1、擴(kuò)張型心肌病(DCM)的主要特征是左心室(占多數(shù)）或雙心室心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙產(chǎn)生充血性心力衰竭，本病常伴有心律失常，病死率較高，年死亡率達(dá)25%-45%。猝死發(fā)生率在30%，近十余年來(lái)，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，年發(fā)病率為5/103-10/103,男性多于女性(2.5:1)，平均發(fā)病年齡約40歲。病因：病因尚不清楚，擴(kuò)張型心肌病可以是特發(fā)性、家族遺傳性、病毒和(或)免疫性、酒精中毒性、或者是已知心血管疾病的心肌功能損害，程度不能以心臟負(fù)荷狀態(tài)，或缺血損害程度來(lái)解釋，即特異性心肌病。近十年來(lái)的研究證實(shí)：大多數(shù)的擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)病毒感染和自身免反應(yīng)有關(guān)。病理：擴(kuò)張型心肌病的心臟擴(kuò)

2、大均有一定程度的心肌增厚，心臟擴(kuò)大為普遍性。左右心室腔的增大，左室為甚，心臟蒼白色可伴有鈣化、心內(nèi)膜增厚及纖維化，附壁血栓多發(fā)生在心間部。無(wú)癥狀期：體檢可以正常，X線檢查心臟可發(fā)現(xiàn)輕度增大，心電圖有非特異性改變，超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑50-56MM。本病起病緩慢，可在任何年齡發(fā)病，但以三十到五十歲為多見(jiàn)。Brandenburg 將擴(kuò)張型心肌病程分為三個(gè)階段：有癥狀期：主要有極輕度疲勞，乏力，氣促，心悸等癥狀，舒張?jiān)缙诒捡R律，超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑為65-75MM，射血分?jǐn)?shù)在20%-40%之間。病情晚期：隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)右心功能不全，肝臟腫大，雙下肢水腫，腹水等充血性心衰的表

3、現(xiàn)，一旦出現(xiàn)頑固性心力衰竭，約50%的病人其存活實(shí)現(xiàn)不超過(guò)一年，其病程長(zhǎng)短不一，有的可相對(duì)穩(wěn)定，反復(fù)心衰達(dá)數(shù)年至十余年，有的心衰進(jìn)行性加重，短期內(nèi)死亡，多數(shù)病人合并有各種心律失常，部分病人發(fā)生栓塞(18%)或猝死(3%)，主要體征為心臟擴(kuò)大、奔馬律（第三心音）、肺循環(huán)和體循環(huán)淤血（靜脈壓上高，頸靜脈怒張）。 心電圖： ST段呈水平型與下斜型輕度下移，T波改變較多見(jiàn)。部分患者出現(xiàn)異常Q波，Q波加深，寬度多0.04s，部分0.04s，P波可呈雙峰或P波振幅增高，心律失常以室性心律失常、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。 X線檢查： 心影擴(kuò)大呈（球形，三角形），肺淤血征。 超聲心電圖： 心臟四腔

4、均增大，以左心室增大為顯著，心室運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，亦可出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)50%，常30%。附壁血栓多發(fā)生在左室心尖部。 心導(dǎo)管檢查： 左心導(dǎo)管檢測(cè)左室舒張末壓和射血分?jǐn)?shù)。 心內(nèi)膜心肌活檢：可確定病理?yè)p害 放射性核素顯像 一般治療：一般治療：防治呼吸道感染是防止心衰加重的重要措施。還應(yīng)注意控制體重、戒煙、避免飲酒過(guò)量，消除可以去除的一些誘發(fā)因素。飲食以高蛋白、富含維生素以及易消化為主，水腫患者適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，休息以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善重要臟器的供血，有利于水腫的消退和心功能的改善。 心衰的治療：心衰的治療： 控制水鹽的入量，嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入，每日以2-4g鈉鹽為適度。由于擴(kuò)心心衰心肌

5、損傷較重，強(qiáng)心劑用量宜偏小，防止中毒。洋地黃類如西地蘭首劑0.2mg，每日最大不超過(guò)1.2mg。地高辛基本劑量為0.125mg/天。也可應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)，但應(yīng)注意該類藥物僅宜作為改善血流動(dòng)力學(xué)障礙的短期用藥，長(zhǎng)期使用會(huì)增加死亡率。應(yīng)用速尿間斷利尿，同時(shí)補(bǔ)充鉀鎂和適當(dāng)?shù)拟c鹽。血管擴(kuò)張劑減輕心臟前后負(fù)荷，如硝普鈉及硝酸酯類制劑。心肌保護(hù)措施：心肌保護(hù)措施： 1、 受體阻滯劑：可上調(diào)伴發(fā)心衰患者心臟中1受體的密度，恢復(fù)心臟對(duì)受體激動(dòng)劑的敏感性，提高正性肌力藥物的療效。同時(shí)可抑制中樞性交感神經(jīng)外出沖動(dòng)傳導(dǎo)，并可減慢心率，降低心肌氧耗。作用起效緩慢，至少三個(gè)月以上。用藥原則為：心率快，基礎(chǔ)血

6、壓高，血漿中去甲腎上腺素較高的患者必須在洋地黃、利尿劑和血管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上試用，禁止用于搶救急性心衰患者小劑量開(kāi)始，逐漸加量。常用美托洛爾，從6.25mg/天2次開(kāi)始，逐漸增加到12.5到50mg/天2次。2、ACEI：可以改善心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化，還能改善心衰時(shí)神經(jīng)激素異常激活，影響心肌重塑，抑制交感神經(jīng)興奮，降低循環(huán)兒茶酚胺水平。從而保護(hù)心肌。但應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步增量，劑量：培哚普利2-4mg/天3、醛固酮受體拮抗劑：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑過(guò)程中起重要作用，心衰患者長(zhǎng)期使用ACEI，使醛固酮水平不能保持穩(wěn)定的降低，即“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，建議常規(guī)療法上加用小劑量螺內(nèi)酯。4、抗凝：可常規(guī)

7、予以阿司匹林100mg/天，防止附壁血栓形成預(yù)防栓塞。當(dāng)患者EF20%，存在持久或陣發(fā)性房顫，既往有血栓栓塞史，心超上有附壁血栓，應(yīng)予以抗凝。可予以華法林10-15mg每晚頓服，檢測(cè)PT-INR介于2.0-3.0之間。5、改善心肌代謝：輔酶Q10,10mg，每日三次。6、心臟起搏器治療：藥物難以控制而不能或不愿做心臟移植的心衰患者。可予以心臟再同步化治療（CRT），以恢復(fù)房室同步化同時(shí)增加心室運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，對(duì)于有惡性心律失常易致猝死者，予以植入具有除顫功能的CRT-D。7、外科治療：同種原位心臟移植時(shí)治療終末期擴(kuò)心的外科治療方法。擴(kuò)心的病人一旦發(fā)生心衰，則預(yù)后不良，根據(jù)報(bào)道5年隨訪的病死率為3

8、5%，10年隨訪的死亡率為70%，發(fā)現(xiàn)該病病人中，3/4病人病情進(jìn)展很快，其中2/3病人2年內(nèi)死亡，另1/4病人正常生活，癥狀改善，心臟縮小，擴(kuò)心合并二尖瓣嚴(yán)重反流，病人預(yù)后很差，隨著對(duì)擴(kuò)心病因及發(fā)病機(jī)理研究的深入，對(duì)病毒性心肌炎的治療和預(yù)防(一級(jí)預(yù)防)，對(duì)擴(kuò)心無(wú)心衰病人進(jìn)行早期干預(yù)，應(yīng)用ACER、受體阻滯劑和地爾硫卓等治療(二級(jí)預(yù)防)，使病人心功能改善，心臟大小逐漸恢復(fù)到正常，延長(zhǎng)病人生命，提高生活質(zhì)量，有效使擴(kuò)心病者康復(fù)。1、一般護(hù)理(1)飲食護(hù)理：心功能不全病人應(yīng)低鹽飲食,每日攝鹽23g,增加維生素、蛋白質(zhì)、微量元素的攝入,總熱量控制在6.3106J左右,以降低新陳代謝,減輕心臟負(fù)擔(dān)。心

9、律失常病人應(yīng)少食多餐,選擇清淡易消化低脂肪富于營(yíng)養(yǎng)的飲食。應(yīng)避免飽餐及吸煙,不要飲用酒、濃茶、咖啡等。 刺激性飲料,以免誘發(fā)心律失常。對(duì)服用利尿劑者應(yīng)鼓勵(lì)多進(jìn)食含鉀鹽豐富的食物如桔子、香 蕉等,避免出現(xiàn)低血鉀誘發(fā)心律失常。因心功能不全病人胃腸道瘀血致消化不良、食欲不振,可適當(dāng)使用無(wú)鹽醬油、食鹽代用品、醋、胡椒、蔥、姜、咖喱等調(diào)味品以改善食欲,同時(shí)耐心向病人講解飲食治療的重要性,以取得病人的配合。1、一般護(hù)理(2)限制活動(dòng)：根據(jù)病人心功能不全的程度制定活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：心功能級(jí)者,應(yīng)限制活動(dòng),多半時(shí)間臥床休息,使用坐式便器,防止便秘,不能工作,可選擇輕松愉快的娛樂(lè)方式,嚴(yán)格限制時(shí)間。心功能級(jí)者,應(yīng)絕對(duì)臥

10、床休息,以緩解癥狀,日常生活由護(hù)理人員協(xié)助完成。心功能不全病人常出現(xiàn)水腫,加之病人限制活動(dòng)或不能活動(dòng),末梢循環(huán)差,應(yīng)注意預(yù)防靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡、便秘等。加強(qiáng)皮膚護(hù)理,每日按摩下肢數(shù)次,幫助病人在床上做伸屈肢體的活動(dòng)。 (3)預(yù)防誘因：教會(huì)病人預(yù)防辦法,心力衰竭者避免過(guò)度勞累,飲食清淡,忌暴飲暴食。注意預(yù)防大便干燥,以免用力大便誘發(fā)心衰。控制輸液量及輸液速度,保持病室安靜、整潔、舒適,保證病人睡眠充足,保持病室空氣新鮮和溫度適宜,防止病人呼吸道感染。心律失常者,應(yīng)避免發(fā)熱、疼痛、寒冷、飲食不當(dāng)、睡眠不足及應(yīng)用某些藥物(抗心律失常藥、氯喹、銻劑、西咪替丁),以免加重病情。1、一般護(hù)理(4)吸氧

11、護(hù)理：病人有呼吸困難、發(fā)紺、嚴(yán)重心律失常時(shí),應(yīng)吸入氧氣,一般低流量吸氧,流量2L/min,同時(shí)還可改善因低氧而導(dǎo)致的心律失常。根據(jù)血氧濃度及血氧飽和度調(diào)節(jié)氧氣濃度和流量,氧氣應(yīng)濕化,以免呼吸道干燥。(5)病情觀察：病人進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察病情變化,尤其是嚴(yán)重心律失常病人,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),有助于心律失常的診斷、治療、療效觀察及預(yù)后判斷。護(hù)士應(yīng)熟悉監(jiān)護(hù)儀的性能,鑒別各種心律失常并及時(shí)記錄,設(shè)定報(bào)警范圍,以便出現(xiàn)異常能及時(shí)報(bào)警。注意有無(wú)引起猝死的心律失常,注意病人有無(wú)胸悶、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀,護(hù)理人員應(yīng)有一定的應(yīng)急能力,一旦發(fā)生心室顫動(dòng)立即采取電除顫等急救措施,爭(zhēng)分奪秒搶救病人的同時(shí)

12、設(shè)法通知醫(yī)生,而不是等醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)才搶救病人。夜班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓及神志等變化,出現(xiàn)惡性室性期前收縮及時(shí)處理,嚴(yán)防猝死發(fā)生。2、用藥護(hù)理近年來(lái)治療心力衰竭采用ACEI、利尿劑、小劑量強(qiáng)心劑及擴(kuò)血管藥物,對(duì)頑固性心衰有獨(dú)特作用。強(qiáng)心劑如洋地黃類藥物能增強(qiáng)心肌收縮力,改善病人心悸、氣短、水腫等,但由于病變心肌對(duì)洋地黃耐藥性差,易產(chǎn)生中毒,應(yīng)注意觀察病人有無(wú)食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、嗜睡及黃視、綠視,各種不明原因的心律失常等中毒癥狀,定期查血地高辛濃度。利尿劑可排出機(jī)體潴留的過(guò)多液體,減輕心臟前、后負(fù)荷,改善心功能,但可引起味覺(jué)異常、口干、淡漠等;利尿可引起電解質(zhì)丟失,進(jìn)而使

13、病人對(duì)洋地黃制劑耐受性降低,誘發(fā)洋地黃中毒,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,利尿期間應(yīng)觀察病人有無(wú)乏力、四肢痙攣、脫水現(xiàn)象,準(zhǔn)確記錄24h出入量,及時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)濃度,防止水、電解質(zhì)失衡,應(yīng)用利尿劑以清晨或上午為宜,以免影響病人睡眠及受涼感冒。血管擴(kuò)張劑可致體位性低血壓,用藥前測(cè)量血壓、心率,用藥過(guò)程中及時(shí)復(fù)查,輸液速度要緩慢,保持良好的靜脈通路,防藥物外滲,告訴病人改變體位勿過(guò)急,起床、活動(dòng)時(shí)應(yīng)手扶床邊或欄桿,以免摔傷。2受體阻滯劑容易引起抑郁,應(yīng)注意病人的心理狀態(tài)。抗心律失常藥應(yīng)用時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè),如出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯及Q2T間期延長(zhǎng),應(yīng)停藥,定期復(fù)查心電圖,注意病人有無(wú)頭暈、抽搐、定向障礙、乏力、惡心、便秘、口干等副作用,如有,立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。擴(kuò)張型心肌病病人應(yīng)用藥物治療時(shí),應(yīng)做好思想工作,不急于求成,不輕易中斷,護(hù)士嚴(yán)密觀察藥物治療是否有效,癥狀是否改善及藥物的不良反應(yīng)等。3、心理護(hù)理擴(kuò)張型心肌病病人大多為中年男性,病程長(zhǎng),遷延不愈,反復(fù)住院治療,醫(yī)療費(fèi)用較大,嚴(yán)重影響生活和工作,病人常產(chǎn)生憂慮、挫折、抑郁、憤怒及消極情緒,因此應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)疾病和治療知識(shí)的教育,對(duì)文化素質(zhì)高、性格堅(jiān)強(qiáng)、有自控能力的病人給予全面真實(shí)的教育,調(diào)動(dòng)自身積極的抗病能