1、施 工 現 場安全管理資料腳 手 架 搭 設 驗 收 單（ 11 ）工程名稱： 宿新高速SX-54標曹集服務區 建設單位： 江蘇省交通工程建設局 監理單位： 江蘇振星工程監理有限公司 施工單位： 南通四建集團有限公司 宿 遷 市 宿 豫 區 建 設 局 編 制 腳 手 架 搭 設 驗 收 單 工程名稱 驗收日期： 年 月 日合格 不合格搭 × 設 高 度 （m）日期腳手架基礎平整夯實有排水措施拉結支撐按規定防護欄桿與擋腳板符合要求施工層底笆滿鋪四點扎牢剪刀撐斜撐間距角度各類桿件材質規格立桿垂直間距符合大小橫桿牽杠縱橫平穩桿件搭接有效部位直徑符合要求登高設施齊全架體內封閉按規定設置鋼管

2、腳手架四角需成組接地按規定架設安全網架體橫平豎直通道口防護消防設施設置符合要求安全網質量符合要求腳手架超過施工面1.5m驗收意見：總承包單位工程負責人： （簽名）分包單位工程負責人： （簽名）安裝單位工程負責人： （簽名）現場監理： （簽名）出租單位負責人： （簽名）備注：驗收簽字生效。（本表一式二聯，一聯留存，另一聯交安裝單位）。 腳 手 架 搭 設 驗 收 單 工程名稱 驗收日期： 年 月 日合格 不合格搭 × 設 高 度 （m）日期腳手架基礎平整夯實有排水措施拉結支撐按規定防護欄桿與擋腳板符合要求施工層底笆滿鋪四點扎牢剪刀撐斜撐間距角度各類桿件材質規格立桿垂直間距符合大小橫桿牽

3、杠縱橫平穩桿件搭接有效部位直徑符合要求登高設施齊全架體內封閉按規定設置鋼管腳手架四角需成組接地按規定架設安全網架體橫平豎直通道口防護消防設施設置符合要求安全網質量符合要求腳手架超過施工面1.5m驗收意見：總承包單位工程負責人： （簽名）分包單位工程負責人： （簽名）安裝單位工程負責人： （簽名）現場監理： （簽名）出租單位負責人： （簽名）備注：驗收簽字生效。（本表一式二聯，一聯留存，另一聯交安裝單位）。 腳 手 架 搭 設 驗 收 單 工程名稱 驗收日期： 年 月 日合格 不合格搭 × 設 高 度 （m）日期腳手架基礎平整夯實有排水措施拉結支撐按規定防護欄桿與擋腳板符合要求施工層底

4、笆滿鋪四點扎牢剪刀撐斜撐間距角度各類桿件材質規格立桿垂直間距符合大小橫桿牽杠縱橫平穩桿件搭接有效部位直徑符合要求登高設施齊全架體內封閉按規定設置鋼管腳手架四角需成組接地按規定架設安全網架體橫平豎直通道口防護消防設施設置符合要求安全網質量符合要求腳手架超過施工面1.5m驗收意見：總承包單位工程負責人： （簽名）分包單位工程負責人： （簽名）安裝單位工程負責人： （簽名）現場監理： （簽名）出租單位負責人： （簽名）備注：驗收簽字生效。（本表一式二聯，一聯留存，另一聯交安裝單位）。 腳 手 架 搭 設 驗 收 單 工程名稱 驗收日期： 年 月 日合格 不合格搭 × 設 高 度 （m）日期

5、腳手架基礎平整夯實有排水措施拉結支撐按規定防護欄桿與擋腳板符合要求施工層底笆滿鋪四點扎牢剪刀撐斜撐間距角度各類桿件材質規格立桿垂直間距符合大小橫桿牽杠縱橫平穩桿件搭接有效部位直徑符合要求登高設施齊全架體內封閉按規定設置鋼管腳手架四角需成組接地按規定架設安全網架體橫平豎直通道口防護消防設施設置符合要求安全網質量符合要求腳手架超過施工面1.5m驗收意見：總承包單位工程負責人： （簽名）分包單位工程負責人： （簽名）安裝單位工程負責人： （簽名）現場監理： （簽名）出租單位負責人： （簽名）備注：驗收簽字生效。（本表一式二聯，一聯留存，另一聯交安裝單位）。 腳 手 架 搭 設 驗 收 單 工程名稱

6、驗收日期： 年 月 日合格 不合格搭 × 設 高 度 （m）日期腳手架基礎平整夯實有排水措施拉結支撐按規定防護欄桿與擋腳板符合要求施工層底笆滿鋪四點扎牢剪刀撐斜撐間距角度各類桿件材質規格立桿垂直間距符合大小橫桿牽杠縱橫平穩桿件搭接有效部位直徑符合要求登高設施齊全架體內封閉按規定設置鋼管腳手架四角需成組接地按規定架設安全網架體橫平豎直通道口防護消防設施設置符合要求安全網質量符合要求腳手架超過施工面1.5m驗收意見：總承包單位工程負責人： （簽名）分包單位工程負責人： （簽名）安裝單位工程負責人： （簽名）現場監理： （簽名）出租單位負責人： （簽名）備注：驗收簽字生效。（本表一式二聯，一聯留存，另一聯交安裝單位）。說明：1、 搭設前必須先驗收基礎，然后方可搭設。2、 門型、掛、吊籃，附著式升降腳手架