1、消化內(nèi)科病例討論消化內(nèi)科病例討論組員：葉慧莉 邱少綿 劉葉龍 張一斌 李濤 黃遠(yuǎn)平 劉洋洲 潘偉 患者吳XX，女性，54歲，工人，已婚主訴：反復(fù)腹脹，疲倦4年，嘔血半天晚9PM由急診入院 現(xiàn)病史：患者于4年前開場(chǎng)出現(xiàn)疲倦，乏力，伴食欲下降，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹，進(jìn)展性加重，無明顯眼黃、尿黃，當(dāng)時(shí)在門診診治，B超發(fā)現(xiàn)腹腔大量腹水，于是予利尿支持治療，病癥仍有反復(fù)，4年來曾4次因“嘔血，排黑便反復(fù)住院治療，并于3年前行脾切除及斷流術(shù)。今天患者中飯后覺頭暈、惡心，隨即嘔出暗紅血塊3次，量共約800ml左右。排柏油樣大便2次，量約500ml，伴面色慘白、冷汗。家人于是急呼出車送至我院，現(xiàn)收入消化內(nèi)科行進(jìn)一步診

2、治。發(fā)病以來，患者精神欠佳，間排黑便，無鼻血或牙齦出血，尿量較前減少，雙下肢間歇性浮腫，睡眠欠佳，體重下降近3公斤。既往史：有乙肝病毒攜帶者史10余年否認(rèn)高血壓，糖尿病等慢性病史。個(gè)人史、生育史無特殊。家族中無類似病患者未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏。體格檢查：HR88次/分，R22次/分，BP75/45mmHg，SO2為98%神清，精神差，中度貧血貌全身皮膚黏膜無黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大胸前可見數(shù)個(gè)蜘蛛痣挪動(dòng)性濁音+雙下肢輕度浮腫實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：HGB血紅蛋白61g/L 110150g/LALB(白蛋白)：15g/L (3550g/L) PTA：19%TB(總膽紅素)：39umol/L。血型B型。思索

3、題：1、病史中還要留意訊問哪些與疾病有關(guān)的相關(guān)信息？體格檢查方面還要留意哪些陽性體征的檢查？這些補(bǔ)充有何臨床意義？2、該患者最能夠的診斷是什么？根據(jù)？要明確診斷還需求進(jìn)展哪些檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查。3、針對(duì)該患者的病情，首要的治療措施是什么？4、請(qǐng)嘗試開出治療該患者的長短期醫(yī)囑，并闡明理由。病史訊問補(bǔ)充與疾病有關(guān)的相關(guān)信息1、老年女性，病程長，患者為乙肝病毒攜帶者a.肝區(qū)疼痛 b.有無規(guī)律抗病毒治療，以及護(hù)肝藥物的規(guī)律運(yùn)用 -肝癌2、有無消化性潰瘍病史3、有無輸血史體格檢查補(bǔ)充肝性腦：認(rèn)識(shí)妨礙、精神異常焦躁不安，譫妄，肝性腦：認(rèn)識(shí)妨礙、精神異常焦躁不安，譫妄，冷淡、行為異常、言語妨礙等

4、。撲翼樣震顫、冷淡、行為異常、言語妨礙等。撲翼樣震顫、肌張力升高、腱反射亢進(jìn)、錐體束征等。肌張力升高、腱反射亢進(jìn)、錐體束征等。有無活動(dòng)性出血：有無活動(dòng)性出血： 休克病癥有無加重：皮溫、心率有進(jìn)展性增快，休克病癥有無加重：皮溫、心率有進(jìn)展性增快，血壓有進(jìn)展性下降血壓有進(jìn)展性下降 聽診腸鳴音能否亢進(jìn)聽診腸鳴音能否亢進(jìn) 尿量尿量肝癌征象：腹部觸診肝臟有無增大，叩診有無肝區(qū)肝癌征象：腹部觸診肝臟有無增大，叩診有無肝區(qū)叩擊痛，等叩擊痛，等診斷診斷1.失血性休克失代償期2.消化道出血查因：食管胃底靜脈曲張破裂出血？3.乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期診斷根據(jù)診斷根據(jù)1、老年女性，因“反復(fù)腹脹，疲倦4年，嘔血

5、半天入院2、既往乙肝病史10余年肝硬化病因，3年前行脾切除及斷流術(shù)3、肝硬化的臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查： 肝功能減退：疲倦，乏力，食欲下降，腹脹， 雙下肢間歇性浮腫低蛋白血癥 胸前可見數(shù)個(gè)蜘蛛痣 ALB為15g，PTA為19%；TB39umol/L 門靜脈高壓：腹水挪動(dòng)性濁音+、嘔血和黑便等食 管胃底靜脈曲張病癥4、失血性休克：面色慘白、冷汗、中度貧血、 BP75/45mmHg、血RT：HGB61g；食管胃底靜脈曲張破裂出血：急查血常規(guī)，血?dú)夥治?，血乳酸，急診胃鏡檢查肝硬化： 肝功能：凝血功能，代謝六項(xiàng)、酶八項(xiàng)、 門靜脈高壓：腹部加強(qiáng)CT明確診斷檢查：首要的治療措施：抗休克治療和止血患者有嘔血

6、史，血壓下降，伴有冷汗，神色慘白，思索出血性休克。首要是止血及抗休克治療：1、親密察看生命體征，予心電監(jiān)測(cè)，2、立刻建立多條靜脈通道，條件允答應(yīng)測(cè)中心靜脈壓，迅速擴(kuò)容，3、補(bǔ)充血容量：同時(shí)交叉配血，予紅細(xì)胞+血漿輸注4、止血：予奧曲肽或生長抑素止血，必要時(shí)下三腔二囊管或急診胃鏡下套扎。短期醫(yī)囑：加急：血常規(guī)+血型分析，cx3生化八項(xiàng)，生化八項(xiàng)，凝血五 項(xiàng)，代謝六項(xiàng)、酶八項(xiàng)，血傳播八項(xiàng)，血氨，血乳酸，血?dú)夥治?，心梗六?xiàng)HBV-DNA測(cè)定，消化道腫瘤四項(xiàng)，BNP，降鈣素原，血沉糞便常規(guī)尿常規(guī)胃十二指腸鏡+結(jié)腸鏡，心臟彩超，心電圖，胸部正側(cè)位，全腹部CT平掃+加強(qiáng)， 短期醫(yī)囑：短期醫(yī)囑：書面告病重番

7、瀉葉10g prn口服肝素鈉注射液2ml，12500u交叉配血輸B型rh+全血200ml,葡萄糖氯化鈉鹽水1000ml+10%葡萄糖500ml ivdrip st10%氯化鉀注射液10ml；1g2支+10%葡萄糖注射液500ml ivdrip st水溶性維生素 1瓶+鹽水500ml ivdrip st樂加鈉鉀鎂鈣500ml，ivdrip st思他寧生長抑素3mg+鹽水48ml st,先靜推4ml,靜脈微泵維持4ml/h長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：按消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，按消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理測(cè)測(cè)BPBP，P P，SpO2SpO2禁食不由藥禁食不由藥留陪人留陪人記記2424小時(shí)出入量小時(shí)出入量心電

8、監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)中等流量給氧中等流量給氧測(cè)腹圍測(cè)腹圍防止碰撞防止碰撞防誤吸防窒息防誤吸防窒息床邊備吸痰機(jī)床邊備吸痰機(jī)長期醫(yī)囑：20%20%人體白蛋白人體白蛋白 50ml50ml bidbid ivdrip,ivdrip,杜密克杜密克1 1包，包，bidbid，口服，口服，瑞 甘 針 門 冬 氨 酸 鳥 氨 酸 瑞 甘 針 門 冬 氨 酸 鳥 氨 酸 1 0 g + 5 %1 0 g + 5 % 葡 萄 糖葡 萄 糖250ml250ml qdqd ivdrip,ivdrip,旨維旨維10ml+10ml+卡路卡路250ml250ml qdqd ivdripivdrip , ,古拉定古拉定1800mg+1800mg+鹽水鹽水100ml100ml qdqd ivdripivdrip