(xué)專(zhuān)家完成。 概概 述述 FNAC前須停用阿司匹林和其它影響凝血的藥物數(shù)天 一般采用2225號(hào)針頭，1020 ml注射器 穿刺時(shí)應(yīng)盡可能減少損傷 建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差 抽出囊液時(shí)，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后 是否還有包塊；若抽吸后還有殘留包塊，需要再次穿刺以 確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣 抽吸后要局部加壓1015分鐘 送檢時(shí)應(yīng)附帶臨床資料，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地等FNAC取材取材FNAC涂片的質(zhì)量要求： 在2個(gè)不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至

16、少有1020個(gè)細(xì)胞。FNAC結(jié)果：（1）良性病變 （70%）（2）惡性病變 （510%） 乳頭狀癌（80%） 濾泡癌 （20%） 髓樣癌 （15%） 未分化癌 （1%）（3）疑似惡性（4）標(biāo)本不滿(mǎn)意/不能診斷（5%15%）FNAC涂片與閱片涂片與閱片穿刺取材不足或標(biāo)本處理和制備不佳，不能作出細(xì)胞學(xué)診斷。原因：操作者經(jīng)驗(yàn)不足 抽吸物太少 腫物太小 存在囊性病變 須重復(fù)穿刺，最好在超聲檢查指導(dǎo)下進(jìn)行。超聲檢查指導(dǎo)下甲狀腺FNAC的指征：l觸診不滿(mǎn)意的小結(jié)節(jié)l對(duì)囊性和實(shí)體性的混合性結(jié)節(jié)，確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣FNAC不滿(mǎn)意或不能診斷不滿(mǎn)意或不能診斷 少數(shù)患者出現(xiàn)局部疼痛或出血、感染等 個(gè)別患者穿刺時(shí)可

17、能誤入氣管或血管 （發(fā)現(xiàn)后及時(shí)把細(xì)針拔出，壓迫數(shù)分鐘） 暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹 暈厥FNAC 前需向患者說(shuō)明檢查意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書(shū)FNAC并發(fā)癥并發(fā)癥甲狀腺超聲檢查高分辨率的超聲顯像技術(shù)在甲狀腺疾病中應(yīng)用增多測(cè)量甲狀腺的體積，組織的回聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和確定結(jié)節(jié)的性質(zhì) 可發(fā)現(xiàn)臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié)，確定結(jié)節(jié)數(shù)量、大小和分布，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性狀，例如是實(shí)體性或囊性，有無(wú)完整包膜。甲狀腺超聲檢查的應(yīng)用甲狀腺超聲檢查的應(yīng)用 實(shí)體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管，可能為惡 性結(jié)節(jié) 甲狀腺癌患者頸淋巴結(jié)手術(shù)前超聲檢查以及手術(shù)后每次 隨訪復(fù)查均極為重要 眼球后超聲檢查

18、早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大、協(xié)助診斷Graves 眼病和觀察病程發(fā)展甲狀腺疾病超聲檢查的應(yīng)用甲狀腺疾病超聲檢查的應(yīng)用計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT）和磁共振顯像（MRI） 甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周?chē)M織 器官的關(guān)系，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有較高價(jià)值。 當(dāng)懷疑甲狀腺癌時(shí)，CT和MRI能了解： 病變的范圍、對(duì)氣管的侵犯程度以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等； 胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來(lái)源的縱隔腫 瘤。 眼眶CT和MRI檢查可清晰顯示Graves眼病患者球后組 織，尤其是眼肌腫脹的情況，對(duì)非對(duì)稱(chēng)性突眼（單側(cè)突 眼）有助于排除眶后腫瘤。CT與與MRI的應(yīng)用的應(yīng)用Thanks正常成人血清 TT4

19、水平為64154 nmol/L（512 g/dl） TT3為1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） （不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異）測(cè)定方法多采用競(jìng)爭(zhēng)免疫測(cè)定法趨勢(shì) 非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)） 替代核素標(biāo)記T4、 T3標(biāo)準(zhǔn)值標(biāo)準(zhǔn)值正常成人血清 FT4為925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3為2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） （不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大）測(cè)定方法將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離后高敏免疫測(cè)定被認(rèn)為是本測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，僅少數(shù)實(shí)驗(yàn)室能完成，一般僅用作制定參考值 目前尚無(wú)可行的測(cè)定FT4的標(biāo)準(zhǔn)參照方法T4、 T3標(biāo)準(zhǔn)值標(biāo)準(zhǔn)值低危患者 指手術(shù)及131I清除