1、.1.2 概念概念：風濕性疾病（Rheumatic Disease）是一大類病因不同，但均可累積骨、關節及關節周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜的一組疾病。 .3感染性感染性：反應性關節炎、風濕熱免疫性免疫性：彌漫性結締組織病，如 SLE、RA、SS等代謝性代謝性：痛風內分泌性內分泌性：肢端肥大癥退化性退化性：骨關節炎地理環境地理環境：大骨節病與水、食物、中低硒、真 菌毒素等有關遺傳性遺傳性：粘多糖病.4 彌漫性結締組織病（或膠原病）簡稱結締組織病（Connective Tissue Disease , CTD），是風濕性疾病中的一大類疾病。結締組織是人體的支架組織，在皮膚、骨、軟骨、肌腱

2、、筋膜、血管和所有臟器之間質均屬結締組織，任何疾病的實質細胞損傷均會累積周圍的間質。.5 彌漫性結締組織病：彌漫性結締組織病： 類風濕性關節炎 紅斑狼瘡 硬皮病 彌漫性筋膜炎 多發性肌炎/皮肌炎 壞死性血管炎 干燥綜合征 重疊綜合征 其他如風濕性多肌痛、復發性脂膜炎等.6 彌漫性結締組織病的特點：彌漫性結締組織病的特點：u屬自身免疫性疾病：發病機制與自身免疫反應有關。可查到自身抗體、高丙種球蛋白。u病理改變是以血管和結締組織炎癥為基礎。u病變累積多個系統。u具有遺傳背景，例：HLA-B27 強直性脊柱炎； HLA-DR4 類風濕性關節炎。u臨床個體差異大。u病程反復遷延。1.對糖皮質激素的治療

3、有一定反應。.7 風濕性疾病風濕性疾病分類：分類： 根據發病機制、病理及臨床特點分類（表9-1-1）。 表表9-1-1 風濕性疾病的范疇和分類風濕性疾病的范疇和分類 主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、Pss、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節病AS、Reiter 綜合征、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節炎、風濕熱腫瘤相關滑膜瘤、多發性骨髓瘤神經血管疾病神經性關節病、雷諾氏病骨與軟骨病變骨質疏松癥、骨軟化非關節性風濕病椎間盤病變其它纖維肌痛、周期性風濕、等注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕性關節炎； Pss：原發性干燥綜合征；S

4、Sc：系統性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肌炎； AS：強直性脊柱炎； OA：骨性關節炎。.8 據流行病學調查，風濕病在我國并據流行病學調查，風濕病在我國并不少見，其患病率為：不少見，其患病率為：病名患病率（%）RA0.32-0.36AS0.25SLE0.07原發性SS0.3OA 50（50歲以上）.9表表9-1-2 風濕病的病理特點風濕病的病理特點病名靶器官病變 炎癥性非炎癥性 OA 關節軟骨變性 SSc 皮下纖維組織增生 RA 滑膜炎 AS 附著點炎 pSS 唾液腺炎、淚腺炎 PM/DM 肌炎 SLE 小血管炎 痛風 關節腔炎癥 血管炎 大、中、小動脈和靜脈炎.10u炎癥性反應除痛風性關節

5、炎是因尿酸鹽結晶所致外，其余的大部分因免疫反應引起，表現為局部組織出現大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。u血管病變是風濕病常見的共同病理改變，以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。.11 病史采集和體格檢查病史采集和體格檢查： 風濕病是涉及多學科、多系統的疾病，正確的診斷是建立在詳細的采集病史和全面查體的基礎上。.12起病方式受累部位受累關節數晨僵疼痛的性質與程度功能狀態及演變關節外系統受累情況.13一般內科檢查關節腫脹、壓痛部位、程度關節畸形情況關節的功能等。.14常見關節炎的關節特點常見關節炎的關節特點關

6、 節RAASOA 痛風SLE 周圍關節炎有有有有有起病緩緩 緩急驟不定首發PIP*、MCP腕膝、髖、踝 膝、腰、 DIP*大拇趾 手關節或 其它部位痛性質持續性休息后加重休息后加重 活動后加 重痛劇烈夜間重 不定腫性質軟組織為主軟組織為主 骨性肥大紅、腫、熱 少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖 小部分少見 偶見演變對稱性多關節炎不對稱、下肢大關節炎 負重關節 癥狀明顯反復發作脊柱炎和（或）骶髂關節病變偶有必有功能受限 腰椎增生 唇樣變無 無注：* PIP：近端指間關節；*DIP：遠端指間關節； MCP：掌指關節。.15 病 名 特異性表現SLE 頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多

7、 漿膜炎pSS 口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高 球蛋白血癥皮肌炎 上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V型充血疹，肌無力系統性硬化病 雷諾現象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫 馬鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎 無脈白塞病 口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應.16 實驗室檢查實驗室檢查 一般檢測：血、尿常規，肝腎 功能。 特異性檢查：關節液、血清 自身抗體和補體。.17 特異性檢查：特異性檢查： 關節液檢查：正常量約為3.5ml（膝關節）外觀，白細胞分類、計數，涂片及細菌培養，晶體。用于鑒別炎癥性或非炎癥性 關節病變。常見關節病關節液檢查結果常見關節病

8、關節液檢查結果標 本白細胞總數(106/L)中性粒細胞(%)非炎癥性 2000 25炎癥性 20,000-50,000 50-70化膿性 50,000 90正常人 200 25.18關節鏡檢查直觀關節病變，采集滑膜標本，滑膜切除，關節腔灌洗等。.19 自身抗體檢測：自身抗體檢測： 對風濕病診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結締組織病的早期診斷 至關重要。 1、抗核抗體（ANA及ANA譜） ANA是診斷CTD的篩選抗體，ANA滴度1/80 需要考慮CTD的可能。要確定是何種CTD需做ANA譜檢查。.20不同不同CTD的自身抗體譜的自身抗體譜 ANA譜抗磷脂抗體ANCA 抗角蛋白抗體譜SLE抗心脂抗體

9、少 見抗dsDNA 抗組蛋白狼瘡抗凝物抗Sm 抗SSA假陽性梅毒反應pSS抗SSA 抗SSB抗心脂抗體 少 見DM/PM抗合成酶(Jo-1, PL-7, PL-12)抗SRP 抗Mi-2SScACA(抗著絲點)抗Scl-70 抗核仁抗體RA APA AKA AFA 抗CCP抗體系統性壞死性血管炎 常 見Wegener肉芽腫c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動脈炎(MPA)p-ANCA(MPO)變應性肉芽腫血管炎p-ANCA.21 2、類風濕因子（RF） 是抗人 IgG 分子 FC 段的抗體，主 要是IgM-RF, IgG-RF 及 IgA-RF少。 是診斷 RA 的重要血清學指標之一,在 RA

10、陽性率為75%，但不具特異性。 還見于 pSS、SLE、SSc等多種CTD，且在非CTD例如急性病毒感染、寄生蟲感染（瘧疾、血吸蟲）、慢性感染（如結核、細菌性心內膜炎）、腫瘤亦可出現陽性。.22 3、抗中性粒細胞胞漿抗體 ( ANCA ) 對血管炎，特別是韋格納 (Wegener)肉芽腫的診斷具有特異性，陽性率為80%，特異性95% , 且表現為胞漿型 (c-ANCA )，抗原為絲氨酸蛋白酶（ P R3 ）。顯微鏡下多動脈炎（M P A N）表現為核周型 (p -ANCA), 抗原為髓過氧化酶 (MPO) 。.23 4、抗磷脂抗體 ( APL ) ： 目前主要測定的為抗心磷脂抗體( ACA)

11、。 特別用于抗磷脂抗體綜合征診斷( ACA、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒血清反應) 。 抗磷脂抗體綜合征臨床表現為: 血小板減少、血管栓塞、習慣性流產。 SLE患者還可出現狼瘡腦病。.24 是診斷早期RA特異性較高的自身抗體。抗核周因子（APF）。抗角蛋白抗體（AKA）以上兩抗體的靶抗原是聚角蛋白微絲蛋白（Filaggrin）。抗Filaggrin抗體（AFA）。抗環瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）Filaggrin中的環瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗CCP抗體的敏感性，特異性都比AFA高。.25 補體：補體： 測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于SLE和血管炎的診斷、病情活動性及治療反應的

12、判定。在SLE， CH50的下降常伴有C3和C4的降低，其他CTD補體降低者少見。.26 影像學檢查影像學檢查 是風濕病診斷的重要檢查手段，有助于骨、關節、脊柱病變的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重性分期、藥物療效的判斷等。 1、X線平片：具有上述優點，其缺點是對骨、關節破壞較小病灶（例早期病變）不易發現。 2、數碼X線像：影象清晰，可通過網絡傳送 ，電腦儲存。 .27 3、電子計算機體層顯像( CT ) ：對骨、關節破壞較小的病變易發現 ，特別對骶髂關節炎的檢查 ，確定強直性脊柱炎 ( AS ) 的早期診斷及AS 的分期很有幫助。對 SLE 的中樞神經病變的診斷，早期 CTD 的肺間質病變易于發現。

13、 4、磁共振顯像 ( MRI ) ：對腦病脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫 、肌肉外傷、肌炎急性期診斷均有幫助。 .28 5、血管造影 ：對血管炎的診斷及病變范圍有幫助。 6、組織活檢 ：確定病變性質、程度均有幫助，例干燥綜合征的唇腺活檢，對確診是一重要手段。腎組織活檢對狼瘡腎炎的分型、預后、采取何種治療均有幫助。 .29 治療：治療： 風濕病的治療是建立在早期風濕病的治療是建立在早期、正確診斷的基礎上，不同病因、正確診斷的基礎上，不同病因的風濕性疾病治療不同，即或同的風濕性疾病治療不同，即或同一疾病，在治療上也存在較大的一疾病，在治療上也存在較大的個體差異，應個體化。個體差異，應個體化。 .30風

14、濕性疾病的治療風濕性疾病的治療基礎教育藥物治療外科治療康復治療.31藥物治療藥物治療.32 .33 1 1、非甾體抗炎藥（、非甾體抗炎藥（NSAIDsNSAIDs） 是具抗炎、鎮痛、解熱的一類藥物。 NSAIDs的分類：的分類： 自從1860年合成水楊酸，1899年德國拜耳公司合成乙酰水楊酸（阿司匹林）以來，人工合成抗炎藥飛躍發展，特別是二十世紀70年代以來 ，90年代發現COX具有兩種同功酶即COX1和COX2生產了具有選擇性的COX2抑制劑，至今 NSAIDs 按化學結構分類及代表藥見表1。.34 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs分類及代表藥物分類及代表藥物 類 別

15、代表藥物水楊酸類阿司匹林 二氟尼柳丙酸衍生物布洛芬 酮洛芬 芬布芬 萘普生 萘丁美酮 惡丙嗪苯乙酸類雙氯芬酸 芬氯酸吲哚酰酸類吲哚美辛 舒林酸 阿西美辛滅酸類甲氟芬那酸 甲芬那酸喜康類吡羅喜康 美洛喜康磺酰苯胺類尼美舒利吡喃羥酸類依托度酸昔布類（COX2抑制劑）羅非昔布 塞來昔布.35 NSAIDs作用機制：作用機制： Vane(韋恩韋恩)學說（學說（1971年）年）.36 選擇性COX2COX2抑制劑抑制劑作用機制：作用機制：.37風濕病中關節及肌肉的急、慢性炎癥外傷、手術后疼痛癌性疼痛及痛經等對類風濕性關節炎、強直脊柱炎等 此類藥物均具有較好的抗炎、鎮痛作用，但不 能阻止疾病的進程，故又稱

16、這類藥為緩解癥狀 藥物。.38l可以說沒有一個NSAIDs在使用中是絕對無副作用的。l傳統NSAIDs抑制COX1導致組織血流灌注量下降，胃酸分泌增加出現胃腸道副作用如胃痛、出血、穿孔等，重者危及生命，長期使用造成腎小管及腎間質病變。l此外NSAIDs還可引起肝損傷，軟骨細胞生長受抑制，血細胞三系減少，過敏反應及神經系統病變。 在使用在使用NSAIDs時應注意查血、尿常規、肝腎功能。時應注意查血、尿常規、肝腎功能。.39l 糖皮質類激素用于治療風濕病已有半個多世紀，它是強有力的抗炎和免疫抑制對風濕病的治療具有廣泛的適應癥。l對SLE、壞死性血管炎、多發性肌炎、皮肌炎等，激素為首選藥，它可以改善

17、患者的預后。.40目前人工合成的激素有數十種。 如：短效 可的松、氫化可的松 中效 潑泥松、潑泥松龍、 甲基潑泥松、去炎松 長效 地塞米松、倍他米松 .41 激素的運轉 75%激素激素+皮質激素轉運蛋白（皮質激素轉運蛋白（球蛋白）結合球蛋白）結合 15%激素激素+血漿白蛋白結合血漿白蛋白結合.42.43糖皮質激素在風濕病糖皮質激素在風濕病 應用的兩大作用應用的兩大作用1、免疫抑制作用l它能抑制中性多核粒細胞、單核細胞 向炎癥部位游走；l抑制抗原在巨噬細胞的處理及遞呈， 使淋巴細胞的激活、分化受抑，IL-1、 IL-2、-干擾素、TNF分泌受抑制；l抑制未成熟的T、B淋巴細胞、活化的T 效應細胞

18、及NK細胞；l對成熟產生抗體的B淋巴細胞影響較少；.442、抗炎作用：l抑制炎性因子TNF-、IL-1、IL-6的分泌；l抑制花生四烯酸代謝產物前列腺素、白三烯合成。.45適應癥：適應癥：l彌漫性結節組織病、急性風濕熱、賴特氏綜 合癥、過敏反應、風濕病所致間質性肺炎、 免疫性血細胞減少等幾乎都有全身使用激素 的指針。l局部用藥，常在單關節或少關節反復炎癥時 可行關節腔注射，注射次數以3次為宜，反復 多次注射易發生感染及類固醇晶體性關節炎, 關節腔內注射可減輕疼痛改善關節功能。.46副作用：副作用：.473 3、慢作用抗風濕藥物、慢作用抗風濕藥物慢作用藥：是指藥物在臨床治療的顯效 時間一般需3個月左右,多則 半年, 此類藥