1、*南京同仁醫院* 高血壓急癥處置戰略 南京同仁醫院心內科南京同仁醫院心內科 - -李曉明李曉明.*南京同仁醫院* 高血壓急癥的定義高血壓急癥是指在原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓忽然和顯著升高普通超越180/120mmHg，同時伴有進展性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血腦出血和蛛網膜下腔出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、自動脈夾層、子癇等。以往所謂的惡性高血壓、高血壓危象等均屬于此范疇。.*南京同仁醫院* 高血壓急癥處置戰略 高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶

2、器官損害。二者合稱高血壓危象。以往所謂的惡器官損害。二者合稱高血壓危象。以往所謂的惡性高血壓、高血壓腦病等均屬于此范疇。我國高性高血壓、高血壓腦病等均屬于此范疇。我國高血壓危重癥發生率約為血壓危重癥發生率約為5%.5%.*南京同仁醫院* 高血壓急癥的病因高血壓急癥的病因 1.交感神經張力亢進在各種應激要素如精神嚴重創傷、猛烈心情變化、過度疲勞、冰冷刺激、氣候變化等作用下，交感神經張力、血液中縮血管活性物質大量添加，誘發短期內血壓急劇升高。2.腎臟急性受損腎性高血壓是繼發性高血壓中最為多見的：包括急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎晚期影響到腎功能時、腎動脈狹窄、腎結石、腎腫瘤等。3.血管急性病變自

3、動脈狹窄、多發性大動脈炎等。顱腦病變使顱內壓增高也可引起繼發性高血壓。4.內分泌疾病如嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺急劇添加，或甲狀腺疾病引起甲狀腺素異常釋放。5.心血管受體功能異常常見于驟停抗高血壓藥物。.*南京同仁醫院* 高血壓急癥的臨床表現 忽然起病,病情兇險。通常表現為猛烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力妨礙和精神及神經方面異常改動。1.血壓顯著增高收縮壓升高達180mmHg以上和/或舒張壓顯著增高,可達120mmHg以上。2.植物神經功能失調征象面色慘白，焦躁不安，多汗，心悸,心率增快100次/分，手足震顫,尿頻等。3.靶器官急性損害的表現1眼底改動 視力模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網膜出血,滲出

4、,視乳頭水腫。2充血性心力衰竭 胸悶,心絞痛,心悸,氣急,咳嗽,甚至咯泡沫痰。3進展性腎功能不全 少尿、無尿、蛋白尿,血漿肌酐和尿素氮增高。4腦血管不測 一過性覺得妨礙,偏癱,失語，嚴重者焦躁不安或嗜睡。5高血壓腦病 猛烈頭痛、惡心和嘔吐，有些患者可出現神經精神病癥。.*南京同仁醫院* 高血壓急癥的靶器官損害 .*南京同仁醫院* 神經系統損害診斷 .*南京同仁醫院* 心血管系統診斷 病史及病癥病史及病癥 體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查 診斷診斷心血管損傷心血管損傷 心肺功能檢查心肺功能檢查 BNP、心肌酶、心肌酶 急性心力衰竭急性心力衰竭相關病癥相關病癥 仰臥位和端坐位仰臥位和端坐位 心電

5、圖心電圖 呼吸急促呼吸急促 上肢血壓上肢血壓 胸片胸片 急性肺水腫急性肺水腫端坐呼吸端坐呼吸 心肺聽診心肺聽診 心超心超胸痛胸痛 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 經食道超聲經食道超聲 心肌梗死心肌梗死 可疑夾層可疑夾層面部及下肢水腫面部及下肢水腫 下肢水腫下肢水腫 加強加強CT 自動脈夾層自動脈夾層.*南京同仁醫院* 高血壓亞急癥的治療根本原那么 1 1、高血壓亞急癥不應運用靜脈降壓藥，、高血壓亞急癥不應運用靜脈降壓藥，因此時過低過快的降壓，會突破機體本因此時過低過快的降壓，會突破機體本身調理平衡，人為呵斥器官低灌注形狀身調理平衡，人為呵斥器官低灌注形狀而加重器官損傷；而加重器官損傷； 2 2、也應防止

6、運用袢利尿劑，除非有明、也應防止運用袢利尿劑，除非有明確的容量負荷過重的證據。確的容量負荷過重的證據。.*南京同仁醫院* 高血壓急癥的治療根本原那么 一、及時準確評價病情一、及時準確評價病情二、血壓控制節拍和目的二、血壓控制節拍和目的 * 高血壓急癥的最終目的是減少臟器功能受損高血壓急癥的最終目的是減少臟器功能受損 * 高血壓亞急癥的初始治療應在休憩并察看的前提下，逐漸給予口服降壓藥，高血壓亞急癥的初始治療應在休憩并察看的前提下，逐漸給予口服降壓藥，以以 期將血壓逐漸控制期將血壓逐漸控制四、急性期的后續管理四、急性期的后續管理 *去除可糾正緣由和誘因去除可糾正緣由和誘因 *定期評價靶器官定期評

7、價靶器官 防止靶器官進展性損害防止靶器官進展性損害.*南京同仁醫院* 高血壓急癥的降壓治療 迅速降壓 *選擇適宜有效的降壓藥 *靜脈給藥注射泵或靜滴 *無創血壓監測或丈量血壓 *情況允許，及早口服降壓藥控制性降壓 *降壓過程中如有發現重要臟器的缺血表現，應適當調整降壓幅度 *合理降壓-藥物選擇 * 起效迅速 *短時間到達最大作用 *作用繼續時間短 *停藥后消逝快 *不良反響小 *心率、心輸出量和腦血流影響小.*南京同仁醫院* 高血壓急癥治療根本原那么 1 1、收入、收入CCUCCU嚴密監測血壓，靜脈給予短效降壓藥，快速、準確控制血壓；嚴密監測血壓，靜脈給予短效降壓藥，快速、準確控制血壓；2 2

8、、血壓控制后，口服藥逐漸替代靜脈給藥，口服降壓藥常在靜脈用藥、血壓控制后，口服藥逐漸替代靜脈給藥，口服降壓藥常在靜脈用藥6612 h12 h后開場運用；后開場運用；3 3、因許多高血壓患者有血容量的缺乏，因此臨床醫生在給患者進展降壓前、因許多高血壓患者有血容量的缺乏，因此臨床醫生在給患者進展降壓前應評價其能否有血容量缺乏，假設有那么應補液與靜脈降壓同時進展應評價其能否有血容量缺乏，假設有那么應補液與靜脈降壓同時進展4 4、應防止運用袢利尿劑，除非有明確的容量負荷過重的證據；、應防止運用袢利尿劑，除非有明確的容量負荷過重的證據；5 5、老年患者運用降壓藥劑量應偏小，下降幅度也應小于年輕患者；、老

9、年患者運用降壓藥劑量應偏小，下降幅度也應小于年輕患者；6 6、降壓目的：、降壓目的：1 h1 h平均動脈壓迅速下降，但不超越平均動脈壓迅速下降，但不超越25%25%，26 h 26 h 內血壓下內血壓下降至約降至約160100110 mmHg160100110 mmHg，防止過度降壓，假設耐受或患者臨床情況穩定，防止過度降壓，假設耐受或患者臨床情況穩定，在以后在以后2448 h2448 h逐漸降壓至正常程度顱內出血和缺血性腦堵塞除外。逐漸降壓至正常程度顱內出血和缺血性腦堵塞除外。.*南京同仁醫院* 合并有靶器官損害的降壓目的 .*南京同仁醫院* 藥物選擇 .*南京同仁醫院* 藥物選擇-1 1硝

10、普鈉：硝普鈉為直接血管擴張劑，能同時直接擴張動脈和靜脈，尤其是擴張硝普鈉：硝普鈉為直接血管擴張劑，能同時直接擴張動脈和靜脈，尤其是擴張冠狀動脈，降低心臟前、后負荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，添加每搏輸出量，冠狀動脈，降低心臟前、后負荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，添加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。該藥半衰期短，便于調整，可用于各種高血壓急癥。本藥靜脈滴減少心肌耗氧量。該藥半衰期短，便于調整，可用于各種高血壓急癥。本藥靜脈滴注后立刻起效，靜脈滴注停頓后作用可維持注后立刻起效，靜脈滴注停頓后作用可維持110min。開場劑量為。開場劑量為0.5g/kg min，根據療效逐漸以根據療效逐漸以0.5g/

11、kg min遞增，通常維持劑量遞增，通常維持劑量3g/kg min，極量，極量10g/kg min，如已達極量，經，如已達極量，經10min降壓效果仍不理想，應思索停藥。在通常劑量下降壓效果仍不理想，應思索停藥。在通常劑量下不良反響細微，有惡心、嘔吐、肌肉顫抖，毒性反響主要由氰化物中毒引起，滴注不良反響細微，有惡心、嘔吐、肌肉顫抖，毒性反響主要由氰化物中毒引起，滴注部位如藥物外滲可引起部分皮膚和組織反響。部位如藥物外滲可引起部分皮膚和組織反響。.*南京同仁醫院* 藥物選擇-2 2硝酸酯類制劑：常用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。主要擴張周圍靜脈，同時具有硝酸酯類制劑：常用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。主要擴

12、張周圍靜脈，同時具有擴張周圍小動脈及冠狀動脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數分鐘作用消逝。擴張周圍小動脈及冠狀動脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數分鐘作用消逝。其作用強度呈劑量相關性，開場時以其作用強度呈劑量相關性，開場時以510g/min速率靜脈滴注，然后以每速率靜脈滴注，然后以每35min添加添加510g/min的速率到達稱心療效，極量通常為的速率到達稱心療效，極量通常為100g/min，合并肺水腫者極量，合并肺水腫者極量可至可至200g/min。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內高壓、青光眼、肥厚性梗

13、阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反響包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。響包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。.*南京同仁醫院* 藥物選擇-3 1烏拉地爾：烏拉地爾有外周烏拉地爾：烏拉地爾有外周受體阻滯作用及血壓中樞調理雙重作用。本藥降受體阻滯作用及血壓中樞調理雙重作用。本藥降壓平穩而迅速，有減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量、添加心臟搏出量、降低肺動脈壓平穩而迅速，有減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量、添加心臟搏出量、降低肺動脈高壓和添加腎血流量等優點，且不添加顱內壓。因此，適用于大多數高血壓急癥高壓和添加腎血流量等優點，且不添加顱

14、內壓。因此，適用于大多數高血壓急癥多數高血壓急癥發作時均存在不同程度交感神經亢進，對嗜鉻細胞瘤引起的高多數高血壓急癥發作時均存在不同程度交感神經亢進，對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。治療高血壓急癥時可血壓危象有特效。治療高血壓急癥時可12.5mg稀釋后靜脈注射，通常稀釋后靜脈注射，通常5min內起效，內起效，1015min后效果不明顯可反復運用，必要時還可加大劑量至后效果不明顯可反復運用，必要時還可加大劑量至25mg靜脈注射，也可靜脈注射，也可靜脈泵延續輸注，烏拉地爾靜脈泵延續輸注，烏拉地爾100mg稀釋至稀釋至50mL靜脈滴注最大藥物濃度為靜脈滴注最大藥物濃度為4g/L，引，引薦初始速度

15、為薦初始速度為2mg/min,根據降壓需求調整速度。烏拉地爾不良反響較少，靜脈輸注根據降壓需求調整速度。烏拉地爾不良反響較少，靜脈輸注過快可出現頭暈、惡心、心悸等病癥。忌諱證為自動脈峽部狹窄或動靜脈分流血過快可出現頭暈、惡心、心悸等病癥。忌諱證為自動脈峽部狹窄或動靜脈分流血流動力學無效的透析分流除外。流動力學無效的透析分流除外。.*南京同仁醫院* 藥物選擇-4 艾司洛爾：為極短效的選擇性艾司洛爾：為極短效的選擇性1受體阻滯劑，大劑量時選擇性逐漸消逝。能阻斷受體阻滯劑，大劑量時選擇性逐漸消逝。能阻斷1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞受體降低外周交感神經活性，從而受體降低外周交感神經活性，從而發揚降壓作用。本藥靜脈注射后即刻產生發揚降壓作用。本藥靜脈注射后即刻產生受體阻滯作用，受體阻滯作用，5min后達最大效應，單次后達最大效應，單次注射繼續時間為注射繼續時間為1030min.適用于除合并急性心力衰竭發作期以外的各種類型的高適用于除合并急性心力衰竭發作期以外的各種類型的高血壓急癥，尤其是圍手術期包括手術麻醉過程中的血壓控制。該藥主要經過紅細胞血壓急癥，尤其是圍手術期包括手術麻醉過程中的血壓控制。該藥主要經過紅細胞胞質中的酯酶代謝，不影響肝腎功能。本藥即