1、文件評審表重點排放單位名稱重點排放單位地址統一社會信用代碼法定代表人聯系人聯系方式（座機、手機和電子郵箱）核算和報告依據核查技術工作組成員文件評審日期現場核查日期核查內容文件評審記錄（將評審過程中的核查發現、符合情況以及交叉核對等內容詳細記錄）存在疑問的信息或需要現場重點關注的內容1.重點排放單位基本情況2.核算邊界3.核算方法4.核算數據1)活動數據- 活動數據1- 活動數據2- 活動數據32)排放因子- 排放因子1- 排放因子2- 排放因子33)排放量4)生產數據- 生產數據1- 生產數據2- 生產數據35.質量控制和文件存檔6.數據質量控制計劃及執行1)數據質量控制計劃2)數據質量控制計

2、劃的執行7.其他內容核查技術工作組負責人（簽名、日期）：現場核查清單重點排放單位名稱重點排放單位地址統一社會信用代碼法定代表人聯系人聯系方式（座機、手機和電子郵箱）現場核查要求現場核查記錄1.2.3.4.5現場發現的其他問題：核查技術工作組負責人（簽名、日期）：現場核查人員（簽名、日期）：不符合項清單重點排放單位名稱重點排放單位地址統一社會信用代碼法定代表人聯系人聯系方式（座機、手機和電子郵箱）不符合項描述整改措施及相關證據整改措施是否符合要求1.2.3.4.5核查技術工作組負責人（簽名、日期）：重點排放單位整改負責人（簽名、日期）：核查技術工作負責人（簽名、日期）：注：請于 年 月 日前完成

3、整改措施，并提交相關證據。如未在上述日期前完成整改，主管部門將根據相關保守性原則測算溫室氣體排放量等相關數據，用于履約清繳等工作。核查結論一、重點排放單位基本信息重點排放單位名稱重點排放單位地址統一社會信用代碼法定代表人二、文件評審和現場核查過程核查技術工作組承擔單位核查技術工作組成員文件評審日期現場核查工作組承擔單位現場核查工作組成員現場核查日期是否不予實施現場核查？r 是r否，如是，簡要說明原因。三、核查發現（在相應空格中打）核查內容符合要求不符合項已整改且滿足要求不符合項整改但不滿足要求不符合項未整改1.重點排放單位基本情況2.核算邊界3.核算方法4.核算數據5.質量控制和文件存檔6.數

4、據質量控制計劃及執行7.其他內容四、核查確認（一）初次提交排放報告的數據溫室氣體排放報告（初次提交）日期初次提交報告中的排放量（tCO2e）初次提交報告中與配額分配相關的生產數據（二）最終提交排放報告的數據溫室氣體排放報告（最終）日期經核查后的排放量（tCO2e）經核查后與配額分配相關的生產數據（三）其他需要說明的問題最終排放量的認定是否涉及核查技術工作組的測算？r 是r否，如是，簡要說明原因、過程、依據和認定結果：最終與配額分配相關的生產數據的認定是否涉及核查技術工作組的測算？r 是r否，如是，簡要說明原因、過程、依據和認定結果：其他需要說明的情況核查技術工作負責人（簽字、日期）：技術服務機

5、構蓋章（如購買技術服務機構的核查服務）技術服務機構信息公開表（ 年度核查）一、技術服務機構基本信息技術服務機構名稱統一社會信用代碼法定代表人注冊資金辦公場所聯系人聯系方式（電話、email）二、技術服務機構內部管理情況內部質量管理措施公正性管理措施不良記錄三、核查工作及時性和工作質量序號重點排放單位名稱統一社會信用代碼/組織機構代碼核查及時性（填寫及時或不及時）核查質量（如符合要求填寫符合，如不符合要求，簡述不符合的具體內容）1重點排放單位基本情況2核算邊界3核算方法4核算數據5質量控制和文件存檔6數據質量控制計劃及執行7其他內容123共出具份核查結論。其中：份合格，份不合格，合格率%。核查結論不合格情況如下：- 重點排放單位基本情況核查存在不合格的份；- 核算邊界的核查存在不合格的份；- 核算方法的核查存在不合格的份