1、 臨床機械通氣技術簡介蘇州中醫醫院周運海機械通氣的根本概念一種臟器功能支持手段一種臟器功能支持手段支持對象：通氣和支持對象：通氣和/或氧合功能妨礙或氧合功能妨礙的患者的患者支持器械：呼吸機支持器械：呼吸機ventilator支持目的：恢復有效通氣并改善氧支持目的：恢復有效通氣并改善氧合合支持目的：是為治療原發病爭取時支持目的：是為治療原發病爭取時間間機械通氣的方式n有創正壓通氣IPPVn無創通氣n 正壓通氣NPPVn 負壓通氣正壓通氣技術正壓通氣對通氣的影響：降低PaCO2PACO2=0.863VCO2/VT-VD減少氧耗減少氧耗VO2/CO2產量產量VCO2：減少呼吸功減少呼吸功改善肺泡通氣

2、效率：添加潮氣量改善肺泡通氣效率：添加潮氣量VT和和減少死腔量減少死腔量VD正壓通氣對換氣的影響：添加PaO2或DO2n減少氧耗：降低呼吸功n提高吸氧濃度(FiO2)n提高呼氣末正壓(PEEP)n添加吸氣壓力n延伸吸氣時間(TI)心肺交互作用：降低前負荷n胸內壓變化：靜脈回流n肺容積變化：心臟及大血管受壓，充盈受限心肺交互作用：降低后負荷心室后負荷與室壁張力正相關 T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑，H：室壁厚度，Pic：心腔內壓，Ppl胸腔內壓T=PtmR/2HPtm=Pic-Ppl正壓通氣治療左心功能不全n改善心功能n 降低前負荷n改善氧合n 高濃度吸氧n 減少肺水腫，添加肺

3、容積n 為嗎啡、安定等藥物的運用保駕n 減少呼吸功耗和氧耗正壓通氣對氧保送量DO2的影響nDO2由呼吸、循環和血紅蛋白程度共同決議nDO2直接與組織氧供有關，在調理通氣參數時需兼顧呼吸與循環系統機械通氣的運用指征n 原發病可治，預后較好n 通氣泵衰竭：呼吸中樞激動發放減少和傳導妨礙；胸廓的機械功能妨礙；呼吸肌疲勞n 換氣功能妨礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調；肺血分流添加；彌散妨礙n 需強化氣道管理者：堅持氣道通暢，防止窒息；運用某些有呼吸抑制的藥物時詳細順應癥n中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管不測、藥物中毒等n肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、肺炎、肺栓塞等n嚴

4、重的胸部疾患或呼吸肌無力n胸部外傷或胸部手術后n心臟疾病，心肺復蘇上機時機的把握n呼吸衰竭普通治療方法無效n呼吸頻率3540次/分或68次/分n呼吸節律異常或自主呼吸微弱或消逝n呼吸衰竭伴有嚴重認識妨礙nPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHgnPaCO2進展性升高，PH動態下降n宜早不宜遲慢性阻塞性肺疾病COPDn呼吸或心跳停頓n認識妨礙nPH7.207.25并有動態下降趨勢n 不能被PaCO2程度約束n合理氧療條件下PaO245mmHg n 以前曾氣管插管者n 在運用糖皮質激素的情況下又再發嚴重哮喘繼續形狀忌諱癥和相對忌諱癥n出現致命性通氣、氧合妨礙時，機械通出現致命性通氣、氧合妨

5、礙時，機械通氣無絕對忌諱癥！氣無絕對忌諱癥！n氣胸氣胸n肺大皰肺大皰n低血容量性休克未補充血容量者低血容量性休克未補充血容量者n嚴重肺出血嚴重肺出血通氣方式的選擇n通氣方式各有優缺陷n通氣方式選擇根據n 自主呼吸才干n “試用原那么n盡量發揚自主呼吸的優勢從機械通氣的定義了解通氣方式方式是呼吸機的任務方式，是呼吸機對力的控制方式。觸發Trigger：呼吸機觸發；病人觸發切換Cycle：時間切換；容量切換；流速切換控制Control：容量控制；壓力控制呼吸機經過對氣流的控制實現通氣目的根本要素：吸氣時間、壓力；呼氣時間、壓力“根本方式對部分ICU調查結果：47%輔助-控制通氣方式A-CMV25%

6、SIMV+PSV15%壓力支持通氣PSV6%同步間歇指令通氣SIMV7%其他方式輔助/控制通氣A/CMVn壓力、流速或時間觸發n容量控制n時間切換n壓力、流速觸發與時間觸發之間的關系同步間歇指令通氣SIMVn壓力、流量或時間觸發n容量控制、時間切換n自主呼吸n觸發窗Trigger windowtriggerwindow壓力支持通氣PSVn壓力、流量觸發n壓力控制n流速切換n呼氣觸發靈敏度ETS雙相氣道正壓通氣BIPAPn時間觸發，壓力控制，時間切換，自主呼吸nBIPAP=雙程度CPAPn病人任何相均可自主呼吸n呼吸機高低壓力轉換周期與患者自主吸、呼周期無必然聯絡關于BiPAPn指一種通氣方式，

7、見于無創通氣n是Respironics公司的注冊商標nBiPAP BIPAPnBiPAP=PSV+PEEP通氣目的與參數調理n通氣目的：改善預后n 保證通氣和組織氧合n 血流動力學穩定，減少和防止肺損傷n 二者是矛盾的n參數調理原那么n 最低需求通氣與氧合，最低氣道壓力n 抓住主要矛盾常見病種參數調理原那么阻塞性通氣功能妨礙疾病：COPD，哮喘 低通氣，慢頻率，長呼氣 降低氣道壓，有利于呼氣常見病種參數調理原那么換氣功能妨礙疾病：換氣功能妨礙疾病： ALI/ARDS，心源性，心源性肺水腫肺水腫降低氧耗降低氧耗高高PEEP添加吸氣時間添加吸氣時間呼吸機與自主呼吸的對抗n表現和監測n 煩燥/呼吸困難/血流動力學變化n 氣體交換目的變化n 呼吸力學波形大范圍動搖n臨床意義n 機械通氣本身呵斥的苦楚n 存在危及病人生命的情況人機對抗的緣由n患者要素n呼吸機、呼吸管路要素n呼吸方式和參數設置不當人機對抗的處置原那么n保證根本的氧合和通氣n以簡易呼吸器輔助通氣n積極尋覓緣由n對于突發的緊急的情況，需思索氣胸和氣道堵塞n運用鎮靜劑與肌松劑應非常慎重病人要素所致人機對抗n氣壓傷n氣道痙攣或阻塞n肺水腫n肺栓塞n動態肺過度充氣DPHn體位變化n呼吸驅動變化：神經中樞