1、邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院臨床合理用藥檢查督導(dǎo)小組工作方案各科室：為認(rèn)真保證邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)臨床合理用藥管理的暫行規(guī)定（邵中醫(yī)發(fā)201151號(hào)）落實(shí)到實(shí)處，特制定此工作方案。一、分工及職責(zé)組 長(zhǎng)：羅 博：負(fù)責(zé)全面工作。副組長(zhǎng)：曾立清：協(xié)助組長(zhǎng)執(zhí)行全面工作。成 員：1、謝小蘭：負(fù)責(zé)督查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督查及監(jiān)管檢查督導(dǎo)小組工作的公平性；2、蔣曉艷：負(fù)責(zé)提供被抽查的歸檔病歷；3、肖祥書(shū)、肖新輝、陳少麗及臨床科室主任：負(fù)責(zé)對(duì)臨床用藥情況為主的臨床工作進(jìn)行檢查；肖新輝還負(fù)責(zé)準(zhǔn)備一定時(shí)間段的門診處方；4、陳少麗：負(fù)責(zé)對(duì)院感情況進(jìn)行檢查；5、陳 萍：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合等總費(fèi)用控制情況的檢查；6、岳邵新：負(fù)責(zé)所有被抽查病

2、歷費(fèi)用清單的收集、藥品占比的計(jì)算；7、質(zhì)控辦周核：負(fù)責(zé)對(duì)臨床用藥等情況進(jìn)行檢查、分析、評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)、處罰建議；8、徐 安：負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)管理措施的執(zhí)行落實(shí)；二、掌握“臨床合理用藥監(jiān)管基本原則”、 “臨床合理用藥監(jiān)管細(xì)則”和“重點(diǎn)監(jiān)管的主要不合理用藥情況”（一）臨床合理用藥監(jiān)管基本原則1、按照邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)臨床合理用藥管理的暫行規(guī)定（邵中醫(yī)發(fā)201151號(hào)）的要求，各臨床科室住院患者藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例控制在“標(biāo)準(zhǔn)”以內(nèi)。見(jiàn)表1。2、醫(yī)保患者自費(fèi)藥品費(fèi)用不得超過(guò)該患者該次住院總藥品費(fèi)用的4；新農(nóng)合患者自費(fèi)藥品費(fèi)用不得超過(guò)該患者該次住院總藥品費(fèi)用的5。3、中藥飲片、院內(nèi)專科制劑暫不納入科室

3、藥品費(fèi)用比例控制計(jì)算范圍。表1：各臨床科室住院患者藥費(fèi)占比（西藥+中成藥/總住院費(fèi)用）控制標(biāo)準(zhǔn)科室藥品費(fèi)用占比科室藥品費(fèi)用占比腫瘤內(nèi)一科43%腫瘤外一科28%腫瘤內(nèi)二科43%腫瘤外二科28%腫瘤內(nèi)三科43%骨傷一科25%腫瘤內(nèi)四科43%骨傷二科25%內(nèi)科（東風(fēng)路）42%骨傷三科25%腦病科42%針灸科15%脾胃肺病科42%急診科40%ICU45%（二）臨床合理用藥監(jiān)管細(xì)則1、臨床合理用藥基本原則醫(yī)師在診療過(guò)程中必須按照藥品說(shuō)明書(shū)所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案，使用或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)醫(yī)師、護(hù)士要密切觀察療效

4、，注意不良反應(yīng)。醫(yī)師根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥等范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，由科室向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)提出申報(bào)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批、醫(yī)務(wù)科同意并簽署患者知情同意書(shū)；使用中藥飲片、中成藥時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。醫(yī)師制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和藥敏情況個(gè)體化用藥。充分考慮劑量、療程、給藥時(shí)間、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯?jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費(fèi)用，

5、用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。2、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)及患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，嚴(yán)格按照邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度（邵中醫(yī)發(fā)201143號(hào)）執(zhí)行。3、醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中必須切實(shí)執(zhí)行的原則：嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，充分考慮藥物的成本與療效比。執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥飲片、中成藥時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁

6、忌，合理選藥。醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書(shū)，同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。使用貴重藥品、醫(yī)保及新農(nóng)合患者使用自費(fèi)藥品等在符合相關(guān)規(guī)定前提下，還必須有患者或其法定代理人的同意并簽署知情同意書(shū)。（三）重點(diǎn)監(jiān)管的主要不合理用藥情況1、超出藥物使用適應(yīng)癥范圍。2、使用藥物缺乏臨床檢驗(yàn)和（或）影像學(xué)等客觀依據(jù)。3、用藥過(guò)程缺乏療效評(píng)價(jià)和實(shí)驗(yàn)室或影像監(jiān)測(cè)。4、用藥劑量不正確。5、違反用藥禁忌癥。6、給藥途徑不正確。7、用藥療程長(zhǎng)，與病情不符。8、不合理聯(lián)合用藥

7、。9、同一或相似藥理作用藥物重復(fù)使用。10、不合理使用非治療藥物（輔助藥物）。11、違反邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度（邵中醫(yī)發(fā)201143號(hào)）要求的。12、其它不合理用藥情況（由臨床合理用藥管理委員會(huì)認(rèn)定）。三、檢查督導(dǎo)工作方法（一）資料準(zhǔn)備：由岳邵新、陳萍、肖新輝、蔣曉艷負(fù)責(zé)，包括：1、陳萍負(fù)責(zé)收集所有醫(yī)保和新農(nóng)合出院病歷費(fèi)用清單，并列出費(fèi)用超標(biāo)和未超標(biāo)的詳細(xì)指標(biāo)，交給岳邵新（病歷信息由信息科提供）；2、岳邵新負(fù)責(zé)收集所有出院病歷費(fèi)用清單，并計(jì)算出每一份病歷的藥費(fèi)占比（病歷信息由信息科提供）；3、肖新輝負(fù)責(zé)準(zhǔn)備一定時(shí)間段的門診處方；4、蔣曉艷負(fù)責(zé)準(zhǔn)備歸檔病歷（當(dāng)月），分兩種情況：“藥費(fèi)占比”在規(guī)定范圍的科室或個(gè)人：抽每個(gè)管床醫(yī)生不少于兩份病歷（A或B型病歷和C型病歷各一份，死亡病歷必查）?！八庂M(fèi)占比”超出規(guī)定范圍和/或“醫(yī)保和新農(nóng)合費(fèi)用超標(biāo)”的科室或個(gè)人：抽所有該科室或該醫(yī)師本月所有歸檔病歷。5、質(zhì)控辦匯總檢查督導(dǎo)小組意見(jiàn)、代為出具意見(jiàn)書(shū)，并將以上信息資料歸檔保存。（二）督查方式小組主要成員及一定數(shù)量的臨床科主任（1/3以上），對(duì)所抽查的病歷和相關(guān)資料進(jìn)行全面細(xì)致的檢查并記錄，對(duì)違規(guī)情況進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)認(rèn)定，并委托醫(yī)院質(zhì)控辦出具“臨床合理用藥檢查督導(dǎo)小組意見(jiàn)書(shū)”。（三）獎(jiǎng)懲實(shí)施質(zhì)控辦代