1、第三篇第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 第一章第一章 總論總論 循環(huán)系統(tǒng)包括心臟循環(huán)系統(tǒng)包括心臟 血管和血液循環(huán)的神經(jīng)血管和血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)裝置體液調(diào)節(jié)裝置.循環(huán)系統(tǒng)疾病包括循環(huán)系統(tǒng)疾病包括:心臟和血管病心臟和血管病,合稱心合稱心血管病血管病第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 心力衰竭（Heart Failure） 劉超劉超 （借鑒網(wǎng)絡(luò)別人的）（借鑒網(wǎng)絡(luò)別人的）心力衰竭的流行病學(xué)概況心力衰竭的流行病學(xué)概況-1 -1 （自愿）（自愿） 國外研究資料國外研究資料中中HFHF的患病率群人約為的患病率群人約為1.5%-2.0%1.5%-2.0%，而，而6565歲歲以上的人群患病率可高達(dá)以上的人群患病率可高達(dá)1

2、0%10%。美國已有。美國已有近近500500萬萬HFHF患者，且每年新診斷約患者，且每年新診斷約5050萬萬HFHF患者?；颊?。 (2005;AHA)(2005;AHA) 1990-1999 1990-1999十年間，十年間，HFHF作為主要診斷作為主要診斷從從240240萬增加到萬增加到360360萬。萬。 20012001年全美年全美HFHF作為主要因素有作為主要因素有5.35.3萬萬人死亡。人死亡。 20052005年美國用于年美國用于HFHF診治的費(fèi)用約診治的費(fèi)用約279279億美圓，藥費(fèi)約億美圓，藥費(fèi)約2929億美圓。億美圓。心力衰竭的流行病學(xué)概況心力衰竭的流行病學(xué)概況-2-2 （

3、自愿）（自愿）國內(nèi)的研究資料國內(nèi)的研究資料 國人國人HF的患病率為的患病率為0.9%，(男男0.7%，女女1.0%)，2000年成年人中患病率約年成年人中患病率約400萬。萬。HF預(yù)后不良，據(jù)我國預(yù)后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例家醫(yī)院住院病例調(diào)查，調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的住院率只占同期心血管病的20，但病死率卻占，但病死率卻占40。心力衰竭的流行病學(xué)概況心力衰竭的流行病學(xué)概況-3 -3 （自愿）（自愿）國內(nèi)的研究資料國內(nèi)的研究資料 病因調(diào)查顯示，病因調(diào)查顯示，2000年，我國慢性年，我國慢性心衰的病因第一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心衰的病因第一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心臟病(簡稱：冠

4、心病簡稱：冠心病)，占，占55.7%，第二，第二是高血壓，占是高血壓，占13.9%，第三是風(fēng)濕性心，第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占臟瓣膜病，占8.9%，與二十年前相比，與二十年前相比，當(dāng)時(shí)風(fēng)濕性心臟瓣膜病占第一位當(dāng)時(shí)風(fēng)濕性心臟瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了顯著的變化。病因有了顯著的變化。 如何定義心力衰竭？如何定義心力衰竭？心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及致心室充盈及(或或)射血能力受損而引起的射血能力受損而引起的一組綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌一組綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體收縮力下降，使心排血量不

5、能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)表現(xiàn).CHF的病因和發(fā)病機(jī)制 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）基本病因基本病因1. 1. 心肌病變心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙障礙 心肌舒張功能障礙心肌舒張功能障礙: : 心肌肥厚心肌肥厚2. 2. 負(fù)荷過重負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后

6、負(fù)荷）壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）心臟功能的生理基礎(chǔ)心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲全身血容量增加，如貧血、甲亢亢誘因誘因感染：肺部感染、上呼吸

7、道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIE心律失常：房顫最多見心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂, ,血容量增加：妊娠、輸液、鹽血容量增加：妊娠、輸液、鹽過多過快過多過快過度勞累或情緒激動(dòng)過度勞累或情緒激動(dòng)環(huán)境、氣候急劇變化環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞肺栓塞原有心臟病加重或合并其他疾病原有心臟病加重或合并其他疾病病理生理病理生理一、代償機(jī)制一、代償機(jī)制1. Frank-Starling1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）2. 2.

8、心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3. 3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）力增高時(shí)）（1 1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2 2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAASRAAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑 二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化1. 1. 心鈉肽和腦鈉肽（心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic atrial natriuretic peptidepeptide（ANPANP）and brain natriure

9、tic and brain natriuretic peptidepeptide（BNPBNP） 評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 2. 2. 精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（arginine vasopression, arginine vasopression, AVPAVP） 3. 3. 內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（endothelinendothelin） 三、舒張功能不全三、舒張功能不全機(jī)制機(jī)制:主動(dòng)舒張功能障礙主動(dòng)舒張功能障礙,多為鈣離子不能多為鈣離子不能 及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外及時(shí)被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外. 心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙,主要主要

10、 見于心室肥厚見于心室肥厚. 四、心肌損害和心室重構(gòu)四、心肌損害和心室重構(gòu)（remodelingremodeling）心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑重塑指由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)重塑指由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。 包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，結(jié)果心肌質(zhì)量、容量量和組成的變化，結(jié)果心肌質(zhì)量、容量增加，心臟球樣變形。增加，心臟球樣變形。左室重構(gòu)和擴(kuò)大導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)下降和心衰

11、左室重構(gòu)和擴(kuò)大導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)下降和心衰SV 100EF 60SV 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25SV 100EF 25心力衰竭心力衰竭神經(jīng)神經(jīng)體液的代償和失代償體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或細(xì)胞因子或血管活性因血管活性因子活性異常子活性異常水、鈉潴留水、鈉潴留水腫水腫 肺瘀血肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮血管收縮心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能心肌細(xì)胞功能障礙和壞死障礙和壞死心肌重塑心肌重塑功能惡化功能惡化疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺毒性作用毒性作用心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡

12、過度過度氧化氧化腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活代償代償失代償失代償心衰癥心衰癥狀體征狀體征加重加重治療目標(biāo)治療目標(biāo)臨床分型臨床分型機(jī)機(jī) 制制:收縮功能收縮功能(心室泵血心室泵血)衰竭衰竭 舒張功能舒張功能(心室充盈心室充盈)衰竭衰竭 解剖部位解剖部位: 左心衰左心衰/右心竭右心竭 /全心衰全心衰 心排出量心排出量:低心排出量和高心排出量低心排出量和高心排出量 發(fā)病情況發(fā)病情況:急性心力衰竭急性心力衰竭/慢性心力衰竭慢性心力衰竭 第一節(jié)第一節(jié) 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 慢性心力衰竭挑戰(zhàn)新世紀(jì)慢性心力衰竭挑戰(zhàn)新世紀(jì)國際著名的心臟病學(xué)教授國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)

13、言，在預(yù)言，在新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （ Congestive Heart Failure , CHF）心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) （Atrial Fibrillation , AF）臨床表現(xiàn)1. 1. 癥狀癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸急性肺水腫急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量心輸出量 : : 疲勞、乏力、神志異常疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害少尿、腎功能損害左心功能不全 2. 2. 體征：

14、體征： 原心臟病體征原心臟病體征 HRHR 奔馬律奔馬律 P P2 2 兩肺底濕兩肺底濕啰啰音（下垂部位）、哮鳴音音（下垂部位）、哮鳴音右心功能不全1. 1. 癥狀癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難: :繼發(fā)于左心衰的右心衰呼繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難已存在吸困難已存在, ,單純性右心衰為分流性先心病或單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致肺部疾病所致, ,也均有明顯的呼吸困難也均有明顯的呼吸困難. . 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈/ /怒張怒張/

15、/搏動(dòng)增強(qiáng)搏動(dòng)增強(qiáng) 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性紫紺：周圍性頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫全心衰竭全心衰竭是指左是指左/右心力衰竭同時(shí)存在的心力衰竭右心力衰竭同時(shí)存在的心力衰竭,傳傳統(tǒng)被稱為充血性心力衰竭統(tǒng)被稱為充血性心力衰竭.癥狀癥狀:先有左心衰竭的癥狀先有左心衰竭的癥狀,隨后逐漸出現(xiàn)隨后逐漸出現(xiàn)右心力衰竭的癥狀右心力衰竭的癥狀.體征體征:既有左心衰竭的體征既有左心衰竭的體征,又有右心力衰又有右心力衰竭的體征竭的體征. 實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCGU

16、CG：心臟擴(kuò)大、：心臟擴(kuò)大、EFEF （收縮性）；心房擴(kuò)（收縮性）；心房擴(kuò)大而大而EFEF不不 （舒張性），（舒張性），E/AE/A1.21.2血流動(dòng)力學(xué)：血流動(dòng)力學(xué)：PCWPPCWP 12mmHg12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H15cm H2 2O O肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級心功能

17、不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：主觀分級：、級（級（NYHANYHA） 客觀評定：客觀評定：A A、B B、C C、D D期期病因診斷病因診斷心功能的分級（一）心功能的分級（一）（NYHA的分級方法）的分級方法）I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀體力活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)II體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)V體力活動(dòng)能力完

18、全喪失。休息亦有癥狀，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重NYHA分級的缺點(diǎn)分級的缺點(diǎn)心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系心功能和心衰癥狀之間沒有密切關(guān)系為患者的主觀癥狀，個(gè)體差異大為患者的主觀癥狀，個(gè)體差異大隨治療變化大隨治療變化大可由輕到重，或重到輕可由輕到重，或重到輕 只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后對對NYHANYHA分級的理解分級的理解例例1 1、男性，、男性，4646歲，擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，歲，擴(kuò)張型心肌病，心臟擴(kuò)大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能IVIV級。通常級。通?；颊吣軌蚵缴衔鍖?/p>

19、樓，日常活動(dòng)不受限，夜患者能夠慢步上五層樓，日常活動(dòng)不受限，夜間可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水間可平臥，沒有陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢不水腫，腫，LV 85mmLV 85mm，LA 50 mmLA 50 mm，LVEF 18%LVEF 18%?；颊邇H?；颊邇H在感冒，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)脑诟忻?，加重勞力或急性加重后出現(xiàn)失代償?shù)陌Y狀癥狀, ,夜間不能平臥夜間不能平臥. . NYHA NYHA分級分級 - UCG LVEF - UCG LVEF 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心衰的分期心衰的分期(一一) （自愿）（自愿）A期期:心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或 心力衰

20、竭癥狀心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、嚴(yán)重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病, 既往心既往心 肌梗死肌梗死)心衰的分期心衰的分期(二二) （自愿）（自愿）C期期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰心衰 癥狀癥狀D期期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰需要特殊干預(yù)治療的難

21、治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家安全出院者、等待心臟移植者、在家 中接受靜脈支持治療者中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)正在使用機(jī) 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者心衰治療者)心衰分期的優(yōu)點(diǎn)心衰分期的優(yōu)點(diǎn) （自愿）（自愿）充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)病基礎(chǔ)將心衰作為一個(gè)病將心衰作為一個(gè)病,反映了病情的不同階段反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān)分期與預(yù)后相關(guān).治療關(guān)口前移治療關(guān)口前移:強(qiáng)化危險(xiǎn)因素治療，預(yù)防和強(qiáng)化危險(xiǎn)因素治療，預(yù)防和

22、延緩延緩CHF發(fā)生發(fā)生.其它的心功能分級方法Killip 分 級 僅用于急性心肌梗死僅用于急性心肌梗死Forrester分級鑒別診斷1急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘心源性哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘病病 史史老年人多見老年人多見有心臟病史（高血壓、心有心臟病史（高血壓、心梗等）梗等）青年人多見青年人多見 有過敏史有過敏史癥癥 狀狀常在夜間發(fā)生，坐起或站常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰沫痰冬春季易發(fā)冬春季易發(fā)咳白色粘痰咳白色粘痰體體 征征心臟病的體征、奔馬律、心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音

23、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸音、桶狀胸X線線檢查檢查心臟大心臟大 肺淤血肺淤血心臟正常，肺氣腫心臟正常，肺氣腫征征治療治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素氨茶堿、激素鑒別診斷 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒硬化鑒2 2肝硬化腹水伴下肢浮腫，腎性水腫肝硬化腹水伴下肢浮腫，腎性水腫3 3心包積液、縮窄性心包炎心包積液、縮窄性心包炎病史病史 心臟及周圍血管體征心臟及周圍血管體征 超聲心動(dòng)圖確診。超聲心動(dòng)圖確診。治 療治療原則：治療原則：病因治療；病因治療；調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，防止神經(jīng)內(nèi)調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，防止

24、神經(jīng)內(nèi) 分泌系統(tǒng)的過度激活。分泌系統(tǒng)的過度激活。治療目的：治療目的：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重步加重; ;降低死亡率降低死亡率。治 療治療方法：治療方法：（一）（一） 病因治療：病因治療： 去除或緩解基本病因去除或緩解基本病因 1、控制血壓控制血壓 2 2、改善冠心病心肌缺血、改善冠心病心肌缺血 3 3、慢性心瓣膜病換瓣手術(shù)、慢性心瓣膜病換瓣手術(shù) 4 4、先心病介入或手術(shù)治療、先心病介入或手術(shù)治療 治 療（二）一般治療（二）一般治療休息休息 控制體力活動(dòng)控制體力活動(dòng) 癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)癥

25、狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥注意低鈉血癥治 療（三）藥物治療（三）藥物治療利尿劑利尿劑 ACEI ACEI 血管緊張素血管緊張素IIII受體受體 （AT1AT1）拮抗劑）拮抗劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 洋地黃類洋地黃類非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 1.1.利尿劑利尿劑 心力衰竭的基本治療心力衰竭的基本治療利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑在心衰治療中的地位 無降低死亡率的臨床證據(jù)無降低死亡率的臨床證據(jù)但是，利尿劑可以：但是，利尿劑可以：迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）迅速緩解心衰癥狀（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）充分控制心衰液體潴留充分控制心

26、衰液體潴留其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)利尿劑治療的適應(yīng)證利尿劑治療的適應(yīng)證 所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑渚留者，均應(yīng)給予利尿劑NYHA級患者一般不需應(yīng)用利尿劑級患者一般不需應(yīng)用利尿劑利尿劑一般應(yīng)和利尿劑一般應(yīng)和ACE抑制劑和抑制劑和阻滯劑（常常加上地高辛）阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重干體重的的1.1.利尿劑利尿劑 機(jī)制：機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

27、合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1 1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2 2）能更快的緩解心衰癥狀）能更快的緩解心衰癥狀（3 3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭于心力衰竭C C期的治療期的治療 原則：原則：小劑量開始小劑量開始, ,逐漸加量逐漸加量, ,長期小劑量維持長期小劑量維持. . 不良反應(yīng)不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥低血壓、氮質(zhì)血癥排鉀利尿劑：排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪氫氯噻嗪（hyd

28、rochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，雙氫克尿塞），雙氫克尿塞） 口服，口服，25mg,QD25mg,QD，較重每日，較重每日75-100mg, 275-100mg, 23 3次次/d/d，較緩和，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿） 口服、肌注或靜脈注射，口服、肌注或靜脈注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、強(qiáng)效，快速、強(qiáng)效 用于急性和

29、重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑：保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（spironlactonespironlactone，安體舒通），安體舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更緩慢，更緩慢 注意高鉀注意高鉀利尿劑利尿劑分類分類 藥藥 物物起始劑量（日）起始劑量（日） 最大劑量（日）最大劑量（日） 作用時(shí)間作用時(shí)間袢利尿劑袢利尿劑 丁尿酸丁尿酸 速尿速尿 托塞米托塞米0.5-1mg, 1-2次次20-40mg,1-2次次10-20mg,1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑劑 氯噻嗪氯

30、噻嗪 氯噻酮氯噻酮 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 吲噠帕胺吲噠帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg,1-2次次12.5-25mg, 1次次25mg, 1-2次次2.5mg, 1次次2.5mg, 1次次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑保鉀利尿劑 阿米洛利阿米洛利 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 氨苯喋啶氨苯喋啶5mg, 1次次12.5-25mg, 1次次50-75mg, 2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h序列腎單位序列腎單位阻斷劑阻斷劑 美托拉宗美托拉宗 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次次

31、, 加袢利尿劑加袢利尿劑25-100mg, 1-2次次, 加袢利尿劑加袢利尿劑500-1000mg, 1次次, 加袢利尿劑加袢利尿劑 慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑口服利尿劑 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南 2. ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PA

32、I-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻阻斷斷2:ACE2:ACE抑制劑應(yīng)用的基本原則抑制劑應(yīng)用的基本原則 劑量：劑量：很小量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑很小量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量量加量間期：加量間期：一般每隔一般每隔1 12w2w，劑量倍增一次。，劑量倍增一次。加量速度調(diào)整：加量速度調(diào)整：有低血壓史、低鈉血癥、糖尿病、有低血壓史、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜氮質(zhì)血癥以及服用

33、保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢一些。慢一些。ACEACE抑制劑治療心衰的適應(yīng)證抑制劑治療心衰的適應(yīng)證 所有左心室收縮功能不全患者，除非有禁忌癥或所有左心室收縮功能不全患者，除非有禁忌癥或不能耐受不能耐受適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長期治療，期治療，不能單獨(dú)用于搶救急性心衰或難治性心衰正在靜不能單獨(dú)用于搶救急性心衰或難治性心衰正在靜脈用藥者。脈用藥者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通常與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通常與受體阻滯劑合受體阻滯劑合用（常常加上洋地黃）用（常常加上洋地黃）有體液潴留的病人可以同時(shí)使用利尿劑有體液潴留的病人可以同時(shí)使用利尿劑優(yōu)于血管緊

34、張素優(yōu)于血管緊張素受體拮抗劑或直接血管擴(kuò)張劑受體拮抗劑或直接血管擴(kuò)張劑ACEACE抑制劑的禁忌證抑制劑的禁忌證絕對禁用：絕對禁用：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭，或妊娠血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭，或妊娠 慎用慎用ACE ACE 抑制劑的情況：抑制劑的情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（血肌酐水平顯著升高（3mg/dl3mg/dl）；）；高血鉀癥（高血鉀癥（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；血壓較低，收縮壓血壓較低，收縮壓90mmHg90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用

35、理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEACE抑制劑。抑制劑。ACEACE抑制劑的不良反應(yīng)抑制劑的不良反應(yīng)與與AA抑制有關(guān)的副作用抑制有關(guān)的副作用: : 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留低血壓、腎功能惡化、鉀潴留激肽積聚有關(guān)的副作用激肽積聚有關(guān)的副作用: : 咳嗽和血管性水腫。咳嗽和血管性水腫。其它副作用：其它副作用： 皮疹和味覺障礙皮疹和味覺障礙 ARBARB機(jī)制：機(jī)制： 阻斷血管緊張素阻斷血管緊張素ATAT1 1受體，作用機(jī)制類似于受體，作用機(jī)制類似于ACEIACEI注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 在慢性心衰時(shí)，在慢性心衰時(shí)，ACEIACEI是第一選擇，但是第一選擇，但ARBsARBs可作為可作為替代使

36、用替代使用 常見副作用：常見副作用：低血壓、高鉀、低血壓、高鉀、BUNBUN 3.3.醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 機(jī)制：機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后后 使用中注意：使用中注意： 選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn) 基礎(chǔ)血鉀基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 腎功能不全腎功能不全 副作用：副作用：血鉀增高，尤其與血鉀增高，尤其與ACEIACEI合用時(shí)合用時(shí) 常用藥：常用藥：螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 起始劑量一般為起始劑量一般為10mg/10mg/日，日， 最大最大20mg /

37、20mg /日日4.4. - -阻滯劑阻滯劑慢性心力衰竭的基本治療慢性心力衰竭的基本治療n機(jī)制：機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮抑制交感神經(jīng)過度興奮4.4. - -阻滯劑阻滯劑 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能適用于慢性心功能不全，心功能-級，病級，病情穩(wěn)定心功能情穩(wěn)定心功能級級 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2 23 3月后月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55556060次次/ /分分 4.4. - -阻

38、滯劑阻滯劑的禁忌癥的禁忌癥支氣管痙攣性疾病支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩（心率心動(dòng)過緩（心率6060次次/ /分）分）度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用能應(yīng)用4.4. - -阻滯劑阻滯劑的副作用的副作用卡維地洛卡維地洛 3.125mg, bid , 2周周 - 每每2-4周劑量加倍直至周劑量加倍直至 25mg/bid 比索洛爾比索洛爾 1.25mg qd, 2周周 -每每2-4周劑量加倍直至周劑量加倍直至 10mg 美托洛爾美托洛爾 6.25mg bid, 2周周 - 每每2-4周劑量

39、加倍直至周劑量加倍直至75mg/bid利尿劑用量可能需要增加利尿劑用量可能需要增加 5. 強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑洋地黃類洋地黃類非洋地黃類：非洋地黃類： 多巴胺：興奮多巴胺：興奮 、 和多巴胺受體，療效與劑和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受體受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常現(xiàn)在已基本淘汰在已基本淘汰正性肌力藥物正性肌力藥物-洋地黃洋地黃機(jī)制機(jī)制-抑制抑制Na-K-ATPase，Na

40、-Ca交換增加，交換增加，強(qiáng)心強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo)負(fù)性傳導(dǎo)正性肌力藥物正性肌力藥物-洋地黃洋地黃適應(yīng)證適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心 臟擴(kuò)大伴房顫者最佳臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或 三度房室傳導(dǎo)阻滯）三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣二尖瓣狹

41、窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒易于中毒洋地黃使用的絕對禁忌癥洋地黃使用的絕對禁忌癥洋地黃過敏者洋地黃過敏者洋地黃中毒所致的心力衰竭洋地黃中毒所致的心力衰竭以下各種心律失常禁用：以下各種心律失常禁用： 顯性預(yù)激綜合征合并心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)顯性預(yù)激綜合征合并心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 病態(tài)竇房結(jié)綜合征及病態(tài)竇房結(jié)綜合征及度或高度房室傳導(dǎo)阻度或高度房室傳導(dǎo)阻滯滯 低鉀血癥所致的心律失常低鉀血癥所致的心律失常 在復(fù)律前在復(fù)律前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)停用地高辛。小時(shí)內(nèi)應(yīng)停用地高辛。洋地黃使用的相對

42、禁忌證洋地黃使用的相對禁忌證肥厚型心肌病肥厚型心肌病竇性心律的單純二尖瓣狹窄的風(fēng)濕性心臟病竇性心律的單純二尖瓣狹窄的風(fēng)濕性心臟病心包縮窄心包縮窄急性心肌梗死急性心肌梗死高動(dòng)力循環(huán)性心力衰竭高動(dòng)力循環(huán)性心力衰竭肺心病肺心病左心室舒張功能障礙左心室舒張功能障礙重癥心肌炎重癥心肌炎制劑制劑適應(yīng)證適應(yīng)證給藥給藥途徑途徑作用開作用開始時(shí)間始時(shí)間峰效峰效 時(shí)間時(shí)間 半半衰衰期期用用 法法排排泄泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.61.6d d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d腎腎西地蘭西地蘭 急性肺水急性肺水腫腫靜脈靜脈10min

43、10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h總量可達(dá)總量可達(dá)0.8-0.8-1.2mg1.2mg腎腎毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水急性肺水腫腫靜脈靜脈5-5-10min10min0.5-0.5-1h1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h總量可達(dá)總量可達(dá)0.5-0.5-0.75mg0.75mg腎腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則個(gè)體化原則以下情況減量：以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用冠

44、心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視、視力模糊、倦怠等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視、視力模糊、倦怠等毒性反應(yīng)的處理毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺藥藥物物作用靶點(diǎn)作用靶點(diǎn)作用機(jī)制作用機(jī)制劑量

45、劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴巴胺胺多巴胺受體多巴胺受體增加腎血流量、利增加腎血流量、利尿尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受體受體 2 2受體受體增加心率、增加心率、增加心肌收縮力，增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管大劑量時(shí)收縮血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)主要用于主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)伴有低血壓、尿少

46、時(shí)正性肌力藥物正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑機(jī)制機(jī)制:抑制磷酸二酯酶活性抑制磷酸二酯酶活性, ,使鈣通道激活使鈣通道激活, ,鈣內(nèi)鈣內(nèi)流增加流增加, ,心肌收縮力增加心肌收縮力增加. .制劑制劑: :安力農(nóng)安力農(nóng) 米力農(nóng)米力農(nóng)適應(yīng)征適應(yīng)征: :僅限于重癥心衰僅限于重癥心衰, ,完善心衰各項(xiàng)治療措施完善心衰各項(xiàng)治療措施后癥狀仍不能控制時(shí)短期應(yīng)用后癥狀仍不能控制時(shí)短期應(yīng)用. .6. 擴(kuò)管劑擴(kuò)管劑機(jī)制機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型類型：n 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類：硝酸酯類n 擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEIACEI、肼苯達(dá)嗪、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑

47、鈣通道阻滯劑n 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪：硝普鈉、哌唑嗪注意：注意：低血壓，特別是體位性低血壓低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭血容量不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑慢性心力衰竭慢性心力衰竭ACEIACEI為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用不主張常規(guī)應(yīng)用ACEIACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEIACEI可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流返流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻

48、滯劑，即使用于心絞痛或高避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療血壓的治療特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平地平和非洛地平擴(kuò)管劑適應(yīng)證擴(kuò)管劑適應(yīng)證預(yù)防心律失常和猝死 1.1.藥物藥物 - -阻滯劑：阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失

49、常再發(fā)時(shí)，最安全當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效有效其它抗心律失常藥：其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少毒性作用停用、為減少ICDICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用放電時(shí)才考慮應(yīng)用 2.ICD2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級預(yù)防猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失常或不明原因暈厥（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡偷牡虴FEF慢性心衰者）：慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者

50、，不建議植入ICDICD猝死的一級預(yù)防猝死的一級預(yù)防 （無自發(fā)（無自發(fā)/ /誘發(fā)室速）：誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于可應(yīng)用于EFEF30%30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過功能的生存超過1 1年的患者年的患者 預(yù)防心律失常和猝死心臟起搏器再同步化治療心臟起搏器再同步化治療 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證：適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期間期120ms） 非藥物治療非藥物治療非藥物治療 心臟移植心臟移植 絕對適應(yīng)癥：絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流

51、動(dòng)力學(xué)障礙心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙 難治性心源性休克難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)10 mL/(kgmin)達(dá)到無氧代謝達(dá)到無氧代謝 持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁持續(xù)限制日常活動(dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或路手術(shù)或PCIPCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常 慢性收縮性心衰治療小結(jié)慢性收縮性心衰治療小結(jié)按心衰分期按心衰分期A期期:積極治療高血壓積極治療高血壓/糖尿病糖尿病/脂質(zhì)紊亂等高危因脂質(zhì)紊亂等高危因素素B期

52、期:除除A期外期外,有適應(yīng)癥應(yīng)用有適應(yīng)癥應(yīng)用ACEI/ -阻滯劑阻滯劑 C期及期及D期期:按分級進(jìn)行治療按分級進(jìn)行治療.按按NYHA心功能分級心功能分級級級:控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素,應(yīng)用應(yīng)用ACEI級級: ACEI/利尿劑利尿劑/ -阻滯劑阻滯劑 ;用或不用地用或不用地高辛高辛.級級: ACEI/利尿劑利尿劑/ -阻滯劑阻滯劑 /地高辛地高辛.級級: ACEI/利尿劑利尿劑/地高辛地高辛/醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑,病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎應(yīng)用病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎應(yīng)用 -阻滯劑阻滯劑 .討論內(nèi)容討論內(nèi)容心力衰竭的概念、病因和分類心力衰竭的概念、病因和分類心力衰竭的代償方式心力衰竭的代償方式心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心

53、力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭治療的病理生理基礎(chǔ)心力衰竭治療的病理生理基礎(chǔ)心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療心心力力衰衰竭竭的的代代償償方方式式舒張性心功能不全的治療舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律調(diào)整心率和心律: : 終止心動(dòng)過速，房顫終止心動(dòng)過速，房顫竇性竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、鈣離子拮抗劑、 -B -B 、ACEIACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭(難

54、治性心力衰竭難治性心力衰竭)定義定義:指經(jīng)各種治療指經(jīng)各種治療,心衰不見好轉(zhuǎn)心衰不見好轉(zhuǎn),甚至還有進(jìn)甚至還有進(jìn)展展, 但并非心臟情況以至終末期不可逆轉(zhuǎn)但并非心臟情況以至終末期不可逆轉(zhuǎn). 治療治療:尋找潛在的原因?qū)ふ覞撛诘脑?加強(qiáng)治療措施加強(qiáng)治療措施 急性心功能不全定義：定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因：病因：急性心肌收縮力急性心肌收縮力 ：急性心肌梗死、嚴(yán)重：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸

55、液過多過快、腱索急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常重緩慢性心律失常 病理生理病理生理左室收縮功能左室收縮功能，LVEF50%）左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全心內(nèi)分流心內(nèi)分流 前向射血前向射血，SV，CO 動(dòng)脈供血?jiǎng)用}供血 BP ，Shook 后向瘀血后向瘀血，PCWP 肺肺V瘀血，肺水腫瘀血，肺水腫 體體V瘀血和水腫瘀血和水腫 神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活 SNS、RAAS、細(xì)胞因子、細(xì)胞因子 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（動(dòng)脈供血不足（動(dòng)脈供血不足+肺水腫）肺水腫）呼吸困難（混合型，心源性哮端坐位、恐懼、瀕死感、呼吸困難（混合型，心源性哮端坐位、恐懼、瀕死感、面色蒼白、大汗淋漓面色蒼白、大汗淋漓喘時(shí)呼氣型）（喘時(shí)呼氣型）（R 30次次/分）分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：生命體征：R 、HR ，BP 兩肺：干、濕羅音或