1、 重慶市急救醫療中心重慶市急救醫療中心 神內科神內科 王曉莉王曉莉 5434腸內營養適應癥、禁忌癥腸內營養適應癥、禁忌癥腸內營養投給途徑腸內營養投給途徑 主主 要要 內內 容容腸內營養概念腸內營養概念1營養支持在臨床治療中的地位營養支持在臨床治療中的地位 2腸內營養常見并發癥及護理腸內營養常見并發癥及護理65腸內營養優缺點腸內營養優缺點 營養支持營養支持在臨床治療中的地位在臨床治療中的地位營養營養支持支持醫學影醫學影像學像學重癥監重癥監護護器官移器官移植植微創外微創外科科 營養支持貫穿各種疾病營養支持貫穿各種疾病圍手術期圍手術期 消耗性消耗性 疾病疾病重癥監護重癥監護 疾病康復疾病康復 護士在

2、營養支持中的角色護士在營養支持中的角色營養風營養風險險篩查評篩查評估者估者營養健營養健康康教育實教育實施者施者營養措營養措施執行施執行者者營養效營養效果觀察果觀察者者并發癥并發癥預防處預防處理者理者隨訪者隨訪者資料收資料收集集者者 營養支持營養支持 腸外營養（腸外營養（PNPN） 腸內營養腸內營養 （ENEN） 營養支持的方式營養支持的方式通過通過外周或中心靜脈外周或中心靜脈途徑途徑通過喂養管經通過喂養管經胃腸道胃腸道途徑途徑 腸內營養與腸外營養的應用腸內營養與腸外營養的應用80%20%20世紀世紀70年代年代PNEN20%80%20世紀世紀90年代年代PNEN10%90%2000年年PNEN

3、隨著隨著ENEN應用比例越來越大，應用比例越來越大，其相關問題也明顯。其相關問題也明顯。 腸內營養概念腸內營養概念 腸內營養中心法則腸內營養中心法則u如果腸道功能正常就應該使用腸道如果腸道功能正常就應該使用腸道u如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道u如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分 消化功能消化功能u如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有 部分功能的腸道部分功能的腸道uENEN不足，用不足，用PNPN補充補充只要胃腸道有功能，并能只要胃腸道有功能，并能安全利用時

4、，就用它！安全利用時，就用它！ If it works，use it !意識障礙 昏迷?急性胰腺炎消化道瘺?慢性消耗性疾病高分解代謝營養不良 吞咽咀嚼困難 適應癥 腸內營養適應癥腸內營養適應癥麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 嚴重腹瀉嚴重腹瀉完全性腸梗阻完全性腸梗阻腹膜炎及嚴重腹腔感染腹膜炎及嚴重腹腔感染 活動性消化道出血活動性消化道出血頑固性嘔吐頑固性嘔吐小于小于3 3個月的嬰兒個月的嬰兒 腸內營養禁忌癥腸內營養禁忌癥急性重癥壞死性胰腺炎急性重癥壞死性胰腺炎高流量的小腸瘺高流量的小腸瘺 腸內營養投給途徑腸內營養投給途徑投投 給給 途途 徑徑 口服口服管飼技術管飼技術鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻空腸管鼻

5、空腸管鼻胃管鼻胃管鼻腸管鼻腸管胃造瘺管胃造瘺管空腸造瘺管空腸造瘺管 鼻胃管飼鼻胃管飼否否鼻腸管飼鼻腸管飼是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險鼻胃鼻胃( (腸腸) )管飼管飼否否 胃造口術胃造口術否否 空腸造口術空腸造口術是是高度肺吸入風險高度肺吸入風險胃腸造口術胃腸造口術是是預測時間預測時間66周周? ?管飼喂養管飼喂養 合理選擇管飼途徑合理選擇管飼途徑鼻胃（腸）管途徑鼻胃（腸）管途徑經皮內鏡引導下胃造口經皮內鏡引導下胃造口經皮內鏡引導下空腸造口經皮內鏡引導下空腸造口 腸內營養投給方法腸內營養投給方法一次性一次性推注推注間歇性重力滴注間歇性重力滴注連續性經泵輸注連續性經泵輸注 濃度由低到高濃度由低

6、到高1 速度由慢到快速度由慢到快2 溫度保持恒定溫度保持恒定3容量由少到多容量由少到多4 腸內營養的護理腸內營養的護理“三度三沖三度三沖”總原則總原則 首次輸注首次輸注u術后術后24h24h腸蠕動恢復腸蠕動恢復uNS 100ml Bid 20ml/h NS 100ml Bid 20ml/h 或或5%GS 250ml5%GS 250mlu從低濃度、慢速度開始逐漸增加滴速，一周可從低濃度、慢速度開始逐漸增加滴速，一周可 增至病人所需營養量增至病人所需營養量 速度的控制速度的控制u在無并發癥時，流速可在無并發癥時，流速可 以每以每2424小時增加小時增加20ml/h20ml/hu一般最大一般最大13

7、0ml/h130ml/hu營養泵控制速度營養泵控制速度 溫度的控制溫度的控制u營養液溫度控制在營養液溫度控制在37-4037-40左右；左右；太冷刺激腸道太冷刺激腸道 易引起腹瀉；太熱易引起營養液凝結成塊，易引起腹瀉；太熱易引起營養液凝結成塊，導導 致管路堵塞。致管路堵塞。u將輸注管前端通過電加熱器、熱水袋、喂養泵將輸注管前端通過電加熱器、熱水袋、喂養泵 附帶恒溫器附帶恒溫器加溫加溫。 沖管沖管u沖管：沖管：30-50ml30-50ml無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道 u管飼時管飼時4h4h一次，暫停時一次，暫停時8h8h一次一次u脈沖式沖管脈沖式沖管u管飼藥物前后至管

8、飼藥物前后至少用少用30ml30ml溫水充溫水充分沖管分沖管 喂養管的維護喂養管的維護u確認確認喂喂養管的位置養管的位置 胸片是確認胸片是確認喂喂養管位置的金標準養管位置的金標準u妥善固定、防止扭曲、折疊、受壓妥善固定、防止扭曲、折疊、受壓u保持清潔無菌保持清潔無菌u定時沖洗定時沖洗 腸內營養的優缺點腸內營養的優缺點優點優點 腸內營養的優缺點腸內營養的優缺點符合生理需求，易于消化符合生理需求，易于消化吸收吸收有利于維護腸屏障功能，有利于維護腸屏障功能，減少腸道細菌易位從而改減少腸道細菌易位從而改善免疫功能的調控善免疫功能的調控有利于改善門靜脈系統循有利于改善門靜脈系統循環、腸蠕動功能、胃腸道環

9、、腸蠕動功能、胃腸道激素分泌激素分泌營養全面安全、價格低廉；營養全面安全、價格低廉；并發癥少；操作簡單，便并發癥少；操作簡單，便于臨床護理于臨床護理 腸內營養的優缺點腸內營養的優缺點腹瀉、腹脹、腹痛、惡心腹瀉、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、便秘等嘔吐、便秘等局部組織損傷、管道堵管局部組織損傷、管道堵管不暢等不暢等吸入性肺炎、營養液及輸吸入性肺炎、營養液及輸注系統污染等注系統污染等低血糖、高血糖、水電解低血糖、高血糖、水電解質酸堿失衡等質酸堿失衡等胃腸道并發癥胃腸道并發癥感染性并發癥感染性并發癥機械性并發癥機械性并發癥代謝性并發癥代謝性并發癥 并發癥及護理并發癥及護理- -胃腸道并發癥胃腸道并發癥腹瀉腹

10、瀉營養液的高滲狀態營養液的高滲狀態營養液輸入過量營養液輸入過量營養液輸注速度過快營養液輸注速度過快營養液溫度過低營養液溫度過低營養液被污染營養液被污染營養液脂肪比例含量營養液脂肪比例含量高高 原因原因 并發癥及護理并發癥及護理- -胃腸道并發癥胃腸道并發癥腹痛、惡心、嘔吐腹痛、惡心、嘔吐乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏低蛋白血癥（低蛋白血癥（25g/L25g/L）胃排空遲緩或滯留胃排空遲緩或滯留胃脹胃脹胃腸道梗阻胃腸道梗阻 原因原因 并發癥及護理并發癥及護理- -胃腸道并發癥胃腸道并發癥合理選用營養制劑合理選用營養制劑控制控制“三度三度”預防污染預防污染遵醫囑使用胃動力藥物遵醫囑使用胃動力藥物停止輸注，找

11、出梗阻原因并糾正停止輸注，找出梗阻原因并糾正速度速度濃度濃度溫度溫度鼻飼管污染鼻飼管污染輸注管道污染輸注管道污染營養液污染營養液污染護理護理 并發癥及護理并發癥及護理- -感染性并發癥感染性并發癥吸入性肺炎吸入性肺炎腸內營養過程中發生反流、誤吸，腸道細菌逆向擴散腸內營養過程中發生反流、誤吸，腸道細菌逆向擴散體位不當體位不當氣囊壓力不夠氣囊壓力不夠胃管置入長度不夠胃管置入長度不夠喂養管移位喂養管移位輸入速度過快輸入速度過快胃排空延遲或潴留胃排空延遲或潴留胃張力降低胃張力降低 原因原因 并發癥及護理并發癥及護理- -感染性并發癥感染性并發癥反流、誤吸的高危因素反流、誤吸的高危因素意識不清或意識不清

12、或GCS評分評分9分分腦血管疾病、老年癡呆癥腦血管疾病、老年癡呆癥使用了鎮靜、催眠、抗焦慮與抑郁等藥物使用了鎮靜、催眠、抗焦慮與抑郁等藥物有食管及胃腸疾病以及窒息、感覺障礙有食管及胃腸疾病以及窒息、感覺障礙回抽胃液有胃潴留回抽胃液有胃潴留曾經有誤吸史曾經有誤吸史床頭床頭150ml 150ml為胃潴留為胃潴留20092009年美國危重癥學會和腸外腸內學會推薦年美國危重癥學會和腸外腸內學會推薦 250ml250ml時，應用胃動力藥物時，應用胃動力藥物 500ml500ml時，暫停腸內營養，并對胃腸耐受性重新時，暫停腸內營養，并對胃腸耐受性重新 評估評估 并發癥及護理并發癥及護理- -感染性并發癥感

13、染性并發癥針對胃潴留的護理干預針對胃潴留的護理干預Q4h檢測胃殘余量檢測胃殘余量 原速度基礎上原速度基礎上增加增加20ml/h初始速度初始速度30ml/h原速度減半原速度減半且連續超過且連續超過4h 暫停喂養暫停喂養 并發癥及護理并發癥及護理- -感染性并發癥感染性并發癥吸入性肺炎吸入性肺炎實施實施EN時如無禁忌癥，床頭抬高時如無禁忌癥，床頭抬高30 -45（C級）級）選擇柔軟的喂養管選擇柔軟的喂養管管飼前確認管道位置正確管飼前確認管道位置正確監測胃殘余量監測胃殘余量q4h監測氣囊壓力監測氣囊壓力q4h氣管切開或插管在鼻飼前予翻身、拍背、吸痰氣管切開或插管在鼻飼前予翻身、拍背、吸痰觀察痰液中是

14、否混有營養液觀察痰液中是否混有營養液使用經空腸腸內營養使用經空腸腸內營養（C級）級） ASPEN重癥患者營養治療指南重癥患者營養治療指南2009 預防預防 并發癥及護理并發癥及護理- -感染性并發癥感染性并發癥吸入性肺炎吸入性肺炎立即停止腸內營養立即停止腸內營養右側臥位，吸出口腔和咽喉部的反流物右側臥位，吸出口腔和咽喉部的反流物清醒病人拍背清醒病人拍背，鼓勵咳痰鼓勵咳痰必要時用纖支鏡協助清除誤吸物必要時用纖支鏡協助清除誤吸物機械通氣支持療法機械通氣支持療法使用激素、抗生素等使用激素、抗生素等 治療治療 并發癥及護理并發癥及護理- -感染性并發癥感染性并發癥胃腸營養液及輸注系統污染胃腸營養液及輸

15、注系統污染EN已是膿毒血癥和胃已是膿毒血癥和胃 腸炎的一個重要原因腸炎的一個重要原因EN相關的細菌污染已相關的細菌污染已 越來越受到重視越來越受到重視市售制劑在開瓶時是市售制劑在開瓶時是 無菌的，在輸注過程無菌的，在輸注過程 中，污染可達到相當中，污染可達到相當 嚴重程度嚴重程度嚴格無菌操作，使用嚴格無菌操作，使用 無菌制劑無菌制劑腸內營養開瓶后使用腸內營養開瓶后使用 時間不超過時間不超過8h冰箱保存不超過冰箱保存不超過24h每日更換腸內營養輸每日更換腸內營養輸 注裝置注裝置 并發癥及護理并發癥及護理- -機械性并機械性并發癥發癥堵管堵管喂養管較細、時間較長喂養管較細、時間較長營養液粘稠營養液

16、粘稠喂養后未沖洗喂養后未沖洗藥物未碾碎藥物未碾碎 原因原因預防預防輸注營養液前后用輸注營養液前后用NSNS沖管沖管持續滴注每持續滴注每4h4h沖洗一次沖洗一次導管輸注不暢時導管輸注不暢時, , 用用5ml5ml小小針筒加壓沖針筒加壓沖藥物充分磨碎、溶解藥物充分磨碎、溶解NaHco3NaHco3、尿激酶溶液沖洗、尿激酶溶液沖洗合理使用營養輸注泵合理使用營養輸注泵不推薦使用導絲通管不推薦使用導絲通管不能用果不能用果汁、碳酸汁、碳酸飲料、咖飲料、咖啡等代替啡等代替 并發癥及護理并發癥及護理- -代謝性并發癥代謝性并發癥低血糖低血糖攝入糖分少攝入糖分少服用降糖藥物服用降糖藥物管飼突然停止管飼突然停止原

17、因原因處理處理增加葡萄糖的攝入增加葡萄糖的攝入監測血糖監測血糖需停用腸內營養時可逐漸需停用腸內營養時可逐漸停用或經口進食后再停用停用或經口進食后再停用腸內營養腸內營養 并發癥及護理并發癥及護理- -代謝性并發癥代謝性并發癥高血糖高血糖應激狀態或高糖飲食應激狀態或高糖飲食糖尿病糖尿病營養液滴速過快營養液滴速過快原因原因處理處理加強血糖監測，胰島素強加強血糖監測，胰島素強化治療化治療嚴格控制血糖在目標血糖嚴格控制血糖在目標血糖8-10mmol/L使用腸內營養泵使用腸內營養泵 并發癥及護理并發癥及護理- -代謝性并發癥代謝性并發癥水電解質紊亂水電解質紊亂膳食用量不足或過多膳食用量不足或過多 大量電解質從腎和胃腸大量電解質從腎和胃腸道丟失道丟失原因原因預防預防監測出入液量，保持出監測出入液量，保持出入液量平衡入液量平衡定期監測電解質，及時定期監測電解質，及時對癥處理