1、病歷質量病歷質量評價評價及監控及監控重點重點目錄目錄一、全國三級綜合醫院病歷質量復評工作介紹二、病歷質量評價及監控重點三、應用臨床信息系統提高醫療質控一、全國三級綜合醫院病歷質量復評工作介一、全國三級綜合醫院病歷質量復評工作介紹紹全國三級綜合醫院病歷質量復評工作 20092009年衛生部開展的“醫療質量萬里行”活動，把全國三級綜合醫院病歷質量評比活動作為 “醫療質量萬里行”啟動的第一項工作，首次從政府層面組織病歷復評工作。 初評工作于去年5 5月份開始，在各省、自治區、直轄市開展，按比例評出各地病歷書寫優秀醫院報送衛生部參加復評評比。全國三級綜合醫院病歷質量復評工作 這次復評工作分三步進行：

2、第一步：先期9月份派病歷質控專家到各省、自治區、直轄市按要求抽調病歷，封存、打包、空運回北京； 第二步：11月份從各省、自治區、直轄市抽調臨床和病歷質控專家各40名及護理專家18名在京進行集中評審； 第三步：最后由衛生部進行排名，召開全國會議公布評審結果，對獲獎醫院頒獎。 全國三級綜合醫院病歷質量復評工作 抽調病歷的種類： 指定日期出院病歷 指定日期死亡病歷 當日在病房運行病歷 當日沒有符合條件的可順延5天內抽取。全國三級綜合醫院病歷質量復評工作 抽調病歷數量： 各參評醫院抽取10份病歷，其中手術科室5份來自普外科、神經外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手術科室5份來自消化內科、心內科、呼吸內

3、科、腎內科、神經內科。其中死亡病歷內外科各1份，出院病歷內外科各2份，環節病歷內外科各2份，共10份均來自以上十個不同科室。全國三級綜合醫院病歷質量復評工作 參評病歷要求： 手術科室病歷要求必須是中等以上手術，由副主任醫以上人員主刀的，全麻下開展的手術（不包括微創、器官移植手術）。 非手術科室病歷要求必須是住院時間至少2周以上的疑難或危重病歷，疑難或危重病歷必須符合以下條件中的一條：1.住院期間曾住重癥監護病房；2.醫囑病?；虿≈?；3.有過多科會診的。全國三級綜合醫院病歷質量復評工作 評審過程： 每份病歷均要經過2位臨床專業專家、2位病歷質控專家、2位護理專家共6位專家評審，進行打分、填寫評價

4、表，并按專家所在省份和病歷抽調省份交叉考評。 對一份病歷中各2位臨床、病歷質控、護理專家評審結果分值超過20分，二次組織專家考評，以達到公平、公正地考評每一份病歷。病歷質量評價標準 臨床專家與病歷質控專家均用病歷質量評價標準考評病歷，側重點不同，臨床專家側重醫師在病歷中記錄的患者診斷和治療用藥情況，考評該患者是否診斷正確，治療是否及時、合理、有效；病歷質控專家側重病歷書寫是否格式規范，記錄及時、完整。 護理專家用護理病歷書寫質量考評標準，對體溫單、醫囑單、一般護理記錄單、危重護理記錄單和手術護理記錄單進行考評。 二、病案質量評價及監控重點二、病案質量評價及監控重點三、應用臨床信息系統提高醫療質

5、控三、應用臨床信息系統提高醫療質控 通過這次全國三級綜合醫院病歷復評工作，從評比中不僅發現全國各省市病歷書寫格式規范不統一，更重要的是從病歷中反映出診斷治療方面的缺陷。 根據評比情況，衛生部在20022002年病歷書寫基本規范（試行）的基礎上，最新修訂細化了病歷書寫基本規范，于2010年3月1日起施行，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。同時認可機打病歷，使醫院的數字化建設進入一個新的領域。“數字化醫院數字化醫院”的主要目標是：的主要目標是： 以病人為中心，運用信息技術與通以病人為中心，運用信息技術與通訊技術，再造患者服務與管理流程；訊技術，再造患者服務與管理流程； 以電子病歷為核心，構建全面

6、的數以電子病歷為核心，構建全面的數字化醫院建設；字化醫院建設； 以以醫療業務過程控制醫療業務過程控制為重點，強化為重點，強化醫院流程環節管理，幫助醫護與管理人員醫院流程環節管理，幫助醫護與管理人員提高工作效率與質量；提高工作效率與質量；電子病歷 衛生部新出臺衛生部新出臺病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范規定，規定，國家認可計算機機打病歷國家認可計算機機打病歷。3-1.電子病歷（EMR）電子病歷基本規范衛生部將另行制定。目前應用的是計算機打印病歷電子病歷 電子病歷電子病歷不是紙質病歷的簡單電子化，不是紙質病歷的簡單電子化，它不僅包括了可記錄紙質病歷的全部內容，它不僅包括了可記錄紙質病歷的全部內容，

7、還包括了檢驗、還包括了檢驗、CT、MRI、超聲、心電圖、超聲、心電圖、手術麻醉等影像圖片等，使醫護人員在閱手術麻醉等影像圖片等，使醫護人員在閱讀病歷時更直觀和全面，保證了醫療信息讀病歷時更直觀和全面，保證了醫療信息的完整性。的完整性。 電子病歷實質上是整個醫院以病 人為中心的計算機信息化，其意義絕 不僅限于病歷本身的管理。電子病歷所涉的各個環節l臨床科室臨床科室l護理站護理站l藥房藥房 （包藥機）（包藥機）l配液中心配液中心 l檢驗科室檢驗科室l檢查科室檢查科室l手術麻醉科室手術麻醉科室 目錄目錄3-2、 醫療質控醫療質控 按照衛生部新出臺按照衛生部新出臺病歷書寫基本規病歷書寫基本規范范的要求

8、，明確了可以應用計算機打印的要求，明確了可以應用計算機打印病歷。這是實現電子病歷的開始。病歷質病歷。這是實現電子病歷的開始。病歷質控也將納入信息化管理?？匾矊⒓{入信息化管理。l 醫療質控體系醫療質控體系l 醫務質控醫務質控l 護理質控護理質控 醫療質控醫療質控質控體系兩大質控體系： 醫務科質控 包含醫囑和病歷兩方面質控 護理部質控質控醫囑護理病歷醫療質控醫務質控 醫務質控是指對醫囑和病歷兩大醫務質控是指對醫囑和病歷兩大體系，體系，按照環節質量控制和終末質量按照環節質量控制和終末質量控制，結合醫院院級、科室、醫生三控制，結合醫院院級、科室、醫生三級監控，級監控，全面提高電子病歷的質量，全面提高電

9、子病歷的質量，最終使患者得到優質的醫療服務。最終使患者得到優質的醫療服務。醫療質控醫務質控l 首頁必填項l 病歷書寫時間控制l 病歷內容質控l 患者狀態與病歷文書質控l 診斷依據病歷質控內容醫療質控醫務質控 例： 1、首頁必填項目 2、身份證號位數校驗 3、身份證號與出生日期校驗首頁必填項 以病人死亡為例。在病歷醫囑中搶救記錄、以病人死亡為例。在病歷醫囑中搶救記錄、死亡記錄、醫囑中所體現的病人死亡時間必須是死亡記錄、醫囑中所體現的病人死亡時間必須是一致性的，并且在病案首頁中要有一致性的，并且在病案首頁中要有“尸檢尸檢”標志。標志。 病歷書寫時間一致性質控。 病歷完整性質控 通過制作標準的病歷模

10、板，對病歷的完整性通過制作標準的病歷模板，對病歷的完整性進行質控。進行質控。醫療質控醫務質控 超出規定時限書寫病歷文書，需提出申請，經審批后方能書寫。根據書寫時間超時長短不同，審批權限分為三級，第一級是二線醫師，第二級是三線醫師，第三級是醫務科病歷書寫時間控制48小時內無主管醫生首次查房記錄小時內無主管醫生首次查房記錄24小時內未完成入院記錄小時內未完成入院記錄8小時內未完成首次病程記錄小時內未完成首次病程記錄24小時內未完成手術記錄小時內未完成手術記錄24小時內未完成交接班記錄小時內未完成交接班記錄24小時內未完成轉入轉出記錄小時內未完成轉入轉出記錄術后術后3天無上級醫師查看病人記錄天無上級

11、醫師查看病人記錄一周內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄一周內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄 住院超過住院超過48小時缺血尿便常規小時缺血尿便常規一般病人病程記錄超過三天一般病人病程記錄超過三天病危者超過一天未記錄病程病危者超過一天未記錄病程住院滿一月提示書寫階段小結住院滿一月提示書寫階段小結醫療質控醫務質控 例：1、病歷中必須寫的內容 2、病歷中不能出現的內容 3、病歷中互相矛盾的描述病歷內容質控醫療質控醫務質控 根據患者狀態監控病歷中不能缺少的文書。如：手術患者必須有術前小結、手術記錄、術后首次病程，轉科患者必須有轉入記錄和轉出記錄。患者狀態與病歷文書質控醫務質控醫囑質控l 級聯醫

12、囑質控l 科室常規醫囑質控l 診斷相關醫囑質控（診斷對應檢查、檢驗）l 用藥質控l 術前檢查項目l 互斥醫囑l 同名醫囑（用法、頻次、用量相同）醫囑質控內容醫療質控醫務質控 例： 1、與病種相關的醫囑 2、嵌套醫囑級聯醫囑質控醫療質控醫務質控 例：與“輸濃縮紅細胞”嵌套的醫囑： 血型 配濃縮紅細胞嵌套醫囑醫療質控醫務質控 科室的常規醫囑包括護理常規、飲食、常用檢查、檢驗等 例：血液風濕科常規醫囑 血液風濕科疾病護理常規 血常規五分類 尿液分析 便常規 鉀、鈉、氯 科室常規醫囑質控醫療質控醫務質控 例：急性白血病相關醫囑： 骨髓涂片細胞學檢查 骨髓涂片 血常規五分類診斷相關醫囑質控醫療質控醫務質

13、控 1、用藥權限分級管理 2、合理用藥監控 3、抗生素使用情況監控用藥質控醫療質控醫務質控 終末質控手工質控手工質控自動質控自動質控病歷在線監控和點評病歷在線監控和點評醫療質控護理質控 護理部是醫院護理工作的指揮中心，護理部的工作管理水平對全院各項護理工作的開展和護理質量的控制起至關重要作用，同時護理與臨床醫療工作有著非常密切的關系。 醫療質控護理質控l “三查、七對”l 臨床科室針對護士護理評分l 壓瘡預報、報告、壓瘡跟蹤l 護士排班l 病房日報l 護士工作量逐日統計護士質控相關內容醫療質控護理質控 三查三查是指：操作前查、操作中查、操是指：操作前查、操作中查、操作后查作后查 七對七對指的是

14、：床號、姓名、藥名、劑指的是：床號、姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法量、時間、濃度、用法 醫療質控護理質控l 護理檔案l 護理部針對護理站護理評分l 滿意度調查（護理部對護理站）l 護理文檔下發護理部質控相關內容醫療質控護理質控 護理檔案是關于護士的政治面貌、職護理檔案是關于護士的政治面貌、職稱變更、學歷記錄、職務變更、崗位變更、稱變更、學歷記錄、職務變更、崗位變更、主要經歷、技術工作、業務自傳、繼續教主要經歷、技術工作、業務自傳、繼續教育、獲獎記錄、批評記錄、著作論文、科育、獲獎記錄、批評記錄、著作論文、科研教學、出國學習、培養人才、考核登記研教學、出國學習、培養人才、考核登記等情況的查看

15、與編輯。等情況的查看與編輯。護理檔案管理目錄目錄3-3、條碼化管理 條形碼是一種可以通過計算機軟硬條形碼是一種可以通過計算機軟硬件系統自動識別的標識技術，已經在從件系統自動識別的標識技術，已經在從商品生產、儲存到銷售的整個供應鏈中商品生產、儲存到銷售的整個供應鏈中發揮了極為重要的作用。發揮了極為重要的作用。 那么，條形碼病人標識帶又能為醫那么，條形碼病人標識帶又能為醫院的醫療管理活動帶來怎樣的變化呢？院的醫療管理活動帶來怎樣的變化呢？條碼化管理條碼化管理條碼技術在患者身份確認中的應用條碼技術在患者身份確認中的應用條碼技術在處方、檢驗、檢查申請執中的應用條碼技術在處方、檢驗、檢查申請執中的應用條

16、碼技術在護理日常工作站中的應用條碼技術在護理日常工作站中的應用條碼技術在檢驗、檢查科室中的應用條碼技術在檢驗、檢查科室中的應用條碼技術在藥房中的應用條碼技術在藥房中的應用條碼技術在醫療行業中的應用條碼化管理 通過條碼槍掃描系在病人手腕上的標通過條碼槍掃描系在病人手腕上的標識腕帶，使可自動調入病人的重要資料身識腕帶，使可自動調入病人的重要資料身份信息，能夠有效保證醫院工作人員隨時份信息，能夠有效保證醫院工作人員隨時對病人進行快速而準確的識別。對病人進行快速而準確的識別。 條碼技術在患者身份確認中的應用條碼化管理掃描病人腕帶信息掃描病人腕帶信息 條形碼病人標識條形碼病人標識帶實現對病人從入院、帶實

17、現對病人從入院、治療到出院全過程的治療到出院全過程的準確處理，涉及的過準確處理，涉及的過程包括入院、藥品分程包括入院、藥品分發、輸液、皮試、樣發、輸液、皮試、樣本采集本采集/處理、手術和處理、手術和出院結帳等等。出院結帳等等。 l檢驗申請信息與標本條碼一一對應檢驗申請信息與標本條碼一一對應l杜絕申請單與標本錯位，消除醫療隱杜絕申請單與標本錯位，消除醫療隱患患l標本編號嚴謹，保證標本編碼唯一性標本編號嚴謹，保證標本編碼唯一性l滿足檢驗單僅對本標本負責的原則滿足檢驗單僅對本標本負責的原則l實驗標本與計費信息實時聯接實驗標本與計費信息實時聯接l檢驗信息與檢驗信息與HIS信息完全共享信息完全共享l依據

18、收費信息標志卡住檢驗漏費依據收費信息標志卡住檢驗漏費條碼化管理Thanks for your attention一、全國三級綜合醫院病歷質量復評工作介一、全國三級綜合醫院病歷質量復評工作介紹紹全國三級綜合醫院病歷質量復評工作 評審過程： 每份病歷均要經過2位臨床專業專家、2位病歷質控專家、2位護理專家共6位專家評審，進行打分、填寫評價表，并按專家所在省份和病歷抽調省份交叉考評。 對一份病歷中各2位臨床、病歷質控、護理專家評審結果分值超過20分，二次組織專家考評，以達到公平、公正地考評每一份病歷。醫療質控醫務質控 醫務質控是指對醫囑和病歷兩大醫務質控是指對醫囑和病歷兩大體系，體系，按照環節質量控制和終末質量按照環節質量控制和終末質量控制，結合醫院院級、科室、醫生三控制，結合醫院院級、科室、醫生三級監控，級監控，全面提高電子病歷的質量，全面提高電子病歷的質量，最終使患者得到優質的醫療服務。最終使患者得到優質的醫