1、 丙型肝炎臨床路徑 一、 丙型肝炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為丙型肝炎（二）診斷依據。1急性丙型肝炎的診斷 流行病學史：有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性 丙型肝炎的潛伏期為216周（平均7周），散發性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究 。臨床表現：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數伴低熱， 輕度肝腫大，部分患者可出現脾腫大，少數患者可出現黃疸。部分患者無明顯癥狀 ，表現為隱匿性感染。實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續陽性者。 有上述

2、1+2+3或2+3者可診斷。 2慢性丙型肝炎的診斷 診斷依據：HCV感染超過6個月，或發病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織 病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果綜合分析 ，亦可診斷。 病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會 、肝病學分會聯合修訂的病毒性肝炎防治方案（2000年，西安）中關于肝臟炎 癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV 、HIV等病毒感染、過量飲酒或應用肝毒性藥物時，可發展為重型肝炎。HCV感染所 致重型肝炎的臨床表現與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現為急性、亞 急性和慢性經過

3、。 慢性丙型肝炎肝外表現：肝外臨床表現或綜合征可能是機體異常免疫反應 所致，包括類風濕性關節炎、眼口干燥綜合征（sjogren syndrome）、扁平苔蘚、 腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發性皮膚卟啉癥等。肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結果是進行性肝纖維化所致的肝硬化 和HCC。混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統稱為混合感染。我國HCV與 HBV或HIV混合感染較為多見。肝臟移植后HCV感染的復發：丙型肝炎常在肝移植后復發，且其病程的進展 速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發生肝硬化，出現并 發癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。

4、肝移植后丙型肝炎復發與移植時 HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關。 （三）治療方案的選擇。抗病毒治療是丙型肝炎最有效的治療方法，能清除或持續抑制體內的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質量。干擾素(IFN)是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN、復合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素(PEG-IFN)。PEG-IFN與利巴韋林聯合應用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN或復合IFN與利巴韋林聯合療法，均優于單用IFN。因此，如無利巴韋林的禁忌證，均應采用聯合療法。（四）標準住院日為20-30天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合

5、？丙型肝炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBVM、HCVM；（3）。自身免疫抗體和甲狀腺功能（4）HCV-RNA定量檢測，如常規檢測方法測不到病毒，則需用超高敏-HCVRNA方法檢測（5）HCV基因分型檢測（6）腹部超聲、胸正側位片2.根據患者具體情況可選擇是否做肝穿刺病理檢查（七）肝穿刺術。1.適應證：丙型肝炎患者沒有禁忌癥均可做肝穿刺檢查2目的：對丙型

6、肝炎的類型診斷、分級，病情追蹤，療效考核及預后的判斷。3.術前準備：在術前12天，患者需要進行常規肝臟生化檢查、凝血功能檢測、血常規、血小板檢測、胸透和腹部超聲檢查。術前1天，要用超聲定位穿刺點，并了解周圍有無較大血管或腫大的膽囊。術前1天和手術當天，要肌注維生素K110毫克各1次，術前，醫生還要向患者說明配合穿刺的注意事項，練習送氣以及消除患者的恐懼和緊張。患者術前半小時測血壓、脈搏，排空小便。4.麻醉方式：局部麻醉；5.術后處理：需要嚴密觀察血壓、脈搏等，術后要絕對臥床24小時。臥床24小時后患者可起床進行室內活動。肝穿刺活檢后，患者可能會出現局部疼痛，包括活檢部位的不適、放射至右肩的疼痛

7、和短暫的上腹痛。這些都屬于正常情況，可以適當進行鎮痛治療。只有極少數的患者在穿刺活檢后會出現有臨床意義的出血，出血可在腹腔內、胸腔內或者肝臟內；發生肝臟膽汁外漏或者穿透膽囊可以引起膽汁性腹膜炎。但是，大多數并發癥都發生在活檢后3小時內。（八）保肝藥物的應用。按慢性肝炎治療要求，選用保肝藥物。（九）出院標準。1.肝功能回復正常2. 確定干擾素和利巴韋林的副作用不會引起臨床問題，主要指患者臨床癥狀，血白細胞計數，中性粒細胞計數，血小板計數，血紅蛋白等在可接受的范圍內。（十）變異及原因分析。1.注射干擾素后出現嚴重發熱、頭痛及全身酸痛經處理后仍不能耐受；出現嚴重的中性粒細胞和血小板降低經處理仍不能維

8、持在可接受范圍。2.干擾素誘發自身免疫性疾病、抑郁癥等。3.利巴韋林誘發嚴重溶血導致貧血4以上情況均導致治療方案實施困難，需調整藥物劑量、糾正藥物引起的副作用，從而延長住院天數，費用增加二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：20-30天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項目 制訂初步治療方案 對患者進行有關丙型肝炎的宣教 上級醫師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫師查房記錄

9、 向患者及家屬交代病情，并簽署肝穿刺檢查同意書 肝穿刺術 觀察肝穿刺術后并發癥（出血、疼痛等） 完成穿刺記錄重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 三級護理 普通飲食 保肝藥物臨時醫囑： 血、尿、大便常規潛血 肝腎功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV、自身免疫抗體、甲狀腺功能 HCV基因分型及HCVRNA定量檢測 腹部超聲、胸正側位片 必要時行：肝穿刺病理檢查準備 其他檢查（酌情）長期醫囑： 消化內科護理常規 三級護理 普通飲食 保肝藥物臨時醫囑： 肝穿刺術 其他檢查（酌情）主要護理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關知識 根據醫生醫囑指導患者完成相關檢查 完成護理記錄 記錄

10、入院時患者體重 基本生活和心理護理 肝穿刺術后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、疼痛及穿刺點滲血情況，發現異常及時向醫師匯報并記錄 正確執行醫囑 認真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名時間住院第3-10天住院第11-20天住院第21-30天主要診療工作 上級醫師查房 完成病歷記錄 根據檢查結果，結合病人實際情況，確定干擾素+利巴韋林治療的具體方案并實施 上級醫師查房 完成病歷記錄 觀察藥物反應和副作用 上級醫師查房，確定患者可以出院 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 三級護理 普通飲食 保肝藥物 干擾素 利巴韋林臨時醫囑： 根據病情需要下達布洛芬或其他藥物，減輕藥物反應長期醫囑： 消化內科護理常規 三級護理 普通飲食 保肝藥物 干擾素 利巴韋林 必要時需更改干擾素或利巴韋林計量臨時醫囑： 復查血常規和肝功 根據病情需要下達升粒細胞藥物和糾正貧血及其他改善干擾素和利巴韋林副作用的藥物出院醫囑： 今日出院 普通飲食 出院帶藥