1、l 患者謝麗麗，女，25歲，因“全身乏力1月余,加重伴頭暈、活動后氣喘2天。”由急診于2012-03-21 步行入院。l 為了明確診斷，如何問診？l現病史:(部位）時間，急緩，程度，（性質）伴隨癥狀，治療情況。l既往史：慢性病史+傳染病史，手術外傷。l過敏史：藥物，食物。l個人史：職業，煙酒l婚育史：l家族史：遺傳史l現病史： 患者于1個月前無明顯誘因感全身乏力,未予重視，近2天患者自覺全身乏力加重,伴有活動后氣喘,遂來我院急診就診，急診查血液分析示: RBC 0.8010e9/L ，HGB 33.0g/L ， 予以告病重并輸紅細胞懸液2U后，今為進一步治療由急診以“貧血查因”收入院。自發病以

2、來，患者神智清，精神疲倦，全身乏力，活動后氣喘，偶有咳嗽，干咳無痰，偶有濃茶樣的小便。月經量多色淡，無黑便及血尿，無發熱惡寒，無胸悶心慌，無天旋地轉，頭暈頭痛，無腹脹腹痛腹瀉，體重無明顯變化，納眠可，二便正常。l既往史：今年1月份診斷有濕疹，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認手術、外傷史。l過敏史：對海鮮類過敏。l個人史：久居本地，無疫區、疫情、疫水接觸史，居住及工作環境良好，無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，無吸煙、飲酒、藥物等嗜好,無冶游史。l婚育史：未婚未育，無人工或自然流產，無死產，13歲月經來潮，約30天一個月經周期，每次僅3天左右，且月經量

3、多色淡，2月份無月經，否認懷孕可能。 l家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認家族性遺傳病史,否認家族性腫瘤病史。l指外周血中指外周血中單位容積內血紅蛋白（單位容積內血紅蛋白（HGB）、）、紅細胞計數（紅細胞計數（RBC）和）和/或紅細胞比容或紅細胞比容 （HCT）低于相同年齡、性別和地區）低于相同年齡、性別和地區的正常的正常標準。其中以標準。其中以HGB濃度降低最為重要。濃度降低最為重要。l國內診斷標準：在海平面地區，男性成人國內診斷標準：在海平面地區，男性成人HGB120/L及（或）及（或）HCT0.42，RBC4.5*1012女性成人女性成人110g/L及（或）及（或）HCT0.37， R

4、BC90g/L的血紅蛋白，我們稱為輕度的貧血。l中度: 60g/L90g/L之間。l重度：30g/L60g/L之間。l極重度貧血： 30g/L,這樣的人往往在站立的時候就很困難。l 為了明確貧血原因，應該著重進行哪些體格檢查？ 生命體征，面容、唇甲、黃疸、淋巴結、生命體征，面容、唇甲、黃疸、淋巴結、腹部（肝脾）、腹部（肝脾）、皮下出血點，舌脈。皮下出血點，舌脈。l 入院查體：體溫：36.7，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：95/65mmHg。專科檢查：重度貧血面容，結膜蒼白，唇甲蒼白，全身淋巴結無腫大。匙狀甲，鞏膜黃染。口腔潰瘍，肝脾不大，腹部有皮疹，雙下肢皮膚滿布抓痕，無出血點。舌

5、淡，苔白，脈沉細。l 患者還需要做哪些檢查？l尿分析（-） l大便常規（-）l子宮雙附件B超（-） 失血l雙腎膀胱B超（-）l性激素六項（-）lHCG(-)l血分析：網織球升高 胃鏡？l貧血組合：血清鐵：4.6mol/l（偏低），鐵蛋白，總鐵結合力，鐵飽和度正常 葉酸，維生素B12正常。 細胞形態：成熟紅細胞體積偏大，白細胞及血小板比例及形態基本正常 原料不足或生生成減少l生化加肝功：總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素偏高，以間接膽紅素偏高為主l自免六項+抗ENA抗體：ANA抗體（+），C3偏低 l地貧五項、G6PD酶檢測（-）l溶血四項：coombs試驗（直接抗人球蛋白試驗（+）紅細胞破壞l定

6、義：溶血是指紅細胞非自然衰老而提前遭受破壞，而骨髓造血功能代償不足時發生的一類貧血 。l按照溶血的部位分為：血管外溶血，血管內溶血l按照發病程度分：急性溶血、慢性溶血l按照發病因素分：紅細胞內因素、細胞外因素l血管內溶血：血管內溶血：是是紅細胞直接在血循環直接在血循環中破裂，紅細胞的內容（血紅蛋白）中破裂，紅細胞的內容（血紅蛋白）直接被釋放入血漿。直接被釋放入血漿。起病急，腰背起病急，腰背部酸痛，血紅蛋白血癥和血紅蛋白部酸痛，血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，慢性血管內溶血可有含鐵血黃尿，慢性血管內溶血可有含鐵血黃素尿。素尿。見于血型不合的輸血、輸注見于血型不合的輸血、輸注低滲溶液、低滲溶液、PNH。

7、l血管外溶血：血管外溶血：即紅細胞被脾、肝中即紅細胞被脾、肝中的巨噬細胞（單核一巨噬細胞系統）的巨噬細胞（單核一巨噬細胞系統）吞噬后破壞。吞噬后破壞。起病慢，脾大，起病慢，脾大，血清血清膽紅素增高，多無血紅蛋白尿。膽紅素增高，多無血紅蛋白尿。見見于遺傳性球形細胞增多癥和溫抗體于遺傳性球形細胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血性貧血等自身免疫性溶血性貧血等。l紅細胞內：形態（如球形細胞增多癥），酶紅細胞內：形態（如球形細胞增多癥），酶(G6PD)，珠蛋白鏈（地貧），珠蛋白鏈（地貧） 紅細胞外：紅細胞外： 物理與機械因素：物理與機械因素： （1）心臟內：心瓣膜鈣化、心臟人工瓣膜。）心臟內：心瓣膜鈣化、心

8、臟人工瓣膜。（2）動脈內：微血管病性溶血性貧血、）動脈內：微血管病性溶血性貧血、TTP。（3）血管外：大面積燒傷、行軍性血紅蛋白尿。）血管外：大面積燒傷、行軍性血紅蛋白尿。2、化學因素：苯肼、蛇毒、化學因素：苯肼、蛇毒3、感染因素：瘧疾、支原體肺炎、傳染性、感染因素：瘧疾、支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥。單核細胞增多癥。4、免疫因素：新生兒溶血性貧血、血型不、免疫因素：新生兒溶血性貧血、血型不合的輸血、合的輸血、SLE，自身免疫性溶血性貧，自身免疫性溶血性貧血、血、藥物性免疫性溶血性貧血。藥物性免疫性溶血性貧血。l患者血液中產生抗紅細胞抗體，與紅細胞表面抗原結合，激活補體途徑，使紅細胞通過脾臟單核巨噬系統時，變形能力下降，產生溶血。分為溫抗體型及冷抗體型。l癥狀：溫抗體型有黃疸，脾大，貧血；冷抗體型血紅蛋白尿，雷諾現象。l實驗室檢查：coomb試驗（+）l（1）失血l（2）原料不足或生成減少：l