1、頑固性高血壓的診斷及處理頑固性高血壓的定義 全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包含利尿劑)的降壓藥物,血壓仍140/90mmHg。 臨床特點： 頑固性高血壓中以原發性高血壓為主， 繼發性高血壓大多表現為頑固性高血壓。頑固性高血壓的判斷標準 至少聯用兩種劑量中等或大劑量的降壓藥； 連用一種與腎功能水平匹配的利尿劑； 診室血壓明顯高于目標血壓； 經過至少3-6月的隨訪。頑固性高血壓的原因分析 醫生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪 不及時。 患者：依從性差，不遵醫囑，服藥方法不正確，出現不良反應就醫不及時等 “單純性診所高血壓”評價血壓水平的方法 診所偶測血壓：臨床診斷高血壓和分級標準 自測

2、血壓：診所血壓的重要補充 動態血壓：敏感、客觀反映血壓水平 血壓變異 血壓晝夜節律 與靶器官損害、預后關系密切動態血壓監測的臨床指征 診所血壓有明顯較大波動的患者 懷疑是單純性診所高血壓患者（白大衣性高血壓） 有低血壓發作癥狀患者 頑固性高血壓患者 降壓藥的療效評價動態血壓監測 正常參考值：24H130/80mmHg 白晝135/85mmHg 夜間125/75 夜間白晝1015%頑固性高血壓常見原因(1) 繼發性高血壓 不堅持治療 藥物的相互作用（非固醇類抗炎藥物、口服避孕藥、類固醇、促紅素、環孢霉素、甘草等） 利尿劑使用不夠，進行性腎功能減退，高鈉攝入造成容量負荷過重 存在高胰島素血癥及胰島

3、素抵抗 非藥物治療未得到強化頑固性高血壓常見原因(2)n假性拮抗 “白大衣高血壓”或診室血壓升高 老年患者的“假性高血壓” 肥胖粗臂個體使用小袖帶測量血壓n 拮抗性高血壓藥物的應用： 利福平、吲朵美辛、 三環類抗抑郁藥、可卡因等 頑固性高血壓的治療 強化非藥物治療： 減輕體重，BMI24 合理膳食 限制鈉鹽 每天每人6g 減少脂肪 占總熱量的30%以下 增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒 每天酒精量20g 增加體力活動和運動 保持心理平衡 戒煙頑固性高血壓的藥物治療 利尿劑：必選！足量，除非有禁忌癥 鈣拮抗劑：洛活喜、拜新同、安內真、伲福 達 等 ACEI：培哚普利、貝那普利、卡托普利等 ARB：

4、厄貝沙坦、替米沙坦等 阻滯劑：比索洛爾等 阻滯劑：派唑嗪等繼發性高血壓的分類 腎性高血壓 內分泌性高血壓 神經源性高血壓 精神因素 機械性血流障礙 外源性 妊娠高血壓綜合征 睡眠呼吸暫停綜合征 其他腎性高血壓腎實質性高血壓腎血管性高血壓腎外傷一.腎實質性高血壓(一)腎小球疾病: 急性/急進性腎小球腎炎: 急性腎炎綜合征-血尿,蛋白尿,高血壓,下肢水腫,氮質血癥等; 慢性腎小球腎炎: 腎炎綜合征/腎病綜合征:血尿,蛋白尿,高血壓,腎功能不全高血壓腎小動脈硬化與慢性腎小球腎炎繼發高血壓的鑒別 高血壓腎小動脈硬化 慢性腎小球腎炎繼發高血壓高血壓家族史 有 無腎炎既往史 有 無 年齡(歲) 40-60

5、 20-30高血壓與尿異常先后關系 高血壓在先 尿異常在先水腫 少 常見尿異常表現 輕度蛋白尿(+-+)3g/24hr 有形成分少 細胞,管型常見腎功能與眼底病變關系 眼底病變重,腎功能較好 眼底病變輕,腎功能較差左室肥厚 多見 少見 腎性貧血 相對輕 氮質血癥Hb60-90g/L 尿毒癥60g/L血尿酸容易升高，腎功能不全更高腎功能不全升高與Cr及NUN平行合并心腦血管并發癥 可能有少見病情進展慢 較快預后進入尿毒癥前多數死于心腦血管合并癥 多數尿毒癥 （二）間質性腎炎高血壓的發生率占，較常見慢性腎盂腎炎繼發高血壓。（三）多囊腎：有明確的家族史，雙腎多發性囊腫，常合并肝胰腺囊腫，二尖瓣脫垂。

6、（四）單純性腎囊腫直徑cm（五）腎積水：腫瘤，結石，炎癥，結核等。二腎血管性高血壓（一）腎動脈狹窄定義：一側或雙側腎動脈主干或主要分支大于或等于.臨床特點u前出現高血壓，無家族史特別是青年女性或歲以上舒張壓高于mmHg,或惡性高血壓；u原有高血壓突然惡化；u一般降壓藥療效不佳原用藥物能控制的高血壓現無效；u上腹部或背部發現高調粗糙收縮期或雙期雜音；u影象學檢查提示一側腎臟縮小診斷核素檢查：腎動態顯像超聲檢查：無創，易行，可重復，經濟等優點，尤其要注意比較兩腎的長徑，相差.5cm提示腎動脈狹窄可能，敏感性CTA和MRA：準確性高金標準：腎動脈造影（二）大動脈炎年美國風濕學會診斷標準（符合三項確診

7、）：l 發病年齡歲;l 肢體間歇性跛行;l 肱動脈搏動減弱;l 雙側上肢收縮壓相差mmHg;l 鎖骨下動脈與主動脈連接區血管雜音；l 動脈造影異常。（三）腎動脈纖維肌性結構不良（FMD) 年輕女性常見，雙側受累，右側多于左側,腎動脈造影患者可出現典型的串珠樣改變內分泌性高血壓 甲狀腺疾病：甲亢、甲減 甲狀旁腺疾病：甲旁亢 腎上腺疾病： 原醛、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、先天性腎上腺增生異常綜合征、糖皮質激素反應性腎上腺功能亢進、腎上腺轉移癌 垂體疾病：肢端肥大癥原發性醛固酮增多癥(一)發病率：0.5-2%，增加到10-20%(二)病因分類：1.腎上腺皮質醛固酮腺瘤（APA),占70-80%，單一腺

8、瘤，左側多見，直徑小于2cm;2.腎上腺皮質球狀帶增生(特發性醛固酮增多癥IHA)3.糖皮質類固醇可抑制性醛固酮(GSH)占1%4.腎上腺皮質醛固酮分泌腺癌占1%5.異位醛固酮分泌腺瘤或礙6.原發性腎上腺增生癥(PAH)7.對腎素有反應的醛固酮分泌腺瘤8.家族性醛固酮增多癥(三)診斷臨床表現: 高血壓,病程長,中等度高血壓;高尿鉀和低血鉀,口渴,多尿,夜尿增多等診斷要點： 醛固酮（PAC)增多，腎素(PRA)受抑制，羥類固酮（OHCS)正常，低血鉀。(四)鑒別診斷鑒別要點原發性醛固酮增多癥低腎素型高血壓病腎動脈狹窄Liddle綜合征家族史無有無有高血壓有有有有低血鉀有無有有醛固酮增高正常正常降

9、低腎素降低降低升高降低影象學檢查（CT,MRI)陽性陰性陽性陰性(五)治療n 藥物治療: 螺內酯:200-300mg/天,術前6-8周; 阿米洛利:20-40mg/天,術前6-8周; 降壓藥:CCB,ACEIn 手術治療嗜鉻細胞瘤1.診斷要點： 三聯征：心悸，頭疼，出汗，有兒茶酚胺及其代謝物增多的實驗室證據，B超及CT/MRI的定位診斷。但要特別注意異位嗜鉻細胞瘤. 2.處理要點: 藥物治療:受體阻滯劑-派唑嗪,烏拉地爾,酚妥拉 明;受體阻滯劑:心得安,倍他樂克等 手術治療:庫欣綜合征診斷要點： 臨床表現：向心性肥胖，水牛背，寬大紫紋，多毛，肌肉萎縮，高血壓，低鉀性堿中毒，糖耐量低減，閉經和性

10、功能障礙等。 實驗室證據：ACTH增加，尿游離皮質醇(UFC)及OHCS增加等。 腫瘤定位診斷：碟鞍腫瘤，腎上腺腫瘤。其他內分泌性高血壓 甲狀腺疾病引起的高血壓:甲亢,甲減 甲狀旁腺疾病 垂體病變四睡眠呼吸暫停綜合征 定義：小時睡眠，呼吸暫停次，每次秒，同時伴有血氧飽和度下降 分型：中樞性，阻塞性，混合性三型 繼發性高血壓發病率： 處理要點: 內科治療:(1)非藥物治療:減重,戒煙酒,側臥睡眠,原發病治療(2)藥物治療:首選ACEI (3)無創持續正壓通氣治療 (CPAP) 外科治療:成形手術五.機械梗阻性高血壓先天性血管畸形-主動脈縮窄發病率:占先心的5-8%病理類型:導管前型(嬰兒型)和導

11、管后型(成人型)臨床表現: 癥狀-有供血不足的表現:頭暈,頭痛,無力,下肢跛行等 體征-上肢體血壓高于下肢體血壓,雜音 影像學-超聲心動圖,CTA,MRA,心導管及造影可確診繼發性高血壓的診斷線索 病史：家族史，發現血壓增高的時間、類型（持續或陣發），夜尿增多及周期性麻痹史，心悸、出汗和頭痛三聯征，貧血、浮腫及尿路刺激征，吸煙和飲酒，睡眠情況（打呼嚕）女性患者避孕藥的使用情況，孕期血壓等 詳細的體格檢查：包括四肢血壓、立臥位血壓、動態血壓，體型、體重、腹圍，皮膚及毛發，心臟和腹部血管雜音等實驗室檢查q 常規化驗：三大常規、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、ECG、UCG、PWV、ABI, ABPM

12、,多導睡眠圖等q 特殊檢查：腎素、血管緊張素、醛固酮、兒茶酚胺、ACTH、皮質醇等q 影像學檢查：B超，CT、MRI頑固性高血壓的判斷標準 至少聯用兩種劑量中等或大劑量的降壓藥； 連用一種與腎功能水平匹配的利尿劑； 診室血壓明顯高于目標血壓； 經過至少3-6月的隨訪。繼發性高血壓的分類 腎性高血壓 內分泌性高血壓 神經源性高血壓 精神因素 機械性血流障礙 外源性 妊娠高血壓綜合征 睡眠呼吸暫停綜合征 其他腎性高血壓腎實質性高血壓腎血管性高血壓腎外傷一.腎實質性高血壓(一)腎小球疾病: 急性/急進性腎小球腎炎: 急性腎炎綜合征-血尿,蛋白尿,高血壓,下肢水腫,氮質血癥等; 慢性腎小球腎炎: 腎炎綜合征/腎病綜合征:血尿,蛋白尿,高血壓,腎功能不全（二）大動脈炎年美國風濕學會診斷標準（符合三項確診）：l 發病年齡歲;l 肢體間歇性跛行;l 肱動脈搏動減弱;l