1、吉利大學吉利大學(dxu)生命學院生命學院 缺血性心臟病缺血性心臟病第一頁，共三十六頁。 一、概述一、概述(i sh) 缺血性心臟病是由于冠狀動脈血流與心缺血性心臟病是由于冠狀動脈血流與心肌需求不平衡而導致的心肌缺血性損傷，肌需求不平衡而導致的心肌缺血性損傷，又稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡又稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）。本病多發生在稱冠心病）。本病多發生在40歲以上，歲以上，男性多于男性多于(du y)女性，腦力勞動者居多。女性，腦力勞動者居多。第二頁，共三十六頁。 二、心絞痛二、心絞痛概述概述發病機制發病機制臨床表現臨床表現診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zh

2、ndun) 治療治療第三頁，共三十六頁。 概述概述(i sh)及發病機制及發病機制 心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌一過性缺心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌一過性缺血缺氧所誘發的以發作性胸痛為主要表現的臨床血缺氧所誘發的以發作性胸痛為主要表現的臨床綜合征。綜合征。 冠狀動脈發生粥樣硬化后，管腔變窄而使冠狀動脈發生粥樣硬化后，管腔變窄而使供血量減少。平時對心肌供血尚能滿足需要。供血量減少。平時對心肌供血尚能滿足需要。當心肌負荷增加、耗氧量增多時，或者冠狀動當心肌負荷增加、耗氧量增多時，或者冠狀動脈發生痙攣而供血減少時，心肌因缺氧而積累脈發生痙攣而供血減少時，心肌因缺氧而積累了大量的代謝產物，刺激了神

3、經末梢，傳入大了大量的代謝產物，刺激了神經末梢，傳入大腦腦(dno)，產生疼痛感覺。，產生疼痛感覺。第四頁，共三十六頁。 臨床表現臨床表現典型心絞痛典型心絞痛 突然發作的胸痛，多位于胸骨中上段的后突然發作的胸痛，多位于胸骨中上段的后方，可向左上肢放射。方，可向左上肢放射。 疼痛的性質疼痛的性質(xngzh)為壓迫性、縮窄性、為壓迫性、縮窄性、緊握性的鈍性疼痛。緊握性的鈍性疼痛。 常有一定的誘因，如精神緊張、勞累過度、常有一定的誘因，如精神緊張、勞累過度、飽餐、寒冷刺激等（少數為自發性的）。飽餐、寒冷刺激等（少數為自發性的）。 歷時短暫，常為歷時短暫，常為15分鐘，很少超過分鐘，很少超過1015

4、分鐘。分鐘。 休息或含用硝酸甘油片（休息或含用硝酸甘油片（13分鐘，分鐘，偶爾偶爾5分鐘后），迅速緩解。分鐘后），迅速緩解。第五頁，共三十六頁。 不典型不典型(dinxng)心絞痛心絞痛不典型心絞痛不典型心絞痛在典型心絞痛在典型心絞痛5個特點中，某些表現個特點中，某些表現不典型。如部位不典型，可在上腹部左不典型。如部位不典型，可在上腹部左或右胸、下頜或右胸、下頜(xih)及牙齒等部位；性質不及牙齒等部位；性質不典型，可表現為燒灼感，、悶脹感等。典型，可表現為燒灼感，、悶脹感等。但必須有數個特點是典型的，否則很難但必須有數個特點是典型的，否則很難稱為心絞痛。稱為心絞痛。第六頁，共三十六頁。 心絞

5、痛的分類心絞痛的分類(fn li)勞累性心絞痛勞累性心絞痛指因活動量增加，心肌耗氧量增多而誘發的心絞痛。指因活動量增加，心肌耗氧量增多而誘發的心絞痛。又可分為三型：又可分為三型：穩定型穩定型；初發型初發型；惡化型惡化型。自發性心絞痛自發性心絞痛無明顯誘因或在休息、夜間發作，持續時間較長，程度較無明顯誘因或在休息、夜間發作，持續時間較長，程度較重，含用硝酸甘油不易緩解。發作時常出現重，含用硝酸甘油不易緩解。發作時常出現ST段下移和段下移和T波改波改變。還有一種特殊類型的自發性心絞痛，有定時變。還有一種特殊類型的自發性心絞痛，有定時(dn sh)發作（每發作（每天同一時間發作）傾向，以夜間或凌晨發

6、作較多見，歷時長，天同一時間發作）傾向，以夜間或凌晨發作較多見，歷時長，程度重，發作時程度重，發作時ST段抬高，但含用硝酸甘油有效，常稱為段抬高，但含用硝酸甘油有效，常稱為變異變異型心絞痛型心絞痛。初發型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛和自發。初發型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛和自發性心絞痛常統稱為性心絞痛常統稱為“不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛”，病情較穩定型為重。，病情較穩定型為重。第七頁，共三十六頁。 診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)診斷診斷(zhndun)具有典型心絞痛發作史者不難診斷具有典型心絞痛發作史者不難診斷(zhndun)。如。如能獲得心肌缺血的客

7、觀證據，則診斷能獲得心肌缺血的客觀證據，則診斷(zhndun)更加明更加明確。心電圖目前仍是發現心肌缺血最常用而又有一確。心電圖目前仍是發現心肌缺血最常用而又有一定價值的無創性檢查手段。結合心電圖負荷試驗或定價值的無創性檢查手段。結合心電圖負荷試驗或連續記錄連續記錄24小時動態心電圖，有助于癥狀不典型者小時動態心電圖，有助于癥狀不典型者的診斷的診斷(zhndun)。有條件者可選用放射同位素掃描或。有條件者可選用放射同位素掃描或冠狀動脈造影。冠狀動脈造影。鑒別診斷鑒別診斷(zhndun)主要應與急性心肌梗塞相鑒別。主要應與急性心肌梗塞相鑒別。第八頁，共三十六頁。 治療治療(zhlio)一般治療一

8、般治療避免誘發避免誘發(yuf)因素，如精神緊張、過勞、飽因素，如精神緊張、過勞、飽餐、情緒波動等，積極治療可能加重心絞痛的疾餐、情緒波動等，積極治療可能加重心絞痛的疾患，如高血壓、高血脂、糖尿病、甲亢、貧血等。患，如高血壓、高血脂、糖尿病、甲亢、貧血等。藥物治療藥物治療目的是終止心絞痛發作和預防發作，常用抗目的是終止心絞痛發作和預防發作，常用抗心絞痛藥物如下：心絞痛藥物如下： 硝酸酯類硝酸酯類 -受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣離子阻滯劑鈣離子阻滯劑 血小板聚集抑制劑血小板聚集抑制劑第九頁，共三十六頁。 硝酸硝酸(xio sun)酯類酯類 為最有效的抗心絞痛藥物之一，作用迅速，為最有效的抗心絞痛藥物

9、之一，作用迅速，通過擴張全身的小靜脈和小動脈，減少心臟的通過擴張全身的小靜脈和小動脈，減少心臟的前、后負荷，降低心肌的耗氧量而緩解心絞痛。前、后負荷，降低心肌的耗氧量而緩解心絞痛。而對于已經硬化而狹窄的冠狀動脈，硝酸酯類而對于已經硬化而狹窄的冠狀動脈，硝酸酯類的擴張血管作用很弱。急性發作時，可用硝酸的擴張血管作用很弱。急性發作時，可用硝酸甘油片甘油片0.3mg0.6mg舌下含服，如出現頭痛、舌下含服，如出現頭痛、臉熱等副作用，可減量使用。預防發作可用硝臉熱等副作用，可減量使用。預防發作可用硝酸異山梨醇酯（消心痛）酸異山梨醇酯（消心痛）5mg10mg口服，每口服，每日日34次，其作用時間次，其作

10、用時間(shjin)較長。或服用長效較長。或服用長效硝酸甘油硝酸甘油第十頁，共三十六頁。 -受體阻滯劑受體阻滯劑 其抗心絞痛作用主要是通過降低心率其抗心絞痛作用主要是通過降低心率及減弱心肌收縮強度，而使耗氧量減少及減弱心肌收縮強度，而使耗氧量減少而實現而實現(shxin)的。尤適用于發作時心率增快、的。尤適用于發作時心率增快、血壓升高及伴交感神經功能亢進者。一血壓升高及伴交感神經功能亢進者。一般用普萘洛爾（心得安）般用普萘洛爾（心得安）10mg40mg口服，亦可選用美托洛爾（美多心安）、口服，亦可選用美托洛爾（美多心安）、阿替洛爾（氨酰心安）等。副作用是心阿替洛爾（氨酰心安）等。副作用是心動過

11、緩、支氣管痙攣等，故有動過緩、支氣管痙攣等，故有心功能不心功能不全、低血壓、支氣管哮喘、阻塞性肺氣全、低血壓、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫者忌用。腫者忌用。第十一頁，共三十六頁。 鈣離子鈣離子(lz)阻滯劑阻滯劑 能阻滯能阻滯Ca2+流入動脈平滑肌細胞，流入動脈平滑肌細胞，從而從而(cng r)擴張血管而發揮抗心絞痛作用，擴張血管而發揮抗心絞痛作用，尤其適用于控制自發性心絞痛。一般用尤其適用于控制自發性心絞痛。一般用硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）10mg口服，每日口服，每日34次。亦可選用維拉帕米（異搏定）、次。亦可選用維拉帕米（異搏定）、硫氮酮。硫氮酮。第十二頁，共三十六頁。 三、急性三、

12、急性(jxng)心梗心梗概述概述(i sh)臨床表現臨床表現并發癥并發癥實驗室檢查及其他實驗室檢查及其他診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療第十三頁，共三十六頁。 概述概述(i sh) 急性心肌梗塞是由于冠狀動脈急性閉急性心肌梗塞是由于冠狀動脈急性閉塞，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而塞，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生發生(fshng)局部壞死。臨床上出現突發胸痛、局部壞死。臨床上出現突發胸痛、急性循環功能障礙、壞死心肌的全身性急性循環功能障礙、壞死心肌的全身性反應等癥候以及反映心肌急性缺血、損反應等癥候以及反映心肌急性缺血、損傷和壞死的一系列特征性的心電圖動態傷和壞死的一系列特征性的心電圖

13、動態改變改變第十四頁，共三十六頁。 臨床表現臨床表現先兆先兆(xinzho)癥狀癥狀 疼痛疼痛心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭低血壓和休克低血壓和休克消化道癥狀消化道癥狀全身癥狀全身癥狀第十五頁，共三十六頁。 先兆先兆(xinzho)癥狀癥狀 約約1/22/3的患者的患者(hunzh)在起病前在起病前12日至日至12周或更長時間有先兆表現。其周或更長時間有先兆表現。其中最常見的是原有的穩定型心絞痛變為中最常見的是原有的穩定型心絞痛變為不穩定型；或既往無心絞痛，突然出現不穩定型；或既往無心絞痛，突然出現心絞痛，且發作頻繁、程度較重、持續心絞痛，且發作頻繁、程度較重、持續時間較長。時間較長。第十六

14、頁，共三十六頁。 痛疼痛疼 為最早出現最突出的癥狀。其性質和部位與為最早出現最突出的癥狀。其性質和部位與心絞痛相似心絞痛相似(xin s)，但程度更劇烈，常呈難以忍受，但程度更劇烈，常呈難以忍受的壓榨、窒息，甚至伴瀕死感，常有大汗及煩躁的壓榨、窒息，甚至伴瀕死感，常有大汗及煩躁不安，持續時間可長達不安，持續時間可長達12小時至小時至10小時余，或小時余，或時重時輕達數天之久。用硝酸甘油無效，需用麻時重時輕達數天之久。用硝酸甘油無效，需用麻醉性鎮痛藥才能減輕。疼痛部位多在胸骨后，且醉性鎮痛藥才能減輕。疼痛部位多在胸骨后，且范圍較廣，常波及整個心前區，約范圍較廣，常波及整個心前區，約10的病例波的

15、病例波及劍突下及上腹部，可放射到左前肢、頸、背部，及劍突下及上腹部，可放射到左前肢、頸、背部，偶爾到下頜、咽部等處偶爾到下頜、咽部等處第十七頁，共三十六頁。 心律失常心律失常(xn l sh chn) 極常見，起病日內，其發生率達極常見，起病日內，其發生率達90以上，且為急性期引起死亡以上，且為急性期引起死亡(swng)的主要的主要原因之一。嚴重的心律失常是室性異位心原因之一。嚴重的心律失常是室性異位心律（包括頻發性室性早搏、陣發性室性心律（包括頻發性室性早搏、陣發性室性心動過速和心室顫動），在發病后動過速和心室顫動），在發病后24小時內小時內最易出現。頻發的（每分鐘次）、多最易出現。頻發的（

16、每分鐘次）、多源性的、成對出現的，或波落在波上源性的、成對出現的，或波落在波上的室性早搏可能為心室顫動的先兆。的室性早搏可能為心室顫動的先兆。第十八頁，共三十六頁。 心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji) 主要是急性左心室衰竭，為大面積主要是急性左心室衰竭，為大面積心肌梗塞后收縮力減弱所致，可出現呼心肌梗塞后收縮力減弱所致，可出現呼吸困難、咳嗽、煩躁及紫紺等癥狀。嚴吸困難、咳嗽、煩躁及紫紺等癥狀。嚴重時兩肺滿布重時兩肺滿布(mn b)濕啰音，形成肺水腫，濕啰音，形成肺水腫，進一步可導致右心衰竭。右心室心肌梗進一步可導致右心衰竭。右心室心肌梗塞可一開始就出現右心衰竭塞可一開始就出現右心衰竭

17、 第十九頁，共三十六頁。 低血壓和休克低血壓和休克(xik) 疼痛劇烈時常疼痛劇烈時常(shchng)伴有血壓下降，伴有血壓下降，未必是休克。但如疼痛緩解后，收縮壓未必是休克。但如疼痛緩解后，收縮壓仍低于仍低于80mmHg，伴有血流灌注不足的，伴有血流灌注不足的表現，如煩躁不安，臉色蒼白，皮膚濕表現，如煩躁不安，臉色蒼白，皮膚濕冷，大汗淋漓，脈搏細快，尿量減少冷，大汗淋漓，脈搏細快，尿量減少（每小時（每小時20ml），神志恍惚甚至昏厥），神志恍惚甚至昏厥時，則常為心源性休克，系因心肌廣泛時，則常為心源性休克，系因心肌廣泛性壞死，心輸出量急劇下降所致。性壞死，心輸出量急劇下降所致。第二十頁，共三

18、十六頁。 消化道癥狀消化道癥狀(zhngzhung) 疼痛劇烈時常伴有明顯的惡心、嘔吐疼痛劇烈時常伴有明顯的惡心、嘔吐及上腹脹痛，腸脹氣、重癥者可發生及上腹脹痛，腸脹氣、重癥者可發生(fshng)呃逆，多見于下壁心肌梗塞。呃逆，多見于下壁心肌梗塞。第二十一頁，共三十六頁。 全身全身(qun shn)癥狀癥狀 有發熱（體溫有發熱（體溫(twn)一般在一般在38左右，左右，很少超過很少超過39），心動過速，白細胞增），心動過速，白細胞增高，血沉增快等。常可聽到第四心音、高，血沉增快等。常可聽到第四心音、奔馬律、心律失常等。如心尖部聞及收奔馬律、心律失常等。如心尖部聞及收縮期雜音，多為乳頭肌功能紊亂

19、所致縮期雜音，多為乳頭肌功能紊亂所致 第二十二頁，共三十六頁。 并發癥并發癥 最常見的三大并發癥為心律失常、心力最常見的三大并發癥為心律失常、心力衰竭及心源性休克，已在臨床表現中論述。衰竭及心源性休克，已在臨床表現中論述。其次，還可見到乳頭肌功能失調其次，還可見到乳頭肌功能失調(shtio)、室壁、室壁膨脹瘤、動脈栓塞、肩手綜合征等。膨脹瘤、動脈栓塞、肩手綜合征等。第二十三頁，共三十六頁。 實驗室檢查實驗室檢查(jinch)及其他及其他血象和血沉血象和血沉白細胞于發病次日升高，中性粒細白細胞于發病次日升高，中性粒細胞增至胞增至0.750.90，通常持續，通常持續(chx)37天。天。血沉一般在

20、數日后開始增快，持續血沉一般在數日后開始增快，持續(chx)23周，多能反映壞死組織的吸收過周，多能反映壞死組織的吸收過程程第二十四頁，共三十六頁。 實驗室檢查實驗室檢查(jinch)及其他及其他血清酶血清酶測定壞死心肌組織釋放到血清中的酶有診測定壞死心肌組織釋放到血清中的酶有診斷意義。目前常測定：天門冬氨酸轉氨酶斷意義。目前常測定：天門冬氨酸轉氨酶（AST）即谷草轉氨酶（）即谷草轉氨酶（GOT）、肌酸激酶）、肌酸激酶（CPK）和乳酸）和乳酸(r sun)脫氫酶（脫氫酶（LDH）。酶的升）。酶的升高程度大致同心肌梗塞的范圍成正比。特異性高程度大致同心肌梗塞的范圍成正比。特異性較高的酶有較高的酶

21、有CPK的同工酶的同工酶CPK-MB和和LDH的同的同工酶工酶LDH1，尤以前者更具心肌特異性，因為心，尤以前者更具心肌特異性，因為心肌是唯一含有實在水平肌是唯一含有實在水平CPK-MB的組織。其增的組織。其增高程度可準確反映心肌梗死的范圍高程度可準確反映心肌梗死的范圍第二十五頁，共三十六頁。 心電圖檢查心電圖檢查(jinch) 急性心肌梗搴的心電圖檢查常有特征性改變，急性心肌梗搴的心電圖檢查常有特征性改變，在面向梗塞區的導聯上可以出現：在面向梗塞區的導聯上可以出現：段明顯抬高，呈弓背向上的單向曲線，段明顯抬高，呈弓背向上的單向曲線，在發病在發病(f bng)后數小時到后數小時到10余小時出現

22、，于數天內恢余小時出現，于數天內恢復，反映了心肌的急性損傷；復，反映了心肌的急性損傷；深而寬的異常波或波，于深而寬的異常波或波，于2448小小時內出現，反映了心肌壞死；時內出現，反映了心肌壞死；波倒置，反映了心肌缺血，隨著段抬波倒置，反映了心肌缺血，隨著段抬高的恢復，波逐漸倒置，由淺至深，以后數周或高的恢復，波逐漸倒置，由淺至深，以后數周或數年倒置的波才可逐漸轉為正常數年倒置的波才可逐漸轉為正常第二十六頁，共三十六頁。 診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)診斷診斷 根據典型根據典型(dinxng)臨床表現，特征性的心臨床表現，特征性的心電圖改變和血清酶變化，一般不難作出

23、急電圖改變和血清酶變化，一般不難作出急性心肌梗死的診斷。性心肌梗死的診斷。鑒別診斷鑒別診斷主要與心絞痛鑒別。可通過臨床表現、主要與心絞痛鑒別。可通過臨床表現、心電圖、血清酶等相鑒別。心電圖、血清酶等相鑒別。第二十七頁，共三十六頁。 治療治療(zhlio) 一般治療與監護一般治療與監護監測監測止痛止痛消除心律失常消除心律失常治療心力衰竭治療心力衰竭(xn l shui ji)控制休克控制休克溶栓療法溶栓療法極化液療法極化液療法第二十八頁，共三十六頁。 一般一般(ybn)治療與監護、監測治療與監護、監測1、休息與護理、休息與護理完全臥床休息兩周左右。給予鎮靜劑如地西泮（安完全臥床休息兩周左右。給予

24、鎮靜劑如地西泮（安定）、苯巴比妥等解除患者的焦慮、緊張。加強護理。定）、苯巴比妥等解除患者的焦慮、緊張。加強護理。2、吸氧、吸氧在發病初期給予在發病初期給予3L5L/分的氧流量，以鼻導管分的氧流量，以鼻導管吸入，有利于提高氧張力，改善心肌缺氧，減輕疼痛，吸入，有利于提高氧張力，改善心肌缺氧，減輕疼痛，并有助于縮小心肌壞死范圍并有助于縮小心肌壞死范圍(fnwi)3、監測、監測 在冠心病監護病房進行心電圖、血壓和呼吸監測，在冠心病監護病房進行心電圖、血壓和呼吸監測，以便及時處理各種并發癥。以便及時處理各種并發癥。第二十九頁，共三十六頁。止痛止痛劇烈疼痛常使患者極度不安，甚至發劇烈疼痛常使患者極度不

25、安，甚至發生休克、嚴重心律失常、心臟破裂等，故生休克、嚴重心律失常、心臟破裂等，故應盡快應盡快(jnkui)止痛。可選用嗎啡止痛。可選用嗎啡5mg10mg或度冷丁或度冷丁50mg75mg皮下或肌內注射，皮下或肌內注射，必要時必要時12小時后重復次。小時后重復次。第三十頁，共三十六頁。 消除消除(xioch)心律失常心律失常 室性心律失常必須及時消除，以免發展成為室性心律失常必須及時消除，以免發展成為嚴重的心律失常甚至嚴重的心律失常甚至(shnzh)猝死。猝死。當發現室性早搏或室性心動過速時，立即當發現室性早搏或室性心動過速時，立即用利多卡因用利多卡因50mg靜注，每靜注，每1015分鐘重復分鐘

26、重復次，至早搏消失或總量已達次，至早搏消失或總量已達300mg，繼之以，繼之以每分每分1mg3mg的速度靜滴，情況穩定后改用的速度靜滴，情況穩定后改用慢心律慢心律150mg口服，每小時次。患者發口服，每小時次。患者發生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫。生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫。發生緩慢性心律失常可用阿托品發生緩慢性心律失常可用阿托品0.5mg1.0mg肌肉注射或靜脈注射，亦可選用山茛菪肌肉注射或靜脈注射，亦可選用山茛菪堿等藥物堿等藥物第三十一頁，共三十六頁。 治療治療(zhlio)心力衰竭心力衰竭 主要是控制左心衰竭，對伴有輕、中主要是控制左心衰竭，對伴有輕、中度心力衰竭度心