1、三腔二囊管營養(yǎng)經(jīng)三腔二囊管行腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)在GEVB病人中的臨床應(yīng)用方宏才方宏才 魏遠(yuǎn)江魏遠(yuǎn)江 九江學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽九江學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽(gndn)(gndn)外科外科第一頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)經(jīng)三腔二囊管行腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)在GEVB病人中的臨床應(yīng)用 研究背景研究背景 研究目的研究目的 研究對象研究對象(duxing)(duxing) 研究方法研究方法 研究結(jié)果研究結(jié)果 討論討論 結(jié)論結(jié)論 第二頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)背景食管-胃底靜脈曲張破裂出血（Gastroesophageal Variceal Bleeding, GEVB)是上消化道大出血最常

2、見的原因，也是肝硬化失代償(di chn)引起門脈高壓癥最常見的并發(fā)癥。目前臨床上首選內(nèi)鏡下止血，但對內(nèi)鏡止血失敗、復(fù)發(fā)或一些基層醫(yī)院可行三腔二囊管壓迫止血，該操作簡單、止血確切，并可為下一步外科治療創(chuàng)造機會 。晚期肝硬化患者均有不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，GEVB會使患者營養(yǎng)風(fēng)險加劇，臨床上常需營養(yǎng)支持治療三腔二囊管可否代替鼻胃管對GEVB患者行術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療？第三頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)對象 本研究選擇2009年1月至2014年12月在我科待手術(shù)治療的30例GEVB患者作為研究對象 男性18例，女性12例，中位年齡55.5(38-76)歲 乙型肝炎肝硬化16例

3、，丙型肝炎肝硬化2例，血吸蟲肝硬化12例 肝功能Child 分級B級 其中2例伴有胸腹(xin f)水，5例腹水 16例既往有1-3次內(nèi)鏡下止血病史。第四頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝硬化門脈高壓癥并有反復(fù)上消化道出血病史（2）既往胃鏡提示食管胃底靜脈重度曲張或有紅色征 (3) 入院時均為上消化道大出血，出血量 800ml，須緊急行三腔二囊管壓迫止血（4）營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS 2002得分均3分，需行營養(yǎng)支持(zhch) （5）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書第五頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)方法 置三腔二囊管（1）按常規(guī)方

4、法置入三腔二囊管并行壓迫止血；（2）每隔12 h，將食管囊抽空并放松牽引(qinyn)15-30 min，總壓迫止血時間約24h-48h；（3）止血停止后解除三腔二囊管對食道及胃底的壓迫；（4）三腔二囊管代替鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。第六頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)方法腸內(nèi)營養(yǎng)方法 1）經(jīng)三腔二囊管的中心胃管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液，采用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液（百普力，紐迪希亞制藥），能量密度為1kcal/ml，500ml/瓶。 第1-3天予百普力250ml+生理鹽水250ml，30-50ml/h滴入； 第4-6天予百普力500ml+生理鹽水500ml，50-70ml/h滴入； 第7-8天予百普力10

5、00ml-1500ml，70-100ml/h滴入， 2）部分病人EN不能完全提供營養(yǎng)支持(zhch)時，可以部分輔以PN補充。 3）營養(yǎng)周期14天。 第七頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)經(jīng)三腔二囊管行腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)圖例第八頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)方法觀察指標(biāo)治療過程中嚴(yán)密觀察病情，及時(jsh)記錄和處理不良反應(yīng)及并發(fā)癥測量EN前后肱三頭肌皮褶厚度及上臂周徑檢測EN前后白蛋白、前白蛋白、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）胸腹水等情況。第九頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)方法統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)方法 本研究(ynji)數(shù)據(jù)采用Gra

6、phPad Prism 5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x s）表示 組間差異采用t 檢驗 當(dāng)P 0.05，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義第十頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)結(jié)果止血效果及不良反應(yīng)情況止血效果及不良反應(yīng)情況 30例患者均成功(chnggng)止血，5例出現(xiàn)輕微腹脹、腹瀉，5例出現(xiàn)鼻咽部灼痛等不適，對癥處理后緩解 3例(3/30)在EN期間發(fā)生再次出血，予再次壓迫止血后繼續(xù)完成腸內(nèi)營養(yǎng) 無食管壞死、吸入性肺炎、切口感染、腹水感染及肝性腦病等相關(guān)并發(fā)癥 患者胸腹水明顯減少或消失 順利接受外科手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利第十一頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)結(jié)果 圖1

7、 比較30位患者EN前后營養(yǎng)狀況改善(gishn)情況 A圖：EN后患者三頭肌皮皺厚度較EN前明顯增厚（* P 0.001）B圖：EN后患者上臂周徑較EN前明顯增粗（* P 0.001） A B 人體人體(rnt)測測量量第十二頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)結(jié)果 A B圖2 比較(bjio)30位患者EN前后蛋白水平的變化A圖：EN后患者白蛋白水平較EN前明顯增高（* P 0.001 B圖：EN后患者前白蛋白水平較EN前明顯增高（* P 0.001）蛋白蛋白(dnbi)水平水平第十三頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)研究(ynji)結(jié)果項目EN前EN后ALT (U/L)21.97 5.

8、5321.83 5.01AST (U/L)22.70 4.9622.33 5.16TBIL ( mol/L)11.16 1.93 10.91 1.88表1 EN前后(qinhu)轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素的變化（x s）EN前后患者ALT、AST、TBIL均在正常范圍內(nèi)，差異(chy)無統(tǒng)計學(xué)意義（表1，ALT：t =0.21，p = 0.83；AST：t =0.62，p = 0.54；TBIL：t =0.60，p = 0.56）。肝酶及膽紅素變化肝酶及膽紅素變化第十四頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)討論(toln)肝硬化患者行肝硬化患者行營養(yǎng)支持治療的重要性與必要性營養(yǎng)支持治療的重要性與必要性 肝硬化在我

9、國是一種常見病 晚期肝硬化患者均有不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 現(xiàn)有文獻(xiàn)報道(bodo)其嚴(yán)重程度與患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后密切相關(guān) Khlynov IB等研究發(fā)現(xiàn)：營養(yǎng)支持治療可阻斷肝硬化患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的進(jìn)展，改善患者肝功能，減輕肝性腦病癥狀,對需外科手術(shù)的患者可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及感染率第十五頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)討論(toln)GEVB患者可以行腸內(nèi)營養(yǎng)治療患者可以行腸內(nèi)營養(yǎng)治療食管-胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂出血是肝硬化門脈高壓癥最常見的并發(fā)癥之一，營養(yǎng)支持治療對于此類患者同樣重要GEVB內(nèi)鏡治療后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低或改善患者再出血情況食管-胃底靜脈曲

10、張破裂出血的病人在胃鏡下緊急止血成功后即接受口服EN液是安全、有效的 目前對行三腔二囊管壓迫止血的患者行EN治療仍是一個難點，我們首次嘗試通過三腔二囊管對患者行腸內(nèi)營養(yǎng)治療第十六頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)討論(toln)利用三腔二囊管代替鼻胃管對患者行2周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療 EN期間患者耐受良好，未見食管壞死等并發(fā)癥， EN后患者營養(yǎng)狀況明顯改善（三頭肌皮皺厚度、上臂周徑、白蛋白、前白蛋白明顯增加） 30例患者均順利實施了外科手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)順利，無切口裂開、腹水(fshu)感染及肝性腦病等并發(fā)癥第十七頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)結(jié)論(jiln) 三腔二囊管不僅(bjn)可用于GEVB病人壓迫止血，而且還可用于止血后腸內(nèi)營養(yǎng)治療，尤其適用于GEVB手術(shù)病人術(shù)前營養(yǎng)支持該方法簡單易行、安全有效，具有廣闊的臨床應(yīng)用空間第十八頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)謝謝(xi xie)！第十九頁，共二十頁。三腔二囊管營養(yǎng)內(nèi)容(nirng)總結(jié)經(jīng)三腔二囊管行腸內(nèi)營養(yǎng)在GEVB病人中的臨床應(yīng)用。（4）營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS 2002得分均3分，需