1、手足口病培訓 一、手足口病的定義一、手足口病的定義 二、流行概況二、流行概況 三、病原學三、病原學 四、流行特征四、流行特征 五、臨床表現五、臨床表現 六、實驗室檢查六、實驗室檢查 七、診斷七、診斷 八、治療八、治療 九、預防控制措施九、預防控制措施 手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見傳染病多發生于5歲以下的嬰幼兒多數患者以發熱和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹、潰瘍為主要特征少數患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發癥 無合并癥患兒預后良好,一般57自愈 全球性傳染病，世界大局部地區均有此病全球性傳染病，世界大局部地區均

2、有此病流行的報道流行的報道: :19571957年在加拿大首次報告年在加拿大首次報告新西蘭新西蘭SeddonSeddon于于19571957年最早加以描述年最早加以描述19581958年加拿大年加拿大obinsonobinson從患者糞便和咽拭中別離從患者糞便和咽拭中別離出柯薩奇出柯薩奇A A組組1616型型CoxA16),CoxA16),同時患者血清抗體同時患者血清抗體有四倍增長有四倍增長, ,初步查明初步查明oxA16oxA16為本病病原為本病病原19591959年提出年提出HFMDHFMD命名命名19721972年美國首次別離出年美國首次別離出EV71EV71病毒病毒 19811981年

3、起，在上海、北京、福建等地有少年起，在上海、北京、福建等地有少數病例零星報道，但缺乏病原學支持數病例零星報道，但缺乏病原學支持 19831983年天津發生年天津發生Cox A16Cox A16引起的手足口病爆引起的手足口病爆發流行，發流行，5-105-10月間發生了月間發生了70007000余病例，經余病例，經過兩年散發流行，過兩年散發流行，19861986年又出現爆發。兩年又出現爆發。兩次爆發的發病率分別達次爆發的發病率分別達2.3%2.3%和和1.9%1.9% 19991999年年5-95-9月，深圳南山區，月，深圳南山區，5959例臨床診例臨床診斷、斷、7 7例例PCR+)PCR+) 2

4、0002000年年5-85-8月煙臺招遠市立醫院報告月煙臺招遠市立醫院報告16981698例，例，6 6月月15-715-7月月1515發病頂峰，發病頂峰，3 3例死亡。例死亡。 20002000年秋季新加坡的疫情涉及到蘇州市，年秋季新加坡的疫情涉及到蘇州市，蘇州新加坡工業園區某幼兒園也因新加坡蘇州新加坡工業園區某幼兒園也因新加坡生病兒童返回蘇州引起爆發疫情生病兒童返回蘇州引起爆發疫情 20012001年年4 4月，北京昌平區某幼兒園手足口月，北京昌平區某幼兒園手足口病爆發，患病率達病爆發，患病率達6.65%6.65%。 20212021年年3 3月，安徽省阜陽市發生了較大規模月，安徽省阜陽市

5、發生了較大規模的手足口病疫情的手足口病疫情, ,累計報告手足口病累計報告手足口病49294929例，例，其中其中2222例死亡例死亡. . 安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都有報告有報告 引起手足口病的病毒屬于小引起手足口病的病毒屬于小RNARNA病毒科腸道病毒科腸道病毒屬，包括病毒屬，包括COX-ACOX-A組的組的2 2、4 4、5 5、7 7、9 9、1010、1616，B B組的組的1 1、2 2、3 3、4 4、5 5型等，腸道型等，腸道病毒病毒7171型型EV71EV71. .埃可病毒等。埃可病毒等。 最常見為最常見為CoxA16CoxA16及

6、及EV71EV71型型屬于屬于RNARNA病毒病毒腸道病毒適合在濕、熱的環境下生存與傳腸道病毒適合在濕、熱的環境下生存與傳播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%75%酒精和酒精和5%5%來蘇亦不能將其滅活，但對紫外來蘇亦不能將其滅活，但對紫外線及枯燥敏感。各種氧化劑線及枯燥敏感。各種氧化劑( (高錳酸鉀、高錳酸鉀、漂白粉等漂白粉等) )、甲醛、碘酒都能滅活病毒。、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在病毒在50 50 可被迅速滅活，但可被迅速滅活，但1mol1mol濃度濃度二價陽離子環境可提高病毒對熱滅活的抵二價陽離子環境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在抗力，病毒在4

7、 4 可存活可存活1 1年，在年，在- 20 - 20 可長期保存，在外環境中病毒可長期存活。可長期保存，在外環境中病毒可長期存活。 傳染源 傳播途徑 易感人群 人是本病的傳染源人是本病的傳染源: :患者、隱性感染者和無病癥帶毒者。患者、隱性感染者和無病癥帶毒者。 腸道病毒主要經糞腸道病毒主要經糞-口和口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經或呼吸道飛沫傳播，亦可經接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。發病前數天，接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。發病前數天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發病后一感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發病后一周內傳染性最強。周內傳染性最強。 病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及

8、其污染的手、病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內衣以及醫療器具等均可造本錢病傳播。內衣以及醫療器具等均可造本錢病傳播。 門診穿插感染和醫療器械消毒不嚴也可造成醫源性門診穿插感染和醫療器械消毒不嚴也可造成醫源性傳播。傳播。 易感性：人對腸道病毒普遍易感，顯性感易感性：人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續時間尚不明確。病毒的各型間無穿插持續時間尚不明確。病毒的各型間無穿插免疫。各年齡組均可感染發病，但以免疫。各年齡組均可感染發病，

9、但以3歲歲年齡組發病率最高。年齡組發病率最高。 流行季節：一年四季均可發病，以夏秋季流行季節：一年四季均可發病，以夏秋季4-9月多見，冬季的發病較為少見。月多見，冬季的發病較為少見。 手足口病的潛伏期為手足口病的潛伏期為2-10天，平均天，平均3-5天，天， 病程一般為病程一般為7-10天。天。 普通病例發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病癥。 局部病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。局部病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。物疹、不像物疹、不像口唇牙口唇牙 重癥病例 絕大

10、多數由腸道病毒71型引起，多見于3歲以下、病程5天以內神經系統表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統表現：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環系統表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指趾發紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 重癥病例早期識別1.持續高熱不退；2.精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力；3.呼吸、心

11、率增快；4.出冷汗、末梢循環不良；5.高血壓；6.外周血白細胞計數明顯增高；7.高血糖，有可能在短期內開展為為重病例，應密切觀察病情變化。 血常規：一般病例白細胞計數正常，重癥病例白血常規：一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。細胞計數可明顯升高。 血生化：局部病例可有輕度谷草轉氨酶、谷丙轉血生化：局部病例可有輕度谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、肌酸激酶同工酶升高，重癥病例血糖可升氨酶、肌酸激酶同工酶升高，重癥病例血糖可升高。高。 腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多 危重病例多核細胞可多于單核細胞，蛋白正危重病例多核細胞可多于單核細胞，

12、蛋白正常常 或輕度增多，糖和氯化物正常。或輕度增多，糖和氯化物正常。 病原學檢查：特異性核酸陽性或別離到病毒。病原學檢查：特異性核酸陽性或別離到病毒。 血清學檢查：特異性抗體檢測陽性。血清學檢查：特異性抗體檢測陽性。 胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、 大片狀陰影，局部病例以單側為著，快速進展為雙 側大片陰影。 磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。 腦電圖：局部病例可表現為彌漫性慢波，少數可 出現棘尖慢波。 心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過 緩，ST-T改變。診 斷 臨床診斷 - 在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰 幼兒多見。 - 發熱伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可無發

13、熱。 -極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難， 需結合病原學或血清學檢測進展診斷。 假設無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病 確定診斷：臨床診斷根底上，具有以下之一者即 可診斷 腸道病毒COxA16 、EV71等特異性核酸檢測陽性。別離出病毒。 血清IgM抗體檢測陽性。血清IgG抗體由陰性轉為陽性或4倍以上增高。診斷標準臨床分型 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。 重癥病例重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 重癥病例危重型：出現以下情

14、況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環功能不全表現。鑒別診斷 其他兒童發疹性疾病 與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。 根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨病癥等進展鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進展鑒別。鑒別診斷 其他病毒所致腦炎或腦膜炎其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒疹病毒、巨細胞病毒CMV、EB病毒、病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合并呼吸道病毒等，臨床表現與手

15、足口病合并中樞神經系統損害的重癥表現相似，對皮中樞神經系統損害的重癥表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進展腸道病毒，尤其是標本進展腸道病毒，尤其是EV71的病毒學的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢測做出診斷。檢查，結合病原學或血清學檢測做出診斷。鑒別診斷 脊髓灰質炎 重癥手足口病合并急性緩和性癱瘓AFP時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現緩和性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。鑒別診斷 肺炎 重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病癥，一般無皮

16、疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。鑒別診斷 爆發性心肌炎爆發性心肌炎 以循環障礙為主要表現的重癥手足口以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與爆發性心肌炎鑒別。爆發性心病病例需與爆發性心肌炎鑒別。爆發性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發作表現；心肌酶譜多有克、阿斯綜合征發作表現；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進展鑒別。和血清學檢測進展鑒別。重

17、癥病例早期識別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內開展為危重病例，應密切觀察病情變化，進展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 持續高熱不退。 精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循環不良。 血壓高或降低。 外周血白細胞計數明顯增高。 血糖高。處置流程 門診醫生在接診中要仔細詢問病史，著重門診醫生在接診中要仔細詢問病史，著重 詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統機肺部體征。系統機肺部體征。處置流程 臨床診斷病例和確診病例按照?傳染病防

18、治法?中丙類傳染病要求進展報告。 普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。 重型病例應住院治療。 危重型病例及時收入ICU救治。 收治醫院應具備相應的處置能力！ 重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態、心率、呼吸以及神經系統受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。 一般治療：注意隔離，防止穿插感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。 對癥治療：發熱、嘔吐等給予中西醫結合治療。 做好患兒家長告知工作。重癥病例診治的關鍵點 及早發現危重癥的早期癥候 認真的觀察病情變化極為重要。 高水平的救治手段重癥病例治療原那么 早發現、

19、早治療最為關鍵 對癥處理 內環境穩定，營養支持。 降低顱內壓。 呼吸支持。 循環支持。 酌情應用激素 酌情應用丙球重癥病例嚴密監測 生命指征 瞳孔、淺反射 末梢循環/毛細血管再充盈 白細胞計數 快速血糖/血氣電解質 胸片/磁共振 降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，必要時加用速尿。 酌情使用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/kgd；氫化可的松35mg/kgd；地塞米松0.20.5mg/kgd，分12次。 酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予。 其他對癥治療：如降溫、鎮靜、止驚安定、魯米那鈉、水合氯醛等。

20、 嚴密觀察病情變化，密切監護，注意嚴重并發癥。 保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理。 確保兩條靜脈通道的暢通，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應盡力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。 降溫：對于高熱病例給于物理和化學降溫。同時給予冰帽進展頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術降溫。 在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量。 頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿制止壓迫膀胱排尿。 及時氣管插管使用正壓機械通氣。 適當給予鎮靜、鎮痛。 如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP呼吸末正壓，不宜進展頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護理操作。 以后根據血氣隨時調整呼吸機參數。 降

21、顱壓：快速輸入20%甘露醇，2-4小時一次，亦可應用速尿、白蛋白等藥物。 糖皮質激素：沖擊療法(甲強龍15-30mg/kg.d)。 靜脈用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。 血管活性等藥物：根據血壓、循環的變化可選用米力儂：0.35-0.40g/kg.min、酚妥拉明2-5g/kg.min、硝普納0.03-0.3mg/kg.min、654-20.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h及多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。 室上性/室速：可選用胺碘酮5-10mg/kg，于30min內注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注。 鎮靜：咪唑安定：首劑，維持；芬太尼：首劑1-2g/kg，維持；丙

22、泊酚：；維庫溴胺：。 抑制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁、奧美拉唑等。 監測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素。 保護重要臟器功能。 繼發感染時給予抗生素治療。中醫藥治療 普通病例 肺脾濕熱證 主癥：發熱，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數，指紋紅紫。 中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。 濕熱郁蒸證 主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數，指紋紫暗。 中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。中醫藥治療 重型病例 毒熱動風證 主癥：高熱

23、不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚那么昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數，指紋紫滯。 中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。中醫藥治療 危重型病例 心陽式微 肺氣欲脫證 主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液痰，舌質紫暗，脈細數或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。 中成藥：參麥注射液、參附注射液等。中醫藥治療 針灸按摩 手足口病合并緩和型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。 外治法 口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日23次。治療小結 初期1-3天：手足口；一般治療

24、。 腦炎期2-5天：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質激素減輕炎癥反響及應用球蛋白。 呼吸循環衰竭期( 3-5天) ：ICU對癥處理。 影響病情愈后的關鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現中樞性循環衰竭心率明顯加快、末梢循環差等，極難救治成功。 早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復期。 手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍 易感。做好兒童個人、家庭和托幼機構的 衛生是預防本病感染的關鍵。 洗凈手、喝開水、吃熟食、勤通風、曬衣被(一一)個人預防措施個人預防措施1. 飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，防止接觸患病兒童讓兒童喝生水、吃生冷食物，防止接觸患病兒童;2. 看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均