1、外科主治醫師重要考點 橫膈損傷的表現及處理 11臨床表現：橫膈損傷伴有腹腔臟器疝入胸腔時，肺受壓萎縮、心 臟移位，產生呼吸困難、心跳加快、紫紺、休克等癥狀。 2.2.診斷：X X 線胸片檢查最為重要。 33處理：診斷一經證實手術指征明確。特別注意腹部多發性損傷時 注意探查橫膈。 (1)(1) 手術需將疝入胸腔的臟器還納，分兩層縫合膈肌破口。 (2)(2) 如疝入的器官已與胸腔發生廣泛粘連，宜經胸腔入路進行還納、 修補。 胰腺損傷的臨床表現 胰腺因其位置深而隱蔽，故容易漏診，死亡率高達 20%.20%. (1)(1)上腹部明顯壓痛和肌緊張( (損傷后胰液積聚于網膜囊內所致) )； (2)(2)

2、肩部疼痛( (膈肌受刺激) )； (3)(3) 彌漫性腹膜炎( (外滲的胰液經網膜孔或破裂的小網膜進入腹腔 ) ) (4)(4) 胰腺假性囊腫( (如滲液局限在網膜內未及時處理，日久可形成假 性囊腫) )。 注意：腹腔穿刺液和尿淀粉酶可升高，有一定診斷參考價值。但并非胰 腺創傷特有，上消化道穿孔也可以；且胰腺損傷也可以淀粉酶不升高。 腰背痛的原因 患有腰背痛的病人，原因都不盡相同，例如老人家多因骨質疏松、 關節退化而造成腰背痛，而年輕人多因肌肉創傷勞損、 疲勞或椎間盤突 出，但仍須經診斷才清楚。總括而言，腰背痛可分為六大成因： 1.1. 一般性發炎 如患有類風濕關節炎、強直性脊椎炎等病患者，產

3、生腰背痛的機會 很高。 22創傷 如扭傷肌肉、筋、關節脫位、韌帶撕斷、骨折等。 33細菌感染 主要是關節部位受細菌感染。 4.4. 關節退化 關節因退化或磨損造成痛楚，如椎間盤突出。 5.5. 腫瘤 骨骼、神經線或內臟器官如子宮、大腸等出現腫瘤，均可能導致腰 背痛。 6.6. 新陳代謝(metabolic)(metabolic) 隨著年齡增長，骨骼中的鈣質會漸漸流失，導致骨質疏松，同時也會導 致腰背痛。 化學性胃損傷 1.1. 病因：誤服強酸、強堿的化學物質 2.2. 損傷部位：幽門區及小彎最嚴重， 口腔及食道同時損傷。 3.3.病理: (1(1) )濃酸使蛋白質凝固，不易穿孔； (2 )(2

4、 )強堿與組織蛋白形成膠凍樣物，易穿孔。 4.4.處理： (1)(1)急性期包括止痛、鎮靜并口服有中和作用的解毒劑。 (5)(5) 對強酸，可以用氫氧化鎂溶液等， 但禁忌用碳酸鹽，避免氣體過 多引起穿孔。 (3)(3) 對強堿，可以用食醋等弱酸，碳酸鹽中毒不能用醋酸。 (4)(4) 不能使用粗而硬的洗胃管洗胃，不得使用催吐劑。 (5)(5) 胃壁穿孔者，立即剖腹探查。 電燒傷的特點 11皮膚損傷分為 入口”和出口”損傷，( (入口 ”即觸電部位) )，兩者都 為川。燒傷，入口燒傷程度重于出口處。 22電燒傷的深部損傷范圍常遠遠超過皮膚入口處， 故早期難以確定。 33電燒傷 2424 小時以后，

5、入口處周圍開始發紅，范圍逐漸擴大，局 部皮膚或肢端發生壞死，肢體腫脹向近側或外周蔓延。 44容易并發感染，可發生濕性壞疽，膿毒血癥，甚至氣性壞疽，造 成肢體嚴重損傷，甚至截肢。 55淺部壞死組織脫落后，損傷的血管外露，可發生嚴重的反復出血。 休克的兩期臨床表現 11休克代償期（休克前期）: 血容量喪失未超過 20%20%，機體處于代償期。 病人的中樞神經系統興奮性提高，交感神經活動增加。 血壓正常或稍升高，脈壓縮小，尿量正常或減少。 22休克抑制期（休克期） 病人神志差，脈搏細速，血壓下降，脈壓差更小。嚴重時，脈搏捫 不清，血壓測不到，無尿。進而出現內臟器官的繼發性損害。感染性休 克的特殊性。

6、 代償期：病人可出現興奮或精神萎靡、嗜睡。 提示進入抑制期的表現：體溫突然上升達 393940 40 C以上或突然下 降到 36 36 C以下，或有畏寒、寒戰等，接著出現面色蒼白、脈搏細速。 有兩類不同的臨床表現：低排高阻型（冷休克）和高排低阻型（暖休克） 休克時，心排血量一般都降低，但在感染性休克時可升高。 電燒傷的臨床分類 電損傷在臨床上有兩類：電擊傷和電燒傷。 11全身性損傷，稱電擊傷。其皮膚損傷輕微，主要損害心臟（低電壓）, 引起血液動力學劇烈改變。可發生電休克、甚至心跳呼吸驟停。 22局部損傷，電流在其傳導受阻的組織產生熱力，造成組織蛋白凝 固或炭化、血栓形成等，稱電燒傷（高電壓）。

7、此類病人全身癥狀較輕。 燒傷的補液原則 1.1. 前 8 8 小時輸入總量的一半，以后 1616 小時輸入總量的另一半。面 積大、癥狀重者需快速輸注， 但對原有心肺功能不全者卻應避免過快而 引起心衰和肺水腫。第二個 2424小時輸液總量除基礎水分量不變外， 膠 體液和電解質溶液量為第一個 2424小時輸注的半量。第 3 3 日靜脈補液可 減少或僅用口服補液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過快，重癥 病人補充碳酸氫鈉。 2.2. 晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒， 其次可選用等滲鹽水、5%5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補充滲出丟 失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，

8、羥乙基淀粉等暫時代替。全 血因含紅細胞，在燒傷后血濃縮時不適宜，但深度燒傷損害多量紅細胞 時則適用。 3.3. 補液的監測 成人尿量以維持 303050ml/h50ml/h 為宜； 心率120120 次/ /分，收縮壓為 90mmHg90mmHg，脈壓 20mmHg20mmHg 以上； 呼吸平衡； 安靜，無煩躁及口渴。 腦出血的常見原因 腦實質內血管破裂出血稱為腦出血， 又叫腦溢血。不包括外傷性腦 出血，多發生于中老年人，男性多于女性。 腦出血的常見原因是高血壓。 有資料表明 80%80%以上的腦出血病人有高血 壓病史。由于長期的高血壓，腦內小動脈形成粟粒樣大小的瘤體擴張, 在某些因素作用下，

9、當血壓突然升高時，就會使微小動脈瘤破裂而發生 腦出血。長期的高血壓，還可使腦小動脈內膜受損，脂質沉積，透明樣 變，管壁脆性增強，更易破裂出血。此外，腦動脈硬化、腦血管畸形也 是腦出血的常見原因。凡是能使血壓驟然升高的因素如情緒激動、 劇烈 活動、飲酒過度、大便用力等，都是腦出血的誘發因素。 熱燒傷 （一） 燒傷是熱力（火焰、灼熱氣體、液體或固體等）所引起的損傷。由 于電能、化學物質、放射線等所致的組織損傷的病理和臨床過程與熱力 燒傷很相近，因此臨床習慣上將它們都歸在燒傷一類。 （二） 燒傷又稱灼傷。臨床上所稱燙傷只是指熱液或蒸汽等所致之燒 傷，其臨床表現與火焰燒傷不盡相同。 因而不能將所有原因所致之燒傷 籠統稱為燙傷。 （三） 無論平時或戰時燒傷，均以熱力燒傷最多見，占 85% 85% 90%90%以 上。戰時主要為火焰燒傷（燃燒武器、炮彈爆炸及各種機動車、艦艇、 飛機著火等）；）；平時則以熱液燒傷較多。 （四） 燒傷的病理變化 1 1、 局部：皮膚粘膜細胞的變性、壞死 2 2、 全身