1、2022-4-281急性頸脊髓損傷后低鈉血癥急性頸脊髓損傷后低鈉血癥Hyponatremia after acute Hyponatremia after acute cervical spinal cord injurycervical spinal cord injury南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱中心蔡衛(wèi)華脊柱中心蔡衛(wèi)華2022-4-282病例回顧病例回顧n患者患者, ,男男,33,33歲歲, ,因因“頸部外傷后四肢活動(dòng)、感覺頸部外傷后四肢活動(dòng)、感覺障礙障礙3 3日日”入院入院, ,診斷為診斷為“C7C7骨折脫位伴全癱骨折脫位伴全癱”, ,入院后入院后發(fā)現(xiàn)血鈉發(fā)現(xiàn)

2、血鈉128.4mM128.4mM, ,并出現(xiàn)輕度的精神癥狀并出現(xiàn)輕度的精神癥狀, ,予補(bǔ)鈉予補(bǔ)鈉（0.9% NaCl 500ml+10%NaCl 30 ml),0.9% NaCl 500ml+10%NaCl 30 ml),未限水未限水, ,定期查定期查血鈉，發(fā)現(xiàn)更低血鈉，發(fā)現(xiàn)更低, ,波動(dòng)于波動(dòng)于118.6118.6128mM128mM之間之間, ,并出現(xiàn)精并出現(xiàn)精神癥狀神癥狀n后期限制液體輸入量后期限制液體輸入量, ,監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉、血尿滲透壓監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉、血尿滲透壓, ,并以并以2 23% NaCl 1503% NaCl 150300 ml300 ml輸注輸注/ /日日,2w,2w后血鈉

3、開始后血鈉開始回升回升, ,精神癥狀消失精神癥狀消失2022-4-283抗利尿激素分泌異常綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征(Syndrome of inappropriate secretion of (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADHantidiuretic hormone,SIADH)n頸髓損傷常合并顱腦損傷，頸髓損傷常合并顱腦損傷，下丘腦受到刺激下丘腦受到刺激n頸髓損傷后頸髓損傷后迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)n癱肢平面以下血管張力低下，患者有效血容量減癱肢平面以下血管張力低下，患者有效

4、血容量減少，血壓降低，少，血壓降低，刺激壓力感受器刺激壓力感受器n以上三者均使以上三者均使ADH分泌增加，腎小管對(duì)水分泌增加，腎小管對(duì)水重吸收增加，引起稀釋性低鈉血癥（高血容重吸收增加，引起稀釋性低鈉血癥（高血容量性低鈉血癥）量性低鈉血癥）2022-4-284腦鹽耗綜合征腦鹽耗綜合征( (cerebral salt wasting syndrome , CSWScerebral salt wasting syndrome , CSWS) ) n繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷n腎交感神經(jīng)受到抑制腎交感神經(jīng)受到抑制n腎臟保鈉功能下降腎臟保鈉功能下降n腎性失水失鈉腎性失

5、水失鈉n低血容量性低鈉血癥低血容量性低鈉血癥2022-4-285交感神經(jīng)抑制為主交感神經(jīng)抑制為主n頸椎損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制，發(fā)生一系列的頸椎損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制，發(fā)生一系列的植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂n引起腎小球旁器合成、釋放腎素減少，通過引起腎小球旁器合成、釋放腎素減少，通過腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致，導(dǎo)致血漿醛血漿醛固酮水平下降固酮水平下降，致，致腎性排鈉增多腎性排鈉增多而出現(xiàn)低鈉而出現(xiàn)低鈉血癥血癥2022-4-286早期治療不當(dāng)早期治療不當(dāng)n在治療急性頸椎損傷的過程中，特別是合并在治療急性頸椎損傷的過程中，特別是合并頭顱外傷時(shí)，因顱內(nèi)壓升高，

6、臨床應(yīng)用頭顱外傷時(shí)，因顱內(nèi)壓升高，臨床應(yīng)用脫水脫水劑和強(qiáng)利尿劑不當(dāng)劑和強(qiáng)利尿劑不當(dāng)，導(dǎo)致低鈉血癥，導(dǎo)致低鈉血癥n早期輸入大量早期輸入大量低或等滲液體低或等滲液體2022-4-287攝入不足攝入不足n食欲降低，鈉攝入量減少，出現(xiàn)低鈉血癥食欲降低，鈉攝入量減少，出現(xiàn)低鈉血癥n禁食、絕對(duì)臥床或進(jìn)食姿勢(shì)禁食、絕對(duì)臥床或進(jìn)食姿勢(shì)改變改變n胃腸道蠕動(dòng)減弱胃腸道蠕動(dòng)減弱n疼痛疼痛的刺激的刺激n精神上的創(chuàng)傷精神上的創(chuàng)傷n早期及輕度低鈉血癥時(shí)未能有效地限制水的早期及輕度低鈉血癥時(shí)未能有效地限制水的攝入和及時(shí)補(bǔ)充鈉而導(dǎo)致血鈉的降低攝入和及時(shí)補(bǔ)充鈉而導(dǎo)致血鈉的降低2022-4-288認(rèn)識(shí)不足認(rèn)識(shí)不足n未根據(jù)病情調(diào)節(jié)

7、未根據(jù)病情調(diào)節(jié)并補(bǔ)充電解質(zhì)，加重并補(bǔ)充電解質(zhì)，加重了水的潴留和低鈉血癥的發(fā)展了水的潴留和低鈉血癥的發(fā)展2022-4-289診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷nSIADH 由由Chwar 于于1957 年首次提出年首次提出n1967 年年Batter 和和Schwartz 提出診斷標(biāo)準(zhǔn)提出診斷標(biāo)準(zhǔn)n低鈉血癥低鈉血癥, 血鈉血鈉 130 mmol/Ln血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高,血漿滲透壓血漿滲透壓 30 mmol/Ln臨床無脫水、水腫臨床無脫水、水腫n心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常n此外此外,經(jīng)嚴(yán)格限水后經(jīng)嚴(yán)格限水后,臨床癥狀減輕有助

8、于診斷臨床癥狀減輕有助于診斷2022-4-2810nCSWS是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷傷,腎臟保鈉功能下降腎臟保鈉功能下降,血容量沒有增加而引血容量沒有增加而引起的低鈉血癥起的低鈉血癥,發(fā)生于腦外傷后發(fā)生于腦外傷后2022-4-2811SIADH還是還是CSWSn臨床很難區(qū)分臨床很難區(qū)分n均表現(xiàn)為多尿、高尿鈉、低血鈉等癥狀均表現(xiàn)為多尿、高尿鈉、低血鈉等癥狀,但治但治療方法卻完全不同療方法卻完全不同n前者應(yīng)限水前者應(yīng)限水,每天限制在每天限制在8001 500 ml,所缺所缺鈉鹽以補(bǔ)充高滲鹽水為主鈉鹽以補(bǔ)充高滲鹽水為主,并輔以速尿靜推并輔以速尿靜推n后者必須

9、大量補(bǔ)液擴(kuò)充血容量后者必須大量補(bǔ)液擴(kuò)充血容量,在此基礎(chǔ)上再在此基礎(chǔ)上再補(bǔ)充丟失的鈉鹽補(bǔ)充丟失的鈉鹽n前者是水潴留而后者是水丟失過多前者是水潴留而后者是水丟失過多2022-4-2812SIADH與與CSWS鑒別鑒別區(qū)別兩者最簡(jiǎn)便方法是區(qū)別兩者最簡(jiǎn)便方法是 檢查中心靜脈壓檢查中心靜脈壓 試驗(yàn)性治療確診試驗(yàn)性治療確診 2022-4-2813試驗(yàn)性治療試驗(yàn)性治療n1.補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn):應(yīng)用等滲鹽水靜脈滴注應(yīng)用等滲鹽水靜脈滴注,如癥狀如癥狀改善改善,則為則為CSWSCSWS ,如無改善如無改善,則為則為SIADH SIADH n2.限制液體試驗(yàn)限制液體試驗(yàn):在在下下,應(yīng)用應(yīng)用限制液體試驗(yàn)限制液體試驗(yàn),如

10、血漿滲透壓增加如血漿滲透壓增加,尿鈉排出尿鈉排出減少減少,則為則為SIADHSIADH;如癥狀加重則為如癥狀加重則為CSWSCSWS特別要強(qiáng)調(diào)的是特別要強(qiáng)調(diào)的是試驗(yàn)可能加重病情，故不管是補(bǔ)液或限液試驗(yàn)，試驗(yàn)可能加重病情，故不管是補(bǔ)液或限液試驗(yàn)，臨床上均須在密切觀察病情及監(jiān)測(cè)下進(jìn)行臨床上均須在密切觀察病情及監(jiān)測(cè)下進(jìn)行2022-4-2814發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后n應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)尿鈉、血滲透壓、尿量及中心靜脈壓尿鈉、血滲透壓、尿量及中心靜脈壓n實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)以下癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)以下癥狀: (1)低鈉血癥低鈉血癥;(2)尿鈉升尿鈉升高高;(3)血滲透壓下降血滲透壓下降;(4)多尿而尿

11、比重正常多尿而尿比重正常;(5)中心中心靜脈壓下降靜脈壓下降n此時(shí)，不管臨床有否出現(xiàn)水中毒癥狀即可初步診斷此時(shí)，不管臨床有否出現(xiàn)水中毒癥狀即可初步診斷csws，補(bǔ)液補(bǔ)鈉后病情改善或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)可進(jìn)一，補(bǔ)液補(bǔ)鈉后病情改善或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)可進(jìn)一步支持診斷步支持診斷2022-4-2815低鈉血癥相關(guān)因素低鈉血癥相關(guān)因素n與頸髓損傷的平面與頸髓損傷的平面n與是否合并顱腦損傷與是否合并顱腦損傷n與頸髓損傷的程度有關(guān)與頸髓損傷的程度有關(guān)n與合并感染、使用呼吸機(jī)有關(guān)與合并感染、使用呼吸機(jī)有關(guān)頸髓損傷程度越重頸髓損傷程度越重,SIADH,SIADH發(fā)生率越高發(fā)生率越高血鈉越低血鈉越低, ,臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重、越

12、復(fù)雜臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重、越復(fù)雜低血鈉嚴(yán)重程度與頸髓損傷程度及發(fā)熱有關(guān)低血鈉嚴(yán)重程度與頸髓損傷程度及發(fā)熱有關(guān), ,且治療上血鈉恢復(fù)較緩慢且治療上血鈉恢復(fù)較緩慢2022-4-2816低鈉血癥對(duì)病情的影響低鈉血癥對(duì)病情的影響n低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神萎靡、意識(shí)淡漠、嗜低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神萎靡、意識(shí)淡漠、嗜睡、幻聽、幻視等精神癥狀睡、幻聽、幻視等精神癥狀n可有煩躁不安、驚厥、抽搐、牙關(guān)緊閉，或食可有煩躁不安、驚厥、抽搐、牙關(guān)緊閉，或食欲缺乏、惡心、嘔吐、多尿等欲缺乏、惡心、嘔吐、多尿等n這些表現(xiàn)這些表現(xiàn)易被頸髓損傷本身癥狀所掩蓋易被頸髓損傷本身癥狀所掩蓋n如果對(duì)頸髓損傷后低鈉血癥缺乏認(rèn)識(shí)，沒有及如果對(duì)頸髓

13、損傷后低鈉血癥缺乏認(rèn)識(shí)，沒有及時(shí)處理，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)處理，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果2022-4-2817n頸髓損傷繼發(fā)的低鈉血癥，不但可引起頸髓損傷繼發(fā)的低鈉血癥，不但可引起腦水腦水腫和腦缺血腫和腦缺血，也可導(dǎo)致，也可導(dǎo)致脊髓水腫、缺血脊髓水腫、缺血，從，從而加重脊髓損傷，給頸髓損傷的治療帶來更而加重脊髓損傷，給頸髓損傷的治療帶來更大困難大困難2022-4-2818n在具有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者中，應(yīng)密切觀在具有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者中，應(yīng)密切觀察，預(yù)防并及時(shí)治療低鈉血癥察，預(yù)防并及時(shí)治療低鈉血癥2022-4-2819治療治療n急性頸椎損傷患者傷后可出現(xiàn)低鈉血癥急性頸椎損傷患者傷后可出現(xiàn)低鈉血癥, ,

14、應(yīng)引起臨床重視應(yīng)引起臨床重視n有效防治、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療有效防治、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療n部分低鈉血癥非常頑固，難以短時(shí)間內(nèi)部分低鈉血癥非常頑固，難以短時(shí)間內(nèi)糾正糾正 2022-4-2820SIADH的治療的治療n緩慢發(fā)生、血鈉在緩慢發(fā)生、血鈉在125134 mM（輕型）（輕型）,適當(dāng)限水適當(dāng)限水n血鈉血鈉 120 mM （中度）（中度）, 除控制每日液體入量在除控制每日液體入量在10001500 ml外外, 還需額外補(bǔ)充還需額外補(bǔ)充3%NaCl 100200 mln血鈉血鈉 120 mM（重癥）（重癥）, 每日液體入量應(yīng)控制在每日液體入量應(yīng)控制在800 ml左右左右,并以并以3%5%NaCl

15、200300 ml輸注并控制輸注并控制輸液速度為輸液速度為0. 5 mM/h,同時(shí)靜注速尿同時(shí)靜注速尿4080 mg/d以以排尿利水和減輕腦水腫排尿利水和減輕腦水腫在治療過程中應(yīng)在治療過程中應(yīng)依據(jù)患者的血鈉恢復(fù)程度調(diào)整補(bǔ)液依據(jù)患者的血鈉恢復(fù)程度調(diào)整補(bǔ)液,當(dāng)患者血鈉由重癥恢復(fù)到中度時(shí)即可按中度的補(bǔ)液量進(jìn)行治療當(dāng)患者血鈉由重癥恢復(fù)到中度時(shí)即可按中度的補(bǔ)液量進(jìn)行治療2022-4-2821nSIADH的治療原則應(yīng)首先治療原發(fā)病灶的治療原則應(yīng)首先治療原發(fā)病灶n對(duì)于合并對(duì)于合并SIADH者者,盡早盡早手術(shù)減壓和重建頸手術(shù)減壓和重建頸椎的穩(wěn)定性椎的穩(wěn)定性對(duì)于控制病情很有幫助對(duì)于控制病情很有幫助2022-4-

16、2822CSWS的治療的治療n是是補(bǔ)充血容量及保持鹽正平衡補(bǔ)充血容量及保持鹽正平衡n機(jī)體血鈉低于機(jī)體血鈉低于120 mmol/L，可出現(xiàn)消化道、神經(jīng)、肌肉，可出現(xiàn)消化道、神經(jīng)、肌肉癥狀，精神意識(shí)改變癥狀，精神意識(shí)改變n當(dāng)血鈉低于當(dāng)血鈉低于100 mmol/L，則出現(xiàn)重癥水中毒，如驚厥、，則出現(xiàn)重癥水中毒，如驚厥、癱瘓甚至死亡癱瘓甚至死亡n因此，針對(duì)因此，針對(duì)csws的治療必須是積極、有效的，補(bǔ)液補(bǔ)鈉是的治療必須是積極、有效的，補(bǔ)液補(bǔ)鈉是最直接有效的方法最直接有效的方法2022-4-2823醛固酮功能低下醛固酮功能低下n治療主要是用氟氫化可的松和去氧皮質(zhì)治療主要是用氟氫化可的松和去氧皮質(zhì)酮酮,以降低尿滲透壓以降低尿滲透壓,提高血鈉水平提高血鈉水平,達(dá)到達(dá)到治療的目的治療的目的2022-4-2824n對(duì)合并對(duì)合并尿崩癥者尿崩癥者主要應(yīng)用垂體后葉素靜主要應(yīng)用垂體后葉素靜脈滴注及糾正水、電解質(zhì)紊亂脈滴注及糾正水、電解質(zhì)紊亂2022-4-2825治療中我們發(fā)現(xiàn)治療中我們發(fā)現(xiàn)n部分急性頸髓損傷患者的低鈉血癥部分急性頸髓損傷患者的低鈉血癥非常頑固非常頑固(3w3m)，通過上述治療難以糾正，通過上述治療難以糾正n部分患者即使每天靜脈給予含部分患者即使每天靜脈給予含30-60g氯化鈉的高氯化鈉的高滲鹽水并且限制低液體的輸入，仍不能產(chǎn)生有效滲鹽水并且限制低液體的輸入，仍不能產(chǎn)生有效的作用，原因不