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文檔簡介

1、護士注冊健康檢查表姓名性別出生日期近昭八、體檢單位騎縫章工作單位出生地民族即往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫師簽字：淋巴四肢肛門關節泌尿生殖 器其它內 科血壓醫師簽字：神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫師簽字：心 電 圖醫師簽字：轉氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：指定體檢醫院名稱體檢日期:年 月日五官科眼視力右色覺右其它眼疾醫師簽字：左左耳聽力右左耳疾鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢 結 果（以下部分請在符合的項目上用“2”表示：）結果：1 :健康或良好2:一般或較弱3:有慢性病（如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用“2”表示：）1. 心血管病6.結核病2. 腦血管病7.糖尿病3.

2、 慢性呼吸系統病8.神經或精神病4. 慢性消化系統病9.其它慢性病（具體）：5. 慢性腎炎體檢醫院蓋章主檢醫師簽字：填寫日期：年 月日注 冊 機 關意 見注冊機關蓋章填報日期：年 月日注：1.表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2. 體檢后此表交注機關。3. X線.心電圖.肝功報告單請貼在背面。4. 體檢有效期為6個月。護士聘用證明姓名性別職稱學歷身份證號碼擬執業機構名 稱機構登記號醫療機構地址擬執業醫療機 構核準科目我單位聘用在科從事崗位工作聘期年，自年月日起至年月日止法定代表人簽字：單位蓋章年月日注：本表由執業機構用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實,字跡清晰.附件4：保證書烏魯木齊市衛生局：申請人保證：本申請表中所申報的內容和所附材料均真實、合法。如有 不實處，我

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