1、護(hù) 理 查 房醫(yī)/生/護(hù)/士/查/房/護(hù)/理/知/識(shí)/培/訓(xùn)患者基本信息住院檢查過程住院病因診斷治療及討論目錄目錄 患者基本信息Part 01姓名：李職業(yè)：個(gè)體戶性別：男年齡：36歲病史敘述者：病者本人婚姻：已婚籍貫：廣州入院日期：200793民族：漢族記錄日期：200793 住院檢查過程Part 02現(xiàn)病史：患者4天前起無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，體溫波動(dòng)于372378之間，持續(xù)無緩解，無伴畏寒、寒戰(zhàn)，無明顯出汗，無皮疹，無全身酸痛，無關(guān)節(jié)腫痛。遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，予以抗生素靜滴，癥狀無好轉(zhuǎn)。前日仍發(fā)熱，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰。咳嗽于夜間出現(xiàn)，陣發(fā)性，不劇烈，咳白色粘液樣痰，量少，無臭味。現(xiàn)病史

2、：患者4天前起無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，體溫波動(dòng)于372378之間，持續(xù)無緩解，無伴畏寒、寒戰(zhàn)，無明顯出汗，無皮疹，無全身酸痛，無關(guān)節(jié)腫痛。遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，予以抗生素靜滴，癥狀無好轉(zhuǎn)。前日仍發(fā)熱，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰。咳嗽于夜間出現(xiàn)，陣發(fā)性，不劇烈，咳白色粘液樣痰，量少，無臭味。1現(xiàn)病史：患者4天前起無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，體溫波動(dòng)于372378之間，持續(xù)無緩解，無伴畏寒、寒戰(zhàn)，無明顯出汗，無皮疹，無全身酸痛，無關(guān)節(jié)腫痛。遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，予以抗生素靜滴，癥狀無好轉(zhuǎn)。前日仍發(fā)熱，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰。咳嗽于夜間出現(xiàn)，陣發(fā)性，不劇烈，咳白色粘液樣痰，量少，無臭味。2呼吸困難：無胸悶、胸痛

3、；無惡心、嘔吐；無腹脹、腹痛。于昨晚來我院急診科就診，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健諾”、“達(dá)力新”等抗感染治療，效果不明顯。今日咳嗽加重再次來我院就診，門診以“右下肺炎”收入我科。自發(fā)病精神、體力尚可，睡眠、胃納欠佳。有尿頻、尿急，無尿痛，尿量正常，大便如常。體重?zé)o明顯變化。 住院病因診斷Part 03無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)：無返酸、噯氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及黑便史。泌尿系統(tǒng)：有尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、無排尿困難、血尿、尿量異常及夜尿增多。否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血

4、腫，無牙齦出血、鼻衄、骨痛史，無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無煩渴、多飲、多尿，無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退。 治療及討論P(yáng)art 04否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無牙齦出血、鼻衄、骨痛史，無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無牙齦出血、鼻衄、骨痛史，無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無牙齦出血、鼻衄、骨痛史，無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、性格