1、倉XX縣家庭醫生簽 約 服 務 協 議 書讓每個家庭都擁有自己的家庭醫生XX縣家庭醫生簽約服務協議書協議編號：甲方 家庭醫生團隊團隊長：手機號碼：成員：手機號碼：手機號碼：手機號碼：乙方:姓名性別年齡身份證號現住址社會醫療 保障號家庭電話手機號碼簽約服務初級 包類型簽約其他服務 包類型甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：甲乙雙方共同確定 社區衛生服務中心（衛生院）團隊為乙方的家庭醫生服務團隊。一、甲方職責：（一）為乙方提供基礎服務1 .為乙方及家庭成員建立和完善居民健康檔案，定期核實更新。2 .根據乙方實際情況，按照國家基本公共衛生服務規范提供針對性的基本公共衛

2、生服務項目。3 .開展健康咨詢。在約定時間（常規工作時間和約定的非工作日 時間）為居民及家庭提供及時有效的醫藥咨詢及健康指導。（二）為乙方提供針對性服務L為有疾病需求的簽約居民提供中、西醫診療服務。4 .對簽約居民進行身體健康狀況評估，制定個性化健康管理方 案。5 .結合基本公共衛生服務，提供個體健康教育、隨訪和健康管理 指導、定期健康管理效果評估、健康管理工具使用和自我健康監測指 導。（三）為乙方提供轉診服務1 .如乙方病情超出甲方診療水平和能力，甲方不得擅自接診，應 主動告知乙方轉診至上級醫療機構或專業醫療機構。2 .協助乙方聯系上級醫療機構或專業醫療機構預約診療。（四）保障乙方及時獲得簽

3、約服務1 .甲方應按照簽約服務包內約定的時間和頻次為乙方提供服務。2 .因甲方有特殊醫療任務或其他原因不能及時提供服務時，應積 極協調其他家庭醫生承擔。（五）非緊急醫療服務需求情況下，甲方只為乙方一人提供服務。二、乙方職責：（一）提供健康相關信息乙方及家庭成員主動配合甲方開展以上服務，將身體健康情況、 變化情況及時告知家庭醫生，并保證信息資料的真實合法性。（二）預約協商上門服務如需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約時間，商定內容。（三）執行甲方提供的疾病防治方案積極配合并參與甲方開展的疾病防治相關活動，認真執行甲方提 供的疾病防控措施。（四）承擔違約后果1 .乙方隱瞞病史或提供虛假資料、不執

4、行甲方提供的診療方案等 非甲方導致的不利因素，影響診療效果，后果由乙方承擔。2 .乙方有就醫需求時，應首先聯系甲方，因個人原因未經甲方轉 診，影響就醫費用結算或造成其他不良后果的，由乙方承擔責任。（五）反饋甲方服務情況乙方如對團隊成員服務不滿意，可向甲方投訴，乃至更換簽約醫 生。三、服務收費1 .根據自愿選擇的原則，乙方選擇口老年人服務包；口重點人群 服務包；口一般人群人服務包（服務包內容附后），由甲方提供相應 服務，服務費為 元/年。2 .服務過程中，根據醫生判斷及患者臨時需求增加的服務內容， 按照國家相關規定和當地物價部門規定收費。3、乙方應于一月日前將簽約服務費繳納至甲方機構指定 科室，

5、不得由簽約團隊成員代收。四、保密條款：簽約居民授權其所簽約的家庭醫生及其團隊成9員可調閱其電子健康檔案和其他醫療機構的診療記錄信息。甲方有義 務對簽約居民的電子健康檔案和在其他醫療機構的診療記錄信息予 以保密。除法律法規規定外，未經簽約居民允許，不得泄露給第三方。五、本協議未盡事宜，經雙方協商一致，簽訂補充協議，補充協 議具有同等效力。六、本協議解釋權歸甲方。協議一式二份，甲、乙雙方各執一份, 自雙方簽字之日起生效，有效期一年，自 年月日 年月日。甲方（團隊長）簽字：乙方（居民）簽字：（單位蓋章）年 月 日年 月 日老年人服務包服務包名稱服務內容備注老年人服務包1、國家基本公共衛生服務規范（山

6、東2017年版）規定的 服務：（1）建立健康檔案并定期復核維護。（2）開展健康教育。（3）開展原發性高血壓患者篩查、隨訪評估、分類干預、健康 體檢。（4） 2型糖尿病患者篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢。（5） 65歲及以上老年人：生活方式和健康狀況評估、體格檢 查（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、 淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，并對口腔、 視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷）、輔助檢查（包括血 常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖和 腹部（肝膽）B超檢查）、健康指導（告知評價結果并進行相 應健康指導）、中醫體質辨識、中醫藥保健指導。按規范開

7、 展（未明確的 以規范為 準）2、免收門診服務所含的一般診療費；按規定開展（人均10次/ 年）3、開展健康評價：對老年人年度體檢情況逐一進行綜合健康評 價，并將體檢結果和評價反饋給老年人或家屬；每年1次4、日常健康咨詢服務：簽約居民可獲得簽約醫生的聯系方式, 通過電話/網絡/面對面等方式向簽約醫生進行醫療服務、就醫指 導等咨詢：按需開展5、提供慢性病長處方政策服務；按需開展6、簽約門診預約服務：為簽約居民提供家庭醫生預約門診服務;按需開展7、分級診療服務：根據簽約居民的病情需要提供或者協調醫療 資源，包括為簽約居民聯系專家門診、會診、住院服務等；按需開展8、協助安排大型設備檢查、遠程診療等服務

8、；按需開展9、對老年人進行醫養結合需求評估及宣傳培訓；每年1次10、制定健康管理方案。根據老年人身體狀況、家庭情況、生 活方式、服藥情況等，制定個性化健康管理方案；年內巡診1 次，巡診時提供血壓、空腹血糖、血氧飽和度、心電圖、腹部（肝膽）B超檢查服務，并科學調整、完善個性化健康管理方 案，每年2次重點人群服務包服務包名稱服務項目內容備注1、國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）規定的 服務：（1）建立健康檔案，建立健康檔案并定期復核維護。（2）開展健康教育。（3）開展原發性高血壓患者篩查、隨訪評估、分類干預、健按規范開康體檢。展（未明確的（4） 2型糖尿病患者篩查、隨訪評估、分類干預、健

9、康體檢。以規范為（5）為孕產婦提供早孕建冊、健康管理、產后訪視、產后42準）天健康檢查等；重點人群服（6）為0-6歲兒童提供新生兒家庭訪視、健康管理、健康問務包題處理；（7） 0-36個月兒童中醫藥健康管理服務。按規定開展2、免收門診服務所含的一般診療費；（人均5次/年）3、日常健康咨詢服務：簽約居民可獲得簽約醫生的聯系方式, 通過電話/網絡/面對面等方式向簽約醫生進行醫療服務、就醫按需開展指導等咨詢；4、簽約門診預約服務：為簽約居民提供家庭醫生預約門診服 務：按需開展5、分級診療服務：根據簽約居民的病情需要提供或者協調醫 療資源，包括為簽約居民聯系專家門診、會診、住院服務等；按需開展6、面對

10、面服務并制定個性化健康管理方案。每年1次備注：重點人群主要是指60歲以下的重點人群，包括0-6歲兒童、孕產婦、 高血壓患者、2型糖尿病患者、嚴重精神障礙患者、肺結核患者、殘疾人、貧困 人口、計劃生育特殊家庭等。說明：貧困人口、計劃生育特殊家庭為特殊人群，免收簽約服務費。般人群服務包服務包名稱服務項目內容備注一般人群服1、國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）規定的 服務：（1）建立居民健康檔案，記錄居民姓名、性別、血型、家庭 情況等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息，同時上傳 居民照片。（2）居民健康檔案復核，對居民的電話、地址、現存健康問 題等基本情況每年至少復核更新一次。按規范開（3） 一般健康體檢，包括身高、體重、腰圍、血壓等一般狀展（未明確的務包況、現存主要健康問題及其疾病用藥情況、