1、主要內容主要內容患者病史 1、患者殷華昌，男，76歲，以“反復胸悶、氣喘4年，加重2天為主訴入院， 患者4年前受涼后開場出現咳、痰、喘，每年至少發作2次，多在冬春季，情緒沖動后出現胸悶、氣喘，活動耐量進展性下降，平地走1000m即感胸悶不適，休息后好轉，無夜間陣發性呼吸困難，無端坐呼吸，4年來病癥反反復復，多在情緒沖動、勞累、受涼發作，伴呼氣性呼吸困難，曾屢次至當地醫院就診，考慮為“，給予抗炎、平喘、解痙等處理后病癥好轉，后患者病癥反復發作。2天前患者喘氣困難，有咳嗽、咳痰，為白粘痰，不能平臥，無發熱、盜汗。今為求明確診治，遂至我院就診，擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重、冠心病收住我科，病程中患者

2、有咳嗽、咳痰，痰為白色粘液樣，量不多，無胸痛、咯血，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，飲食睡眠尚可，大小便正常，體重未見明顯變化既往史 高血壓病史10余年，血壓最高180/?,自服施慧達、依那普利，血壓控制尚可，2021年6月份曾出現低血壓，停用降壓藥至今；10年前行胃大部切除術，否認“糖尿病史，有痛風病史。 生活習慣：吸煙10支/天30年，無飲酒不良嗜好。分析患者臨床表現 患者不行不能超過1000米，后來不能行走，患者心功能分級分級幾級？你能用6分鐘步行實驗來評估心功能嗎? 結合病史患者有哪些典型臨床表現？ 典型:活動后氣短，反復咳白色粘痰 心功能分級 1級：病人有心臟病，日常活動不受限 2級：體力活

3、動輕度受限休息時無病癥，一般活動后有病癥但很快緩解 3級：體力活動明顯受限低于一般活動時可出現不適病癥休息較長時間可緩解 4級：不能從事任何活動。休息時有心衰病癥。 66分鐘步行實驗 輕度：426-550m 中毒：150-425m 重度:150m 除評估患者的活動能力心臟儲藏功能還作為心臟治療效果評價及預后體格檢查 T：36.2，P：125次/分，R：22次/分，：135/75。查體：神志清楚，呼吸稍快，口唇發紺，營養一般。 觸診：語顫音減弱 聽診：兩肺呼吸音低，未聞及干、濕性啰音。實驗室檢查血常規：白細胞計數9.18109稍高，生化常規(急診)：尿酸()610(208-428)肌酐()135

4、，C反響蛋白36.10(正常值0-10.29)比值()3.211.2-1.6。凝血功能(急診)：凝血功能未見異常。心肌酶譜(急診)+肌鈣蛋白(急診)：肌酸激酶同工酶19，肌鈣蛋白I0.07。N端-腦鈉肽(發光)10700.00。患者入院做了三次血氣：未見明顯異常你了解C反響蛋白()嗎？主要治療措施 治療上繼續給予頭孢地嗪聯合左氧氟沙星抗感染、氨溴索，布地奈德霧化應用止咳平喘化痰、強心利尿改善心功能及營養支持對癥處理。 持續低氧流量吸氧，心電血壓氧飽和監測，記錄出入量，取端坐位。的定義的定義 慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，氣流受阻不完全可逆，呈進展性開展。與慢性支氣管炎及肺氣

5、腫密切相關 慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續2年或以上，并排除其他原因的慢性咳嗽。 肺氣腫：指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現不完全可逆的氣流受限時那么診斷。如只有慢性支氣管炎或和肺氣腫而沒有氣流受限時，那么視為的高危期。病因與發病機制病因與發病機制 外外 因因吸煙患者吸煙吸煙患者吸煙 感染感染 職業因素職業因素 理化因素理化因素 空氣污染空氣污染 過敏過敏 內內 因因 呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低 自主神經功能紊亂自主神經

6、功能紊亂病理改變 主要的病理改變為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理改變 慢支炎：支氣管粘膜上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、局部脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細胞浸潤。以漿細胞和淋巴細胞為主，急性發作期可見大量中性粒細胞。 肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大泡。 病理生理 早期反響大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積1，最大通氣量多正常，但小氣道功能已發生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現呼吸功能衰竭。每分肺泡通氣量與每分肺血流量之比 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標志性病癥 喘息和胸悶

7、 晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮急性加重期： 指在疾病過程中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發熱。穩定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩定或病癥輕微。病程分期并發癥并發癥 慢性呼吸衰竭：在急性加重時發生，有低氧血癥+高碳酸血癥。 自發性氣胸：突發加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。 慢性肺源性心臟病：肺動脈高壓右心室肥厚，最終發生右心衰。根據肺功能分級肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比 1， 是評價氣流受限的一項敏感指標。是

8、評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比第一秒用力呼氣容積占預計值百分比1%預計值，是評估預計值，是評估嚴重程度的良好指標。嚴重程度的良好指標。 吸入支氣管舒張藥后：吸入支氣管舒張藥后： 1 70% 1 80%預計值預計值可確定為不能完全可逆的氣流受限可確定為不能完全可逆的氣流受限 肺總量功能殘氣量殘氣量增高，肺活量肺總量功能殘氣量殘氣量增高，肺活量減低，標明肺過度充氣，有參考價值。減低，標明肺過度充氣，有參考價值。 檢查及化驗檢查及化驗胸部X線檢查早期可無異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象(胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈低平，兩肺透亮度增加)。其 他 檢 查血常規

9、有感染時：白細胞增高，核左移痰檢 痰培養可檢出致病菌常見的病原菌是肺炎鏈 球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌血氣分析 判斷低氧、高碳酸血癥 、酸堿平衡失調及判斷呼 吸衰竭的類型治療要點治療要點防止誘因支氣管舒張劑祛痰、鎮咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧療康復訓練的指征的指征: : 255255或或2 88%2 88%，有或沒有高碳酸血癥有或沒有高碳酸血癥 2 5560 2 5560或或2 88% 2 88% ，并有肺動脈高壓、心力衰并有肺動脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細胞增竭所致的水腫或紅細胞增多癥多癥護理護理評評價價診斷診斷評評估估目目標標措施措施氣體交換受損氣體交換受損 焦

10、慮焦慮活動無耐力活動無耐力護理診斷護理診斷氣體交換受損 與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關。活動無耐力 與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關。焦慮 與長期反復發作、使用呼吸機有關潛在并發癥 低氧血癥、酸堿平衡失調、慢性肺源性心臟病、自發性氣胸 P1氣體交換受損：與肺組織彈性降低、通氣功能障礙I護理措施:室內保持適宜的溫濕度根據病人呼吸情況合理應用呼吸機做好呼吸機相關護理持續低流量吸氧長期2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續低流量吸氧，維持2在60以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重2潴留，

11、引起肺性腦病進展病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化呼吸功能鍛煉O:患者能半臥位安靜入睡。呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉: 縮唇呼吸：病人閉嘴經鼻吸氣，縮唇呼吸：病人閉嘴經鼻吸氣，呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同時收縮腹部，將氣體緩慢從口呼時收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出出 深吸緩呼，吸氣和呼氣時間比深吸緩呼，吸氣和呼氣時間比為為1：2或或1：3，每次，每次1020，每日每日2次，爭取成為自然呼吸習次，爭取成為自然呼吸習慣慣 ，距口，距口15-20，等高水平蠟，等高水平蠟燭火焰傾斜不熄滅為宜。燭火焰傾斜不熄滅為宜。膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸經鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起

12、經鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起 呼氣時，腹部呼氣時，腹部下陷下陷實用心腦血管病雜志，2021.11，17(11)：953，陳國英 患者取舒適體位，全身放松，閉患者取舒適體位，全身放松，閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏嘴用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣。氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣。吸氣時膈肌下降，腹部外凸，呼吸氣時膈肌下降，腹部外凸，呼氣時膈肌上升，腹部內凹。氣時膈肌上升，腹部內凹。 呼吸時讓患者兩手置于肋弓下，呼吸時讓患者兩手置于肋弓下，要求呼氣時須明顯感覺肋弓下沉要求呼氣時須明顯感覺肋弓下沉變小，吸氣時那么要感覺肋弓向變小，吸氣時那么要感覺肋弓向外擴展。有時需要用雙手按壓肋外擴展

13、。有時需要用雙手按壓肋下和腹部，促進腹肌收縮，使氣下和腹部，促進腹肌收縮，使氣呼盡。呼盡。 吸氣與呼氣時間之比為吸氣與呼氣時間之比為1:23，一般每次一般每次15分鐘，分鐘，2次次/天。天。P2活動無耐力活動無耐力 與呼吸困難氧供與氧耗與呼吸困難氧供與氧耗失衡有關失衡有關I護理措施：加強根底護理，做到三短六潔與病人多溝通，了解病人的需要消除病人的依賴心理鼓勵做一些能力范圍允許的活動，對病人的進步及時予以肯定循序漸進的增進活動，以恢復體力增加抵抗力慢阻肺病人合理的飲食：足夠的熱量、蛋白質、適宜的水分、纖維素防止引起便秘的食物防止引起腹脹的食物少食多餐，細嚼慢咽O:患者能床上活動，自行進食排便。P

14、3焦慮焦慮:與病情反復治療效果緩與病情反復治療效果緩慢有關慢有關I護理措施鼓勵病人表達自己的感受，成認病人的感受，對病人表示理解講解疾病相關知識，加強溝通，耐心解釋與疏導，善于觀察，耐心傾聽，加強與病人及家屬的溝通。建立良好，互信的護患關系，促進病友與家屬之間的相互支持與幫助。對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息O:患者能積極配合操作，對治療表示理解P4潛在并發癥:肺性腦病、酸堿平衡失調I護理措施：1加強吸氧護理，持續低氧流量吸氧，鼻導管在位，文丘里使用方法正確。2:加強患者病情觀察，監測氧飽和度觀察患者呼吸頻率，呼吸形式，深度。3觀察患者意識狀態，有無嗜睡煩躁急躁發現有無肺性腦病4遵

15、醫囑予以正確采取動脈血氣，分析結果及時調整用藥及給氧方式濃度5加強用藥觀察，觀察呼吸興奮劑應用療效有無心悸，嘔吐震顫驚厥等病癥6加強患者有無低鉀臨床表現，追蹤電解質變化。O:患者未出現肺性腦病安康指導安康指導疾病知識指導：使病人了解的相關知識疾病知識指導：使病人了解的相關知識;勸導病人戒勸導病人戒煙煙;防止粉塵和刺激性氣體的吸入防止粉塵和刺激性氣體的吸入;防止和呼吸道感防止和呼吸道感染病人接觸染病人接觸;指導病人要根據氣候變化及時增減衣服，指導病人要根據氣候變化及時增減衣服，防止受涼感冒，按時服藥控制血壓防止受涼感冒，按時服藥控制血壓心理疏導心理疏導:引導病人適應慢性病并以積極的心態對待引導病

16、人適應慢性病并以積極的心態對待疾病，培養生活興趣。疾病，培養生活興趣。飲食指導：呼吸功的增加會使熱量和蛋白質消耗增飲食指導：呼吸功的增加會使熱量和蛋白質消耗增加，導致營養不良，應制定出高熱量、高蛋白，高加，導致營養不良，應制定出高熱量、高蛋白，高維生素，低鹽低脂的飲食方案；防止在餐前和進餐維生素，低鹽低脂的飲食方案；防止在餐前和進餐時過多飲水；餐后防止平臥；防止進食產氣的食物；時過多飲水；餐后防止平臥；防止進食產氣的食物；防止易引起便秘的食物防止易引起便秘的食物康復鍛煉：使病人理解看康復鍛煉的意康復鍛煉：使病人理解看康復鍛煉的意義，充分發揮病人進展康復的主觀能動義，充分發揮病人進展康復的主觀能動性，定制個性化的鍛煉方案，選擇空氣性，定制個性化的鍛煉方案，選擇空氣新鮮、安靜的環境，進展步行、慢跑、新鮮、安靜的環境，進展步行、慢跑、氣