1、2糖網病國際分型糖網病國際分型視網膜厚度與血管異常的相關分析治療及圍手術期安全微創玻璃體手術治療糖網病視網膜前新生血管膜手術處理視盤新生血管膜手術處理內窺鏡在糖網病手術中應用3糖尿病黃斑水腫國際臨床分型糖尿病黃斑水腫國際臨床分型（20022002年年1010月）月） 無黃斑水腫無黃斑水腫黃斑水腫：后部視網膜增厚或硬性滲出黃斑水腫：后部視網膜增厚或硬性滲出輕度非黃斑中心區的后極部視網膜增厚和硬性滲出輕度非黃斑中心區的后極部視網膜增厚和硬性滲出中度視網膜增厚和硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中度視網膜增厚和硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度視網膜增厚和硬性滲出累及黃斑中心凹重度視網膜增厚和硬性滲出累

2、及黃斑中心凹4糖尿病視網膜病變國際臨床分型糖尿病視網膜病變國際臨床分型（20022002年年1010月）月）A無明顯的視網膜病變無異常發現B輕度非增生性糖尿病視網膜病變僅有微血管瘤C 中度非增生性糖尿病視網膜病變不單純有微血管瘤，但無嚴重的非增生性改變 5D重度非增生性糖尿病視網膜病變重度非增生性糖尿病視網膜病變出現以下的一種情況：l每一象限中有超過20個視網膜內出血l有2個象限或以上出現靜脈串珠l至少有一個象限出現明顯的視網膜內微血管異常 E增生性糖尿病視網膜病變增生性糖尿病視網膜病變出現以下至少一種情況 l新生血管l玻璃體/視網膜前出血 糖尿病視網膜病變國際臨床分型糖尿病視網膜病變國際臨床

3、分型（20022002年年1010月）月）6糖網病國際分型視網膜厚度與血管異常的相關分析視網膜厚度與血管異常的相關分析治療及圍手術期安全微創玻璃體手術治療糖網病視網膜前新生血管膜手術處理視盤新生血管膜手術處理內窺鏡在糖網病手術中應用糖尿病黃斑水腫視網膜厚度糖尿病黃斑水腫視網膜厚度與血管異常的相關分析與血管異常的相關分析黃斑水腫黃斑水腫糖尿病視網膜病變患者中央視力下降主要原因糖尿病視網膜病變患者中央視力下降主要原因目前檢查方法目前檢查方法裂隙燈顯微鏡、立體眼底照相機、裂隙燈顯微鏡、立體眼底照相機、FFA視網膜厚度分析（視網膜厚度分析（RTA）結合結合FFA客觀評價視網膜水腫厚度變化與客觀評價視網

4、膜水腫厚度變化與FFA所顯示血管異常所顯示血管異常之間變化的相關性之間變化的相關性對象與方法（一）對象與方法（一）2型糖尿病視網膜病變型糖尿病視網膜病變15例（例（28眼）眼）男男3人（人（5只眼），女只眼），女12人（人（23只眼）；只眼）；55 8歲歲矯正視力矯正視力 0.1，屈光度屈光度 6.00DS，未行眼底激光未行眼底激光FFA：中心凹和旁中心凹毛細血管網血視網膜屏障破壞中心凹和旁中心凹毛細血管網血視網膜屏障破壞程度、滲漏、新生血管、無灌注區、軟性滲出和黃斑程度、滲漏、新生血管、無灌注區、軟性滲出和黃斑囊樣水腫囊樣水腫對象與方法（二）對象與方法（二）視網膜厚度分析：視網膜厚度分析：氦

5、氖激光，波長氦氖激光，波長543nm，每次掃描每次掃描16個斷面個斷面（3X3mm范圍范圍）反射的激光兩個峰值：反射的激光兩個峰值：V-R和和Ch-R測定神經視網膜厚度測定神經視網膜厚度將將FFA圖像導入視網膜厚度分析圖圖像導入視網膜厚度分析圖眼底分區：眼底分區：l中心凹區（半徑中心凹區（半徑600 m，平均厚度平均厚度151.30 m）l旁中心凹區（半徑旁中心凹區（半徑6002500 m區，平均厚度區，平均厚度185.10 m）臨床判斷的視網膜增厚RTA 厚度圖顯示了未被發現或被錯誤發現的增厚區域 2D 厚度圖厚度圖 熒光造影熒光造影結果（一）結果（一）病變病變總數總數（處）（處） 相應部位

6、視網膜厚度相應部位視網膜厚度 增厚增厚（處）（處）變化值變化值（m m）增厚增厚（處）（處）變化值變化值（m m） 增厚增厚（處）（處）變化值變化值（m m） 滲漏滲漏12993.8942.04310.339.070無灌注區無灌注區5025.002.83334.6715.53新生血管新生血管 7512143.030239.500.71黃斑拱環黃斑拱環破壞破壞 86伴滲漏伴滲漏0246.50.71*取與正常值相比絕對值取與正常值相比絕對值20m m者為增厚或變薄者為增厚或變薄糖尿病視網膜病變黃斑部厚度變化糖尿病視網膜病變黃斑部厚度變化結果（二）結果（二）28眼內眼內12處滲漏，其中處滲漏，其中9

7、處視網膜增厚，處視網膜增厚，3例無變化例無變化5處無灌注區中，處無灌注區中，3處視網膜變薄，處視網膜變薄，2處無變化處無變化不伴滲漏的新生血管不伴滲漏的新生血管7處中，處中，5例增厚，例增厚，2例變薄（伴無例變薄（伴無灌注區）灌注區）黃斑拱環破壞視網膜增厚者伴滲漏，無滲漏黃斑拱環破壞視網膜增厚者伴滲漏，無滲漏2例變薄例變薄2例例黃斑囊樣水腫黃斑囊樣水腫，黃斑中心小凹處視網膜增厚，黃斑中心小凹處視網膜增厚結果（三）增厚與滲漏之間關系滲漏滲漏病變數病變數（處）（處） 變化值（變化值（m m） t t P 視網膜增視網膜增厚厚 無無21103.4862.480.419 0.678 有有993.894

8、2.04*獨立樣本獨立樣本T檢驗檢驗*視網膜增厚與滲漏之間無必然關系視網膜增厚與滲漏之間無必然關系圖圖2患眼（圖患眼（圖1所示）視網膜厚度掃描。各色所示）視網膜厚度掃描。各色彩由一旁相應的微米單位條碼表示。掃描結彩由一旁相應的微米單位條碼表示。掃描結果顯示黃斑中心小凹明顯增厚，顳側局部增果顯示黃斑中心小凹明顯增厚，顳側局部增厚。厚。圖圖1 患者，女性。右眼黃斑囊樣患者，女性。右眼黃斑囊樣水腫，晚期熒光素積存，呈花瓣水腫，晚期熒光素積存，呈花瓣樣樣圖圖3將將FFA圖（圖圖（圖1）導入）導入RTA圖（圖圖（圖2），可見黃斑部彌漫性滲漏伴有視網），可見黃斑部彌漫性滲漏伴有視網膜組織增厚表現（箭頭）。

9、膜組織增厚表現（箭頭）。圖圖4患者，男性。患者，男性。FFA動靜脈動靜脈晚期，可見黃斑無血管區顳下晚期，可見黃斑無血管區顳下微血管瘤滲漏微血管瘤滲漏 圖圖5患眼（圖患眼（圖4所示）視網膜所示）視網膜厚度掃描厚度掃描 圖圖6將將FFA圖（圖圖（圖4）導入）導入RTA圖圖（圖（圖5），可見有局灶性滲漏），可見有局灶性滲漏(實心箭實心箭頭頭)處視網膜無明顯增厚，而增厚的部處視網膜無明顯增厚，而增厚的部位（空心箭頭）未見明顯滲漏位（空心箭頭）未見明顯滲漏 討論（一）討論（一）水腫、滲漏水腫、滲漏糖網病黃斑病變突出問題糖網病黃斑病變突出問題急性視網膜水腫增厚、黃斑水腫急性視網膜水腫增厚、黃斑水腫早期早期

10、常規檢查較難發現，更難定量常規檢查較難發現，更難定量生物顯微鏡生物顯微鏡大于正常兩倍的厚度增加大于正常兩倍的厚度增加FFA反應血視網膜屏障的破壞反應血視網膜屏障的破壞難以反應視網膜內液體積聚的量（水腫的厚度）難以反應視網膜內液體積聚的量（水腫的厚度）RTA直接測量視網膜厚度直接測量視網膜厚度早期診斷黃斑水腫高度可重復性和一致性早期診斷黃斑水腫高度可重復性和一致性討論（二）討論（二）視網膜水腫：首先為細胞內水腫視網膜水腫：首先為細胞內水腫視網膜增厚的部位不一定滲漏，水腫增厚原因視網膜增厚的部位不一定滲漏，水腫增厚原因缺氧或代謝產物蓄積導致細胞內水腫缺氧或代謝產物蓄積導致細胞內水腫討論（三）討論（

11、三）無灌注區視網膜變薄無灌注區視網膜變薄如伴新生血管、微血管滲漏視網膜增厚如伴新生血管、微血管滲漏視網膜增厚2例拱環破壞但無滲漏的黃斑中心小凹例拱環破壞但無滲漏的黃斑中心小凹視網膜變薄（視網膜變薄（營養供應障礙？細胞丟失？營養供應障礙？細胞丟失？）討論（四）討論（四）提示：提示：RTA是診斷黃斑水腫的可靠方法是診斷黃斑水腫的可靠方法結合血管功能評價和視網膜形態的檢測結合血管功能評價和視網膜形態的檢測有可能在有可能在RTA精確定位下精確定位下閾下激光治療早期糖尿病黃斑水腫閾下激光治療早期糖尿病黃斑水腫RTA的局限的局限對屈光間質要求高對屈光間質要求高20糖網病國際分型視網膜厚度與血管異常的相關分

12、析治療及圍手術期安全治療及圍手術期安全微創玻璃體手術治療糖網病視網膜前新生血管膜手術處理視盤新生血管膜手術處理內窺鏡在糖網病手術中應用糖網病黃斑水腫糖網病黃斑水腫嚴格控制糖網病了解腎功能情況及血脂情況碘劑有助于黃斑水腫的吸收尤其適用:對光凝有顧慮的患者治療腎功能不全、高脂血癥有輔助作用注意點：黃斑水腫患者廣泛視網膜光凝可能會加重黃斑區的水腫糖網病黃斑水腫的激光糖網病黃斑水腫的激光激光前應嚴格控制糖尿病激光前應嚴格控制糖尿病激光的定位應綜合考慮熒光造影和視網激光的定位應綜合考慮熒光造影和視網膜測厚檢查膜測厚檢查激光的部位包括熒光滲漏和視網膜水腫激光的部位包括熒光滲漏和視網膜水腫提高黃斑水腫激光后

13、的視力提高黃斑水腫激光后的視力增生性糖網病的治療增生性糖網病的治療眼底廣泛視網膜光凝有效治療方法玻體出血，3個月不吸收可考慮玻切手術碘劑有助于玻璃體出血的吸收免除部分患者的手術治療促進玻璃體出血吸收治療的手段治療目的能有效地進行廣泛網膜光凝糖網病常見手術指針糖網病常見手術指針玻璃體出血不吸收黃斑前有濃厚的玻璃體出血黃斑區有牽引性視網膜脫離出現合并裂孔的牽引性網脫 糖網病失明患者5年死亡率36% 血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖8.9 mmol/l 術前三天停用中、長效胰島素及口服藥物 改用短效胰島素、避免低血糖 術后抗菌素、激素的應用激素會影響血糖的穩定避免使用腎毒性的藥物 大多數視盤前

14、新生血管容易剝離大多數視盤前新生血管容易剝離 血管殘端電凝止血效果好血管殘端電凝止血效果好 血透患者慎做玻切術，尤其是聯合晶體手術血透患者慎做玻切術，尤其是聯合晶體手術 虹膜拉鉤虹膜拉鉤 - - 術后反應重術后反應重 對策：眼內窺鏡技術應用對策：眼內窺鏡技術應用27糖網病國際分型視網膜厚度與血管異常的相關分析治療及圍手術期安全微創玻璃體手術治療糖網病微創玻璃體手術治療糖網病視網膜前新生血管膜手術處理視盤新生血管膜手術處理內窺鏡在糖網病手術中應用28部分PDR患者：出血機化較薄V-R粘連不嚴重25G微創玻璃體切割進行29術前超聲波圖象右眼術前超聲波圖象右眼水平位水平位垂直位垂直位30術前超聲波圖

15、象左眼術前超聲波圖象左眼水平位水平位垂直位垂直位3132右眼術后第右眼術后第3 3天天矯正視力：右眼：矯正視力：右眼：0.433術后眼壓情況術后眼壓情況mmHgdays34術前術后血眼屏障功能分析術前術后血眼屏障功能分析35術后第三天術后第三天傷口未完全閉合傷口未完全閉合術后第六天術后第六天鞏膜傷口閉合，睫狀鞏膜傷口閉合，睫狀體傷口未完全愈合體傷口未完全愈合術后兩周天術后兩周天鞏膜瘢痕形成鞏膜瘢痕形成術后三周術后三周睫狀體傷口基本愈合睫狀體傷口基本愈合UBM觀察切口愈合情況觀察切口愈合情況3625G25GTSVTSV用于用于PDRPDR適應證選擇正確：適應證選擇正確：簡化手術操作，縮短手術時間

16、，減少創傷簡化手術操作，縮短手術時間，減少創傷對患者：損傷輕，痛苦小，恢復快對患者：損傷輕，痛苦小，恢復快適應面較窄，激光、眼內器械均需另配適應面較窄，激光、眼內器械均需另配37糖網病國際分型視網膜厚度與血管異常的相關分析治療及圍手術期安全微創玻璃體手術治療糖網病視網膜前新生血管膜手術處理視網膜前新生血管膜手術處理視盤新生血管膜手術處理內窺鏡在糖網病手術中應用44糖網病國際分型視網膜厚度與血管異常的相關分析治療及圍手術期安全微創玻璃體手術治療糖網病視網膜前新生血管膜手術處理視盤新生血管膜手術處理視盤新生血管膜手術處理內窺鏡在糖網病手術中應用45前前 言言PDR是最終導致患者視力喪失的主要原因

17、視盤部的新生血管膜是增生性糖網病的主要眼底病變之一 玻璃體切割手術是治療此類疾病的有效方法 在手術中如何處理位于視盤部的新生血管膜手術成敗的一個重要問題 4647臨床資料臨床資料 2001年9月至2003年9月，行玻璃體切割手術，并有完整隨訪記錄患者100例（103眼）男43例（44眼），女57例（59眼）左59眼，右44眼單純玻璃體出血機化12眼，其余91眼伴有不同程度的牽引性視網膜脫離年齡2381歲，平均59.1歲術前檢查光感13眼，手動55眼，指數28眼，0.01以上7眼術后隨訪39月（平均4.8月）48手術方法手術方法 術前均行眼部超聲波檢查以明確眼底病變 排除手術禁忌癥 采用標準三切

18、口玻璃體切割術 l切除混濁的玻璃體l松解對視網膜起牽引作用的玻璃體條索l剪切視網膜前膜、剝除視盤部的新生血管膜l對于視網膜面的新生血管蒂采用電凝止血l視網膜廣泛光凝部分患者在玻璃體切割前行赤道部鞏膜外環扎術 4950結果結果 （一）（一）大部分患者視力較術前視力有不同程度的提高（隨訪2-5個月，平均3.1個月 ）視力視力光感光感手動手動指數指數0.010.050.1術前視力術前視力135528511出院視力出院視力4101224322151結果（二）結果（二）視盤新生血管膜的發生率：82.5（85 /103眼）視盤新生血管膜構成：二種來源：原發于視盤部位的新生血管膜 原發于其他部位的視網膜移行

19、至視盤視盤新生血管膜類型：l發生于其他部位的視網膜，移行生長于視盤區的新生血管膜占67.0%(57/85眼)l視盤區原發生長的新生血管膜占25.9%(22/85眼)l移行生長和原發生長，致密粘連混合而成的視盤新生血管膜占7.1%(6/85眼)52結果（三）結果（三）術中剝離視盤新生血管膜時常見以下三種情況術中剝離視盤新生血管膜時常見以下三種情況l完整剝離，無出血。常見于移行生長的新生血管膜l膜能夠被剝離，但存在有明顯血管蒂，有時是白色的。采用電凝止血或預防出血l膜剝離后，視盤區彌漫性滲血。但不見殘留的血管蒂，共4例，第1例氣體填充止血無效后改用硅油填充止血，其余3例直接用硅油填充53結果（四）

20、結果（四）視盤新生血管膜的B超與術中所見比較混合型的視盤新生血管膜常表現為與視盤及周圍視網膜緊密粘連團狀中強回聲影，并常伴有視盤周圍的牽引性視網膜脫離54結果（四）視盤新生血管膜的B超與術中所見比較移行型視盤新生血管膜往往在其原發起始的部位與視網膜有緊密粘連，在超聲圖象上常有牽引性網脫的表現55結果（四）視盤新生血管膜的B超與術中所見比較原發于視盤的新生血管膜常與視盤有緊密粘連，較之于混合型新生血管膜，在超聲圖象上常表現為單層，片狀膜樣回聲影，而不是團塊狀回聲影56討論（一）討論（一）手術中視盤新生血管膜是否一定要剝離？手術中視盤新生血管膜是否一定要剝離？l視盤是視神經纖維和眼部大血管較為集中

21、的部位手術風險較大l通過本組研究認為：位于視盤部的新生血管膜大多能被剝離，而且為提高手術成功率應盡可能地剝離新生血管膜57討論（二）討論（二）（一）移行而來的新生血管膜（一）移行而來的新生血管膜新生血管膜起源于視網膜增生并跨過視盤區域視盤本身無新生血管與增生膜相粘增生膜與視盤的粘連疏松能夠較容易地將增生膜剝離取出58討論（三）討論（三）（二）起源于視盤的新生血管膜（二）起源于視盤的新生血管膜（1）較厚的膜容易識別薄的膜容易忽略視盤表面有吸不干凈的積血提示表面還有膜未除凈59討論（四）討論（四）（二）起源于視盤的新生血管膜（二）起源于視盤的新生血管膜（2）剝除視盤新生血管膜后 1）無滲血、無血管殘端可見（占大多數） 2）可見血管殘端電凝止血、預防出血 3）有滲血、不見血管殘端適當提高灌 注壓、氣體、硅油填充 60討論（五）討論（五）視盤新生血管膜的存在往往是直接導致再次出血和視網膜脫離的主要原因因手術時視盤區的新生血管膜未被剝離，造成反復的玻璃體腔內出血為了提高手術的成功率，避免再次手術對眼部所造成的損傷，術中應盡可能剝離視盤新生血管膜6162討論（六）討論（六）(三三) 致密粘連混合性膜致密粘連混合性膜(1)呈盤狀，膜致密、厚、硬與視盤及周圍視網膜