1、食管癌護理查房1食道癌食道癌 常見的消化道腫瘤 我國是世界上食管癌高發地區之一 男多于女 發病年齡在多在40歲以上 發病率僅次于胃癌 死亡率居各種惡性腫瘤之首 病因1.化學物質：如長期進食亞硝胺含量較高的食物。2.生物因素：如真菌、霉菌。3.缺乏某些微量元素：如鐵、鋅、氟、硒等4.缺乏維生素如維生素A、B2、C5.嗜好煙酒，過燙和過硬的飲食，口腔不潔、炎癥或創傷等慢性刺激6.遺傳易感因素等。臨床表現早期1.哽噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時輕時重臨床表現中晚期1.進行性吞咽困難2.食物反流3.其他癥狀：當癌腫侵犯喉返神經可致聲音嘶?。磺秩胫鲃用}、潰瘍破裂時，可引起大量嘔血；侵入氣管或支氣管

2、，可出現氣急和干咳。4.惡病質：消瘦、貧血、低蛋白。5.遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷。 治療要點手術治療手術治療 Operative therapy放射治療放射治療 Radiotherapy化學治療化學治療 Chemotherapy綜合治療綜合治療 Others手術適應癥手術適應癥1.全身情況和心肺功能良好2.無明顯遠處轉移3.瘤體較大的鱗癌，病人全身情況好，可先放療，待瘤體縮小后再手術。病史簡介病史簡介床號：38床姓名：舒勝愛性別：男年齡：51歲職業：農民主訴：進食哽噎不適半月診斷：食道癌現病史現病史：患者訴半月前無明顯誘因下出現進食哽噎感，以進食干飯為主，進食半流質不明顯，偶有噯氣，無反酸，

3、無嘔血、黑便，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，起初未予以重視和任何治療，半月來癥狀呈進行性加重，進食半流質亦有哽噎感。為進一步治療于2013年8月11日入院。既往史既往史：否認糖尿病，冠心病，否認傳染病史，否認藥物、食物過敏史。個人史個人史：生于本地，否認長期外地居住史，否認吸煙飲酒。家族史家族史：否認家族中遺傳疾病及類似病史。入院時T:36.7，P：67次/分，R:20次/分，BP：123/81mmHg。神清，精神可，全身淺表淋巴結未及腫大，鎖骨上下未及腫大，甲狀腺未及腫大，氣管居中。雙肺呼吸音清，腹平軟，全身未及包塊。劍突下深壓痛（+）。無反跳痛，腹水癥（-），脊柱及四肢無畸形，關節活動自如。NS

4、（-）。胃鏡+病理示：距門齒35cm處可見一隆起病灶，表面潰爛。胃病理示：鱗形細胞癌-級。住院經過住院經過 經過充分的術前準備患者于8月16日上午8:00在全麻下行左經胸食管下段癌切除術，于13:40返回病房。術后留置胃管、十二指腸營養管及左側胸腔閉式引流管、導尿管各一根。妥善固定好各引流管并標識好，均保持引流通暢，注意觀察引流液的量、性質和顏色并記錄。術后給予特級護理，輸氧、抗感染、補液、止血，建立心電監護等處理，鎮痛泵在使用。 術后第一天胃腸減壓引出暗紅色液體400ml，胸腔閉式引流引出血性液體300ml，時有咳嗽咳痰，痰粘稠不易咳出，給予霧化吸入，協助翻身拍背，促使痰液排出。 術后第二天

5、，生命體征平穩，協助翻身拍背，鼓勵床上多活動，促進腸蠕動防止腸粘連。遵醫囑改為一級護理。 術后第三天予生理鹽水250ml鼻飼并拔除尿管。 第四天予百普力500ml鼻飼。 第六天予牛奶果汁等營養液1000ml鼻飼并拔除胃管。 術后第七天拔除胸腔閉式引流管。 第九天可經口進食少量流質飲食。 第十三天改為半流質飲食。 第十四天出院。圍手術期護理圍手術期護理術前護理評估術前護理評估護理診斷護理診斷護理目標護理目標護理措施護理措施焦慮：與對環境的陌生，擔心手術費用等問題有關減輕或消除患者的焦慮情緒向患者介紹醫院的環境，多與病人及家屬溝通交流營養失調：低于機體需要量：與長期進食困難，營養攝入不足有關維持患

6、者的體重在正常范圍內1.給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食2.不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量3.低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。知識缺乏：與病人及家屬對疾病的不了解有關對該疾病以及手術有一定的了解向患者介紹該疾病的相關知識，注意事項及手術的方式，增加病人及家屬對疾病的了解術前準備術前準備 呼吸道準備呼吸道準備 胃腸道準備胃腸道準備 營養支持營養支持 心理護理心理護理呼吸道準備呼吸道準備 (1)對吸煙者應勸其戒煙。因吸煙可使患者術后痰多黏稠,排出困難,增加呼吸道并發癥的發生。 (2)指導患者掌握深呼吸法和有效咳嗽法。 (3)練習吹氣球。取容積500 ml的氣球每

7、天早晚各吹5次,或讓患者吹懸掛的小紙球 (5)做爬樓練習。 (6)超聲霧化吸入。 深呼吸和有效咳嗽:病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環抱一個枕頭，進行數次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣。在深吸一口氣后屏氣35秒，身體前傾，從胸腔進行23次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。 腹式呼吸法：取仰臥或舒適的冥想坐姿或仰臥，放松全身。觀察自然呼吸一段時間。右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。 吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動。 呼氣時，最大限度地向內收縮腹部，胸部保持不動。 循環往復，保持每一次呼吸的節奏一致。胃腸道準

8、備胃腸道準備 注意口腔衛生 術前3天改流質飲食，術前1天禁食，對梗阻明顯的患者予等滲鹽水食管沖洗。 擬行結腸代食管者，術前3-5天口服新霉素或甲硝唑，術前2天進無渣流質，術前晚清潔灌腸。 術前留置胃管和十二指腸營養管。術后護理評估術后護理評估護理診斷護理診斷護理目標護理目標護理措施護理措施疼痛：與術后切口有關患者的疼痛感減輕1.遵醫囑使用止痛類藥物2.囑咐病人家屬多預期進行交流，轉移其注意力，以減輕疼痛感。清理呼吸道無效：與術后肺部萎縮，痰液不易排出有關患者能有效的呼吸咳嗽1.鼓勵患者做深呼吸，幫助病人拍背，協助其咳痰。2.刺激咳嗽。3.霧化吸入活動無耐力：與疼痛，營養不良，惡病質有關患者能獨

9、自進行簡單的日?；顒庸膭罨颊咴谄淠褪艿姆秶鷥榷嗷顒?，如有困難，可讓家屬幫助其活動護理診斷護理診斷護理目標護理目標護理措施護理措施水，電解質平衡紊亂：與術后禁食、禁水，體液丟失等原因患者術后不發生明顯的水電解質平衡紊亂現象及時為病人補充每天機體所需的營養液有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，局部組織受壓有關患者術后不發生壓瘡1.囑病人經常翻身2.經常按摩受壓部位，促進局部血液循環3.使用氣墊床4.定時觀察患者受壓皮膚的狀況，做好風險評估潛在并發癥：肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸等患者術后不發生并發癥1.密切觀察患者的生命體征2.定時更換傷口敷料以及胸引瓶，避免傷口感染和逆行感染3.做好術

10、后飲食指導護理措施護理措施 體位 腸內營養的護理 引流管的護理 并發癥的預防與護理 心理護理腸內營養的護理腸內營養的護理飲食：牛奶、果汁、肉湯、米湯、豆漿等飲料溫度：一般為38-40；目前主張45左右，通過提高鼻飼液的溫度促進蛋白質的分解吸收，保證病人的營養需求。鼻飼常采用重力滴注的方法。少量多次注入胃腸內。每次100-200ml，間隔2-3h一次。鼻飼前一天應遵醫囑予生理鹽水鼻飼，觀察無不適反應，第二天注入腸內營養液?？偭孔襻t囑。一般為500ml，逐步過渡到8001500ml。腸內營養的注意事項腸內營養的注意事項 鼻飼前應將床頭抬高30-60度。 鼻飼前、鼻飼后應用溫開水20ml沖洗營養管。

11、 鼻飼結束后應保持半臥位30-60min后在恢復平臥位。 如需注入藥物，先將藥片研碎，溶解后在注入。 鼻飼速度應緩慢，并隨時觀察病人的反應。如有不適，應暫時停止鼻飼。引流管的護理引流管的護理 胃腸減壓的護理 十二指腸營養管的護理 胸腔閉式引流的護理 導尿管的護理胃腸減壓管的護理胃腸減壓管的護理 1.保持胃腸減壓管通暢。 2.各班嚴格床頭交接班，妥善固定管道。 3.胃腸減壓持續3-5天，減少吻合口張力，利于愈合。 4.如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。 5.做好口腔護理。十二指腸營養管的護理十二指腸營養管的護理 1.生命之管 2.妥善固定營養管，以防滑脫。 3

12、.輸注營養液時應取半臥位，以防誤吸。 4注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況。胸腔閉式引流管的護理胸腔閉式引流管的護理 保持管道密封 保持引流通暢 妥善固定胸腔閉式引流管 觀察引流液的量、性質 拔管的護理導尿管的護理導尿管的護理 嚴格無菌操作，妥善固定，防止牽拉和脫出 防止逆行性感染 保持會陰部清潔并發癥的預防和護理并發癥的預防和護理 肺不張、肺內感染 乳糜胸 胃排空障礙 吻合口瘺 吻合口瘺：吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥。發生的原因主要與手術技巧有關。其次是吻合口周圍感染、低蛋白血癥、進食不當等。吻合口瘺發生后病人表現為呼吸困難、胸腔積氣、積液、惡寒、高熱，嚴重時發生休克。吻合口瘺多發

13、生在術后5-10天。術后注意以下幾方面的治療和護理；矯正低蛋白血癥。保證胃管通暢，避免胃排空不暢增加吻合口張力。加強病人飲食的護理與監控。吻合口瘺發生后，病人應立即禁飲食，行閉式胸腔引流，抗感染治療及營養支持療法。心理護理心理護理 術后應多巡視病房，安慰和鼓勵患者，并對術后可能出現的癥狀、反應及治療方案向患者及家屬做出必要的解釋和說明，增加患者的醫護人員的信任，增強其戰勝疾病的信心，有利于機體的康復出院指導出院指導 飲食 避免疲勞、充分休息。 加強手術側上肢的運動，防止出現上肢功能障礙和肌肉萎縮。 定期復查。 出現進食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或出現胸痛，咳嗽氣促、乏力，進行性消瘦者

14、應及時來醫院檢查 病人在治療過程中各種管道有生命管道之稱，護士做好管道護理是護理工作中的重中之重，要做到勤觀察，勤擠捏，勤檢查 食管癌術后的管道風險評估及護理是整個術后護理的重要組成部分 ，加強術后管道護理可提高手術成功率和患者生存質量,應予以重視非計劃性拔管的護理非計劃性拔管的護理 管道安全是患者康復的保障，管道脫落不僅增加了護理工作量，延誤患者的治療，甚至還會給患者帶來生命危險。因此，預防非計劃拔管一直是外科護理安全管理的“重頭戲”。外科手術后 ，患者常需留置多種引流管道，如導尿管，胃腸減壓管、十二指腸營養管、T管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管，頸前引流管等，如果護理不當將會引起非計劃性拔管

15、，對患者預后造成嚴重影響，甚至可能導致死亡。非計劃性拔管（非計劃性拔管（UEX)： 是指管道脫落或未經醫護人員同意，病人將插管自行拔出，也包括醫務人員操作不當引起的拔管 UEX概念概念 UEX危害 1、非計劃拔管是屬于護理不良事件，有可能導致嚴重后果或護理糾紛的發生，是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是UEX事件可能增加患者感染，造成再插管困難、住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫患糾紛的隱患。 2、 如發現不及時或處理不當，可能成為患者的致死原因，發生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%觀察要點觀察要點 患者

16、年齡、病情、治療、意識、配合及溝通程度、活動能力及精神狀態，是否用鎮靜劑、約束帶，是否重置管，管道固定情況 標識 病人返回時所帶各種管道應及時給于貼上標簽區別 整理 各個管道盡量歸類于一側，便于護士觀察，也方便病人翻身 固定 每個管道應雙固定（紗線，膠布）以防滑脫患者發生患者發生UEX的原因分析的原因分析醫護方面患者方面患者發生非計劃性拔管患者發生非計劃性拔管管路評估能力不足鎮靜、約束不當護理觀察不到位管路固定方法不當醫療護理操作疏忽，移動不當未能滿足患者需求麻醉未醒昏迷、躁動、譫妄無法與醫護人員有效溝通 不配合合作的躁動不安的46%61%意識不清，不合作是引起拔管的重要原因夜間大于白天預防非

17、計劃拔管的預防非計劃拔管的“七個要七個要”舉措舉措 管道標識要清楚管道固定要正確心理疏導要到位護士交班要詳細護士接班要檢查工作當中要巡視 發生脫管要報告 七七個個要要 準確的評估 術前訪視 導管的正確固定 規范操作流程 認真做好床旁交接班 及時有效的肢體約束 實施安全搬運 改善病房環境 重視護患溝通予心理疏導 加強?？萍夹g培訓，提高防范措施 加強識別、重視分析護護理理措措施施預防預防UEX的護理措施的護理措施1、準確的評估 患者的合作水平，家屬對患者的看護耐心程度、病人的機體狀況、有無意外拔管的危險因素（意識狀態、情緒心理狀態、既往病史等）對高危病人應進行連續動態監測。2、術前訪視 除了介紹醫

18、護團隊、環境、主要儀器設備外，更重要的是做好清醒患者宣教，耐心解釋術后留置各種管道的重要性和注意事項，講解相關知識和維護技巧，提高患者對留置導管的依從性和耐受力3、導管的正確固定 選擇無異味與組織相容性好的硅膠胃管和營養管，3M 膠帶工字型固定鼻翼，膠帶縱形固定耳垂上。為了在患者胃腸蠕動恢復、肛門排氣后，方便拔除胃管，首先用棉質系帶打個結固定營養管，再打個結固定胃（雙線固定）從兩側鼻翼經耳廓上繞于耳后打活結固定，然后用膠布固定胃管和營養管，最后用別針將引流管別 在患服袖子上方，保持鼻翼、耳垂、上臂三點一線口。2)胸腔閉式引流管和腹腔引流以醫用腹帶胸帶包扎保護，并用兩根別針固定在腹帶的外層。4、

19、規范操作流程 統一規范護理操作流程，掌握各引流管護理常規以及為患者翻身、更衣技巧，翻身前后應觀察、整理各種管道，定期擠壓引流管，避免扭曲、受壓，更衣時先脫后穿無固定引流管側的袖子，防止牽拉造成引流管脫出，操作完畢均要將管道固定牢靠，做好各種導管標識，保持引流通暢才可離開，觀察各引流液顏色、性質、量，異常情況及時報告醫生，協助處理。5、認真做好床旁交接班 要求每班護士在進行床旁交接時必須確認管道的位置、深度、固定情況、并將特殊情況記錄在病人護理記錄單上，密切觀察病情，加強看護和管道相關知識的健康宣教，經常巡視，做到防患于未然。 6、 及時有效的肢體約束 及時有效的肢體約束應用適當有效的約束可以阻

20、止UEX的發生。護士應在充分評估插管患者耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束。 7、實施安全搬運 搬運患者前，雙血管鉗夾閉胸腔引流管，避免血管鉗卡殼病床或平車。搬運患時，要求資深護士站在患者留置胸腔閉式引流管的近側，重點保護胸管，輔助護士站在患者頭部上方，重點保護胃管、營養管和深靜脈導管，遵循一查二看三整理四搬運的原則，認真觀察引流管固定情況，及時發現滑脫風險和現象 8 、改善病房環境 對于術后患者，冬天保暖，夏天防止出汗，溫度維持在(251) ，濕度5060 。夏天將患者雙手放在薄被外面，避免患者手部直接接觸引流管，杜絕無意識自行拔管的風險。冬天室溫低，可在患者的胸腹部加蓋床單或一次性護理床墊，可以保持床單元整潔 9、重視護患溝通予心理疏導 病人面對身體的管道和創傷不知所措，導致心理焦慮、恐懼，我們應當及時疏導病人，留置管道是為了疾病康復采取的保護措施，并非永久性的，消除病人的緊張情緒，以良好的心態接受治療，防止病人叛逆性的拔管 10 、加強?？萍夹g培訓，提高防范措施 加強護士的培訓是降低意外拔管的有效方法、掌握意外