1、No：慈土私（20）第號鎮(zhèn)私（20）第號慈溪市農(nóng)居自建房用地申請審批表申請人姓名 （蓋章）聯(lián)系電話住址 鎮(zhèn)（街道）村（居委）申請日期20中 請 人 現(xiàn) 有 家 庭 成 員與戶主 關(guān)系姓名性別身份證號戶糧 性質(zhì)戶糧所 在地備注戶主是否獨生子女（）是（）否 其證號：是否有符合單獨分戶條件且已婚尚未有子女的 （）是（） 否合計可計算人數(shù)：現(xiàn)有房屋房屋層 數(shù)問數(shù)占地面 積M建筑面 積M申請新建房屋房屋層 數(shù)問數(shù)占地面 積M建筑面 積M平房平房二層樓二層樓層樓層樓合計合計老屋土 地證號室內(nèi)地坪至沿口高度：前 M , 后 M 。老 屋 處 置拆除問 M 2建房 方式座落（小 地名）調(diào)劑、一2IC M室內(nèi)外

2、地坪局差M建房總用地 （包括道地、 陰架等）山其土 地使用權(quán)來 源詳細說明畝使用現(xiàn)有 村鎮(zhèn)建設(shè) 用地畝使用耕地畝申請建房 和用地理由新建房屋總用地平面布置圖與四鄰位置關(guān)系圖：北單位：M提示（1）平面圖由鄉(xiāng) 鎮(zhèn)建設(shè)規(guī)劃員繪 制。（2）新建房屋用 長方形實線表示， 并須表明間數(shù)，層 次，總用地用虛線 表小。（3）建筑物及房 屋前后，左右間隔 距離除按規(guī)定比 例尺繪制外，還須 用數(shù)字表明尺寸。（4）新建房屋四 周地貌必須表小 清楚。四鄰意見東鄰：（蓋早） 月日南鄰：（蓋章）月 日西鄰：（蓋早）月日北鄰：（蓋章）月 日村 （居） 民 委 員 會 意 見農(nóng)居 建房規(guī)劃和建 設(shè)管理 審核審 批意見鎮(zhèn)（街道

3、）村鎮(zhèn)建設(shè)辦公室（局）意見根據(jù)規(guī)劃，同意該戶在地點選址建造住宅，總建筑卸積平方米。建房具體位置：、南、西、北。規(guī)劃設(shè)計條件和要求如下：1、室內(nèi)外地坪高差 米；室內(nèi)地坪至沿口高度前 米， 后 米。房屋總高度（內(nèi)地坪至屋棟高度） 米；房屋層高： 底層米，二層 米，二層米， 層 米。2、房屋與周圍間距要求：3、其他要求：鎮(zhèn)（街道）建設(shè)管理員簽名公章 20 年 月 日建設(shè)用地規(guī)劃許可證（村鎮(zhèn)規(guī)劃選址意見書）號碼：（200）慈私（）022市 規(guī)劃 局 意 見公章 20 年月日農(nóng)居建房用地管理審核審批意見鎮(zhèn) 政 府 （街 道 辦 事處） 意 見經(jīng)查，該戶在冊人口 人實際人口入其中獨生子女人；符合單獨分戶條件且已婚未有子女的_對；合計可計 算建房人數(shù)_人。現(xiàn)有房屋 間，占地 M2,同意拆除老屋 間，占地_M；調(diào)劑老屋_間，占地 M2, 建 間，占地面積 M,占用土地的圖版號為；占用耕地指標 憂按村鎮(zhèn)規(guī)劃要求建房。土管員簽名：公章 20年 月日市 國 土 局 意 見同意按村鎮(zhèn)