1、實用文檔 遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院 手術安全核查PDCA記錄表 2018 年度 科室：麻醉科 參與者 科室質量與安全管理小組 方法 運用PDCA質量管理工具展開調查與改進 整改項目名稱 提咼手術安全核查 個案整改分析 V多案例系統分析 問題描述： 麻醉科質量控制小組抽查統計發現 2018年1月份麻醉科住手術室共 91例手術，而實施 術前安全核查的 52人，安全核查率為 57%，與我院麻醉質量控制指標中術前安全核查率 100%的要求差距較大。過低的術前安全核查可能對患者造成傷害，引起不良后果。 原因分析： 1 手術安全核查尚無規范流程 ； 2.相關醫務人員對安全核查制度不重視 ； 3 部

2、分手術醫生常較晚來到手術室，導致三方核對遲遲不能進行 4. 核查完畢后未能及時在手術安全核查表、手術風險評估表上 5. 安全核查內容知曉不全面，流程不夠規范. 匕簽字 ； 計劃（Plan ） 一、 目標：手術術前安全核查率 100% 二、 計劃內容： 1. 制定相關制度； 2. 加強相關醫務人員學習術前安全核查內容，使其了解安全核查的重要性 ，強化其責任心； 3制定合理章程。 三、 計劃實施時間： 2018 2 1 至 2018 8 31 實施（Do） 1組織相關醫務人員學習術前安全核查制度。 2. 聯合手術科室和麻醉科共冋制定手術安全核查規范流程并宣講， 在日常工作中嚴格施行； 3. 加強與

3、手術醫生溝通，強調三方核對的重要性，督促其按時開始手術安全核查； 4. 加強與患者溝通，消除其進入手術室后緊張焦慮情緒； 5. 繼續宣講手術安全核查流程，讓各醫師在日常工作中按照流程規范核查，及時在手術 安全核查表、 手術風險評估表上簽字，養成良好工作習慣。 6. 從醫院層面與手術科室溝通，強調三方核對的重要性，督促手術醫生按時進入手術室， 檢查（Check） 1. 通過對手術安全制度學習加強相關醫務人員的責任心。 2. 科室質管小組不定期不定時抽查，并匯總數據。 3. 職能部門不定期督導檢查。 處理（Act） 一、 標準化：統一手術安全核查制度（ 有附件）。 二、 持續監控：再持續進行數據收

4、集，提高效率，減少“未手術前安全核查”的發生。 三、 持續改進建議：進一步細手術安全核查內容，減少醫療差錯，完善手術安全核查制度。 整改后持續追蹤 監控數據 月份 1 2 3 4 5 6 7 8 手術前安全核 57 70 78 85 92 98 100 100 實用文檔 查完成率% “手術前安全核查率過低”的根本原因分析，根據調研的資料繪制魚骨圖, 圖1根本原因分析 、計劃階段，擬定計劃，并利用甘特圖繪制計劃表，如下表 1。 表1:計劃表 “提高術前安全核查率”的任務執行甘特圖 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 開會探討 自查 實施執行 督促檢杳 _ 分析 r 匚

5、 實用文檔 三、執行一段時間后，手術安全核查率，見下圖。 手術安全核查率 口手術安全核查率百分 比 實用文檔 2018 年 1 月手術安全核查 手術安全核查 手術安全核查 完成安全核查, 未及時完成安全核查, 43% 完成安全核查，57% I-完成安全核查 未及時完成安全核查 手術安全核查百分比 實用文檔 2018 年 2 月手術安全核查 手術安全核查 完成安全核查 未及時完成安全核查 實用文檔 主管(職能)部門檢查、反饋及持續改進 （2018 2018 年 3 3 月） 檢杳日期 20182018 年 3 3 月 1 1 日 主要檢查內容 手術安全核查實施情況 醫療質量存在 問題 雖進行手術

6、安全核查，但流程不夠規范，我科與手術室、手術醫 生共同制訂了手術安全核查流程，提供示例供參考。在實際工作 中存在以下問題： (1) 部分手術醫生常較晚來到手術室，導致三方核對遲遲不能進 行，患者在手術間等待時間過久； (2) 核查完畢后未能及時在手術安全核查表、手術風險評 估表上簽字。 手術安全核查 匚手木安全核查百分比 實用文檔 改進措施 （1） 加強與手術醫生溝通，強調三方核對的重要性，督促其按時 開始手術安全核查； （2） 加強與患者溝通，消除其進入手術室后緊張焦慮情緒； （3） 繼續宣講手術安全核查流程，讓各醫師在日常工作中按照流 程規范核查，及時在手術安全核查表、手術風險評估表 上簽

7、字，養成良好工作習慣。 成效評價分析 各醫師在日常工作中能按照流程規范核查，基本及時在手術安 全核查表、手術風險評估表上簽字，養成了良好工作習慣。 主管（職能）部門 醫務科 年 月 日 2018 年 3 月手術安全核查實用文檔 手術安全核查 I完成安全核查 未及時完成安全核查 手術安全核查 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 完成安全核查 未及時完成安全核查 實用文檔 2018 年 4 月手術安全核查 手術安全核查 手術安全核查百分比 手術安全核查 廠完成安全核查 未及時完成安全核查 未及時完成安全核查， 實用文檔 2018 年 5 月手術安全核查 丄

8、完成安全核查 未及時完成安全核查 手術安全核查 口手術安全核查百分比 完成安全核查，92% 手術安全核查 未及時完成安全核查，5% 實用文檔 主管(職能)部門檢查、反饋及持續改進 （2018 2018 年 6 6 月） 檢杳日期 20182018 年 6 6 月 6 6 日 主要檢查內容 手術安全核查實施情況 醫療質量存在 問題 (1) 仍有少數手術醫生很晚來到手術室，導致三方核對 遲遲不能進行； (2) 少數手術醫生核杳完畢后未能及時在手術安全核 杳表上簽字。 改進措施 從醫院層面與手術科室溝通，強調二方核對的重要性， 督促手術醫生按時進入手術室，進行核杳。 成效評價分析 各醫師在日常工作中能按照流程規范核查，及時在手 術安全核查表、手術風險評估表上簽字，養成了 良好工作習慣。 主管( (職能) )部門 醫務科 年 月 日 實用文檔 2018 年 6 月手術安全核查 實用文檔 手術安全核查 2018 年 7 月手術安全核查-手術安全核查百分比 120% 實用文檔 手術安全核查 手術安全核查百分比 2018