1、1衛生保健制度衛生保健制度 2n衛生保健制度衛生保健制度是指一個國家或地區是指一個國家或地區籌集、分配和使用衛生保健基金，籌集、分配和使用衛生保健基金，為居民提供各種衛生保健服務的一為居民提供各種衛生保健服務的一種綜合性措施和制度，包括衛生保種綜合性措施和制度，包括衛生保健費用的籌集方式、分配方式和提健費用的籌集方式、分配方式和提供方式等內容。供方式等內容。衛生保健制度衛生保健制度3衛生保健制度衛生保健制度nChap1 Chap1 衛生保健制度的分類及國外衛生保健制度的分類及國外衛生保健制度主要模式衛生保健制度主要模式nChap2 Chap2 我國城鎮基本醫療衛生保健我國城鎮基本醫療衛生保健制

2、度制度nChap3 Chap3 我國農村基本醫療衛生保健我國農村基本醫療衛生保健制度制度4一、衛生保健制度的分類一、衛生保健制度的分類一般采取一般采取綜合分類綜合分類，依據：，依據：n國家的經濟制度和經濟發展水平；國家的經濟制度和經濟發展水平；n衛生保健的管理體制；衛生保健的管理體制；n費用的籌集方式；費用的籌集方式；n費用的支付方式；費用的支付方式；n衛生保健機構的所有制和管理體制等。衛生保健機構的所有制和管理體制等。5國家保障型國家保障型社會保險型社會保險型商業保險型商業保險型醫療儲蓄型醫療儲蓄型二、國外衛生保健制度的主要模式二、國外衛生保健制度的主要模式自費醫療自費醫療6模式一：模式一：

3、自費醫療自費醫療自費醫療自費醫療即是患者看病自己出錢，即是患者看病自己出錢，患者和醫生之間純屬商品交換關系。患者和醫生之間純屬商品交換關系。醫療衛生行業基本上通過市場機制醫療衛生行業基本上通過市場機制來運行，政府干預較少。來運行，政府干預較少。7模式一：模式一：自費醫療自費醫療一、一、 傳統醫療制度傳統醫療制度特點：特點：自由行醫、自費看病自由行醫、自費看病8n812世紀的歐洲世紀的歐洲修道院式醫學修道院式醫學特點：特點：醫療技術水平低；醫療技術水平低； 發生的費用小；發生的費用小； 無住院設施；無住院設施； 經濟上依靠修道院募集的資源；經濟上依靠修道院募集的資源； 病人不需付錢；病人不需付錢

4、； 是一種慈善性的施舍。是一種慈善性的施舍。n13世紀以后世紀以后醫療行業、醫生醫療行業、醫生醫生的經濟來源：醫生的經濟來源：王室貴族的支持；王室貴族的支持； 患者交付的醫療費用。患者交付的醫療費用。9二、二、 醫療互助與自愿醫療保險醫療互助與自愿醫療保險三、三、 政府參與醫療保險制度政府參與醫療保險制度 18821882年普魯士年普魯士俾斯麥政府俾斯麥政府推行推行疾病保險疾病保險，這，這是政府參與制定的是政府參與制定的第一個第一個醫療保險制度。醫療保險制度。模式一：模式一：自費醫療自費醫療10模式二：模式二：國家保障型衛生保健制度國家保障型衛生保健制度是指醫療經費由是指醫療經費由國家財政國家

5、財政支出，納支出，納入國家預算，通過中央政府或地方入國家預算，通過中央政府或地方政府實行國民收入再分配。政府實行國民收入再分配。管理體制：計劃型。管理體制：計劃型。代表國家為代表國家為英國英國等。等。11模式二：模式二：國家保障型衛生保健制度國家保障型衛生保健制度主要特點主要特點n衛生保健費用來自政府稅收；衛生保健費用來自政府稅收；n服務對象一般為國家的全體公民；服務對象一般為國家的全體公民；n衛生保健機構主要為國家所有；衛生保健機構主要為國家所有；n公民普遍享有免費的衛生保健服務。公民普遍享有免費的衛生保健服務。12模式二：模式二：國家保障型衛生保健制度國家保障型衛生保健制度優點優點n極好的

6、實現了衛生保健的公平性；極好的實現了衛生保健的公平性；n有利于控制衛生保健費用的快速不合理有利于控制衛生保健費用的快速不合理增長。增長。缺點缺點n服務效率低下；服務效率低下；n供需矛盾突出；供需矛盾突出；n籌資方式單一。籌資方式單一。13一、衛生經費一、衛生經費來源來源 國家稅收國家稅收支出，占衛生總費用支出，占衛生總費用8686以上；以上； 自費床位和健康保險收入自費床位和健康保險收入，占總費用的，占總費用的10.510.5； 病人自付病人自付，約占，約占3%3%。用途用途主要用于主要用于國立醫院、開業醫生服務、預防及地段國立醫院、開業醫生服務、預防及地段衛生服務。衛生服務。英國衛生保健制度

7、英國衛生保健制度14分配分配依據：依據： 各區域居民的總人口數、健康狀況、需求情況各區域居民的總人口數、健康狀況、需求情況等，包括年齡構成、死亡率、發病率等。等，包括年齡構成、死亡率、發病率等。英國衛生保健制度英國衛生保健制度15二、醫療服務體制二、醫療服務體制n醫院服務醫院服務急診、少量門診、短期住院和長期住院。急診、少量門診、短期住院和長期住院。n初級醫療服務初級醫療服務由家庭醫生提供。由家庭醫生提供。n預防保健預防保健（健康觀察員、家庭護士）（健康觀察員、家庭護士）n私人醫療服務私人醫療服務英國衛生保健制度英國衛生保健制度16三、醫療保障制度三、醫療保障制度1、發展狀況、發展狀況自愿醫療

8、保險自愿醫療保險義務健康保險義務健康保險國家衛生服務制度國家衛生服務制度(NHS)171948年年NHS的主要內容：的主要內容：n實行全民免費醫療；通科醫生按人頭費支付報實行全民免費醫療；通科醫生按人頭費支付報酬，鼓勵醫生集體開設診所；酬，鼓勵醫生集體開設診所；n所有非盈利性醫院都收歸國有，任何病人住院所有非盈利性醫院都收歸國有，任何病人住院都必須有通科醫生的轉診證明（急診除外）；都必須有通科醫生的轉診證明（急診除外）；n健康保險范圍進一步擴大到牙科和眼科；健康保險范圍進一步擴大到牙科和眼科；n醫生協會代表參與健康保險實務；醫生協會代表參與健康保險實務；n政府實行衛生規劃，使醫生在全國各地區均

9、勻政府實行衛生規劃，使醫生在全國各地區均勻分布；并由地方政府負責規劃醫院和分配預算分布；并由地方政府負責規劃醫院和分配預算經費。經費。182、存在問題、存在問題n服務效率狀況服務效率狀況 醫院服務效率低、醫務人員工作積極性差。醫院服務效率低、醫務人員工作積極性差。n醫療需求狀況醫療需求狀況 供需矛盾突出，供不應求。供需矛盾突出，供不應求。n私人醫療發展私人醫療發展 私人醫療機構和私人醫療保險事業的發展對私人醫療機構和私人醫療保險事業的發展對 國營免費醫療制度造成很大的沖擊。國營免費醫療制度造成很大的沖擊。英國衛生保健制度英國衛生保健制度193、制度改革、制度改革n引進引進“內部市場內部市場”機

10、制；機制；n建立醫療質量評價制度；建立醫療質量評價制度；n完善基本醫療服務制度；完善基本醫療服務制度；n提高病人自付比例。提高病人自付比例。英國衛生保健制度英國衛生保健制度20是指醫療保障經費采用是指醫療保障經費采用多渠道集資多渠道集資的辦法，的辦法，醫療保障服務通過醫療保障服務通過醫療保險機構醫療保險機構來實施管來實施管理和提供，醫療保健經費由醫療保險組織理和提供，醫療保健經費由醫療保險組織籌集和支付。籌集和支付。多渠道集資：雙渠道、三渠道和四渠道。多渠道集資：雙渠道、三渠道和四渠道。管理體制：計劃與市場相結合型。管理體制：計劃與市場相結合型。代表國家有代表國家有德國德國、日本日本等。等。模

11、式二：模式二：社會保險型衛生保健制度社會保險型衛生保健制度21模式二：模式二：社會保險型衛生保健制度社會保險型衛生保健制度主要特點主要特點n立法先行；立法先行；n強調個人責任；強調個人責任；n社會統籌，互助共濟；社會統籌，互助共濟；n以支定收，以收定支，當年收支平以支定收，以收定支，當年收支平衡。衡。22優點優點n強調個人責任；強調個人責任；n資金橫向轉移，風險共擔。資金橫向轉移，風險共擔。缺點缺點n代際問題；代際問題；n第三方付費，導致不合理衛生費用增長第三方付費，導致不合理衛生費用增長過快。過快。模式二：模式二：社會保險型衛生保健制度社會保險型衛生保健制度23n1881年年社會保險法社會保

12、險法；n1883年年健康保險法健康保險法；n1911年年帝國保險法帝國保險法，雇員保險法雇員保險法。德國衛生保健制度德國衛生保健制度24德國衛生保健制度德國衛生保健制度德國幾乎所有公民都享受健康保險。德國幾乎所有公民都享受健康保險。強制性健康保險制度強制性健康保險制度覆蓋覆蓋8888的人口；的人口；近近1010的人享受的人享受私人保險私人保險；剩余剩余2 2人口中，大部分享受人口中，大部分享受免費衛生服務免費衛生服務。25一、德國健康保險制度內容一、德國健康保險制度內容1、強制性健康保險制度、強制性健康保險制度n疾病基金會（疾病基金會（保險機構保險機構）；）；n衛生保健服務的提供者；衛生保健服

13、務的提供者；n集體合同；集體合同；n按收入交納保險金（按收入交納保險金（保費來源保費來源）；）；n健康保險制度的福利（健康保險制度的福利（費用支付費用支付）。）。德國衛生保健制度德國衛生保健制度26一、德國健康保險制度內容一、德國健康保險制度內容2、私人健康保險制度（自愿保險）、私人健康保險制度（自愿保險）n投保對象：投保對象： 不參加法定醫療保險的人；已參加法定醫不參加法定醫療保險的人；已參加法定醫療保險也可以參加。療保險也可以參加。n保險方式：保險方式： 全保；部分保險或額外保險；提供住院時全保；部分保險或額外保險；提供住院時額外的補助；提供每日門診補貼。額外的補助；提供每日門診補貼。德國

14、衛生保健制度德國衛生保健制度27德國衛生保健制度德國衛生保健制度一、德國健康保險制度內容一、德國健康保險制度內容3、公務員的醫療保障、公務員的醫療保障 公務員不參加法定的醫療保險，他公務員不參加法定的醫療保險，他們及其家屬就醫時可報銷醫療費用們及其家屬就醫時可報銷醫療費用的的5070，由，由國家預算國家預算支出。其支出。其余費用可通過參加余費用可通過參加法定或自愿醫療法定或自愿醫療保險保險解決。解決。28二、衛生費用的籌集二、衛生費用的籌集n投保人交納的保險費約投保人交納的保險費約6060；n總稅收總稅收2121；n私人保險的保險費私人保險的保險費7 7；n病人自付部分病人自付部分11 11。

15、德國衛生保健制度德國衛生保健制度29三、衛生服務的提供三、衛生服務的提供n門診服務門診服務 門診保健、開處方、決定病人是否需要住院。門診保健、開處方、決定病人是否需要住院。n醫院服務醫院服務 醫院按照合同的要求接受健康保險制度病人；醫院按照合同的要求接受健康保險制度病人； 一般來說所有醫院入院病人都需診所醫生安排。一般來說所有醫院入院病人都需診所醫生安排。德國衛生保健制度德國衛生保健制度30四、存在問題四、存在問題n費用依靠第三方支付，病人與醫生缺乏費用依靠第三方支付，病人與醫生缺乏費用意識；費用意識；n政府不負責對醫療質量的監督檢查；政府不負責對醫療質量的監督檢查；n對預防保健重視不夠。對預

16、防保健重視不夠。德國衛生保健制度德國衛生保健制度31五、改革措施五、改革措施德國衛生保健制度德國衛生保健制度n1993年的改革年的改革（衛生機構改革條例衛生機構改革條例）總預算封頂總預算封頂限制開業限制開業減少自我管理權限減少自我管理權限對醫院服務所作的改革對醫院服務所作的改革加強門診和住院服務之間的聯系加強門診和住院服務之間的聯系藥品部門改革藥品部門改革容許自由選擇疾病基金會容許自由選擇疾病基金會32是指通過是指通過市場來籌集費用市場來籌集費用和提供服務，和提供服務，對醫療保險機構、醫療服務機構和醫療對醫療保險機構、醫療服務機構和醫療服務實行市場調節，屬盈利性質，醫療服務實行市場調節，屬盈利

17、性質，醫療保障服務的供給、醫療服務的價格等是保障服務的供給、醫療服務的價格等是通過市場競爭和市場調解來決定的，政通過市場競爭和市場調解來決定的，政府基本不干預或很少加以干預。府基本不干預或很少加以干預。管理體制：市場型。管理體制：市場型。代表國家有代表國家有美國美國、菲律賓菲律賓等。等。模式三：模式三：商業保險型衛生保健制度商業保險型衛生保健制度33模式三：模式三：商業保險型衛生保健制度商業保險型衛生保健制度優點優點n政府負擔輕；政府負擔輕；n能促進衛生事業的發展。能促進衛生事業的發展。缺點缺點n公平性差；公平性差；n衛生費用上漲快；衛生費用上漲快；n保險費用高。保險費用高。34一、公共醫療保

18、險一、公共醫療保險n老年人醫療保險制度（老年人醫療保險制度（MedicareMedicare）范圍范圍：6565歲以上老人（包括歲以上老人（包括6565歲以下殘疾、歲以下殘疾、慢性腎炎病人）；慢性腎炎病人）；保費籌資保費籌資：雇員、雇主雙方按照雇員工資額的：雇員、雇主雙方按照雇員工資額的1.451.45繳納保險金補充醫療保險金。繳納保險金補充醫療保險金。支付支付：門診費全免；住院費個人支付：門診費全免；住院費個人支付400400美元，美元，其余個人付其余個人付2020，保險金付，保險金付8080。n窮人醫療救濟制度（窮人醫療救濟制度（MedicaidMedicaid） 由聯邦和州政府共同資助，

19、保障低收入者的醫由聯邦和州政府共同資助，保障低收入者的醫療服務。療服務。美國衛生保健制度美國衛生保健制度35美國衛生保健制度美國衛生保健制度二、私人醫療保險二、私人醫療保險1、非營利性健康保險公司、非營利性健康保險公司n藍盾（藍盾（Blue shield）由醫生發起組織，）由醫生發起組織，1930年成立，主要為年成立，主要為門診服務門診服務提供保險。提供保險。n藍十字（藍十字（Blue cross）由醫院聯合會發起組）由醫院聯合會發起組織，織，1930年成立，提供年成立，提供住院服務住院服務保險。保險。n藍盾和藍十字保險組織藍盾和藍十字保險組織不以盈利為目的不以盈利為目的，在稅收上享受優惠，可

20、免交在稅收上享受優惠，可免交2的保險金稅的保險金稅款。款。36美國衛生保健制度美國衛生保健制度二、私人醫療保險二、私人醫療保險2、商業保險：以盈利為目的。、商業保險：以盈利為目的。37三、預付群體服務三、預付群體服務 即提供保險與衛生服務合為一體的組織即提供保險與衛生服務合為一體的組織模式。模式。n健康維持組織（健康維持組織（HMO）n優先提供者組織（優先提供者組織（PPO）美國衛生保健制度美國衛生保健制度38四、存在問題四、存在問題n第三方付款制度引起過度的醫療需求；第三方付款制度引起過度的醫療需求；n缺乏控制費用的動力；缺乏控制費用的動力；n衛生服務的不充分和不公平。衛生服務的不充分和不公

21、平。美國衛生保健制度美國衛生保健制度39五、改革措施五、改革措施管理型衛生保健管理型衛生保健(managed care)(managed care)n根據標準選擇醫療服務提供者；根據標準選擇醫療服務提供者；n將挑選出的醫療服務提供者組織起來，將挑選出的醫療服務提供者組織起來，為被保險人提供醫療服務；為被保險人提供醫療服務；n保證服務質量；保證服務質量；n被保險人能夠享受優惠。被保險人能夠享受優惠。美國衛生保健制度美國衛生保健制度40是將是將個人儲蓄保險與社會保險相結合個人儲蓄保險與社會保險相結合的的模式，采取公有制與私有制相結合的管模式，采取公有制與私有制相結合的管理體制，消除了傳統社會醫療保

22、險和國理體制，消除了傳統社會醫療保險和國家預算型保健制度的第三方付款造成的家預算型保健制度的第三方付款造成的弊端，還能克服商業性醫療保險的消費弊端，還能克服商業性醫療保險的消費不公平等現象，管理效率較高。不公平等現象，管理效率較高。代表國家：代表國家：新加坡新加坡。模式四：模式四：醫療儲蓄型衛生保健制度醫療儲蓄型衛生保健制度41新加坡衛生保健制度新加坡衛生保健制度一、概述一、概述1983年，全民保健儲蓄計劃年，全民保健儲蓄計劃（MedisaveMedisave） ；1990年，健保雙全計劃年，健保雙全計劃（MedishieldMedishield） ；1993年，保健基金年，保健基金（Medi

23、fundMedifund） 。42二、新加坡醫療保障制度的特點二、新加坡醫療保障制度的特點n公有制和私有制相結合公有制和私有制相結合n保險支付和自費相結合保險支付和自費相結合n市場與政府調控相結合市場與政府調控相結合n公平性和高效率相結合公平性和高效率相結合新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度43三、改革措施三、改革措施n醫療儲蓄保險（醫療儲蓄保險（MedisaveMedisave）1、目的：、目的：I強調個人責任，合理利用醫療服務，減少浪費；強調個人責任，合理利用醫療服務，減少浪費；I利用自身的醫療費防止人口老化給勞動力人口帶利用自身的醫療費防止人口老化給勞動力人口帶來的經濟負擔。來的經濟負

24、擔。2、特點：、特點： 強制性；獨立性。強制性；獨立性。新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度44三、改革措施三、改革措施n醫療儲蓄保險（醫療儲蓄保險（Medisave）3、資金籌措、資金籌措原則：原則：每月儲蓄一筆小數目，保障將來住院支出。每月儲蓄一筆小數目，保障將來住院支出。新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度453、資金籌措、資金籌措方式：方式：交納比例：交納比例： 6 68 8。利率計算：不低于利率計算：不低于2.52.5。總額封頂：總額封頂：19931993年的最高限額為年的最高限額為1 1萬萬6 6新元。新元。最低限額：最低限額：19931993年的最低限額為年的最低限額為1 1萬萬

25、1 1新元。新元。余額繼承：免收遺產稅。余額繼承：免收遺產稅。政府補助：依據公立醫院的床位。政府補助：依據公立醫院的床位。新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度46表表 保健儲蓄繳納率保健儲蓄繳納率年齡年齡繳納率繳納率每月繳付限額每月繳付限額（歲）（歲）（）（）（新元）（新元）35以下以下63603544742044以上以上8480注：按職工每月最高收入注：按職工每月最高收入6000新元計算；新元計算； 累計最高儲蓄款限額累計最高儲蓄款限額16000新元。新元。47表表 政府對國立衛生機構的補貼率政府對國立衛生機構的補貼率政府補貼政府補貼（）（）病人負擔病人負擔（）（）醫院病房等級（每室床位）醫

26、院病房等級（每室床位）A級（級（1-2張）張）0100B1級（級（4張）張）2080B2級（級（6張）張）6535C級（級（8-12張）張）8020診所服務對象診所服務對象 成人成人5050 兒童，兒童，60歲以上老人歲以上老人752548支付：支付：支付儲戶及其直系親屬支付儲戶及其直系親屬C級或級或B2級級住住院院病房的住院醫療費和某些高額門診病房的住院醫療費和某些高額門診治療項目。治療項目。門診門診醫療費全部由個人承擔。醫療費全部由個人承擔。新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度49n健保雙全計劃（健保雙全計劃（MedishieldMedishield）1、性質、性質 是自愿參加的保險。是自

27、愿參加的保險。2、保險的籌資（見下表）、保險的籌資（見下表） 根據年齡而定，年齡越大，保費越多。根據年齡而定，年齡越大，保費越多。新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度50表表 健保雙全保費額健保雙全保費額年齡年齡每月保費每月保費(新元新元)每年保費每年保費(新元新元)30歲及以下歲及以下11231-40歲歲1.51841-50歲歲33651-60歲歲56061-65歲歲89666-70歲歲11132513、保障范圍、保障范圍 保障因重病住院的費用和門診某些癌保障因重病住院的費用和門診某些癌癥的化療、放療、以及洗胃病人的醫癥的化療、放療、以及洗胃病人的醫療費。藥品報銷范圍只限于療費。藥品報銷范圍

28、只限于800800種。種。新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度524、支付、支付支付支付C C級和級和B2B2級病房的醫療費。級病房的醫療費。可扣額（可扣額（報銷起限報銷起限），即受保人第一次住院先），即受保人第一次住院先自付自付50050010001000新元醫療費，當年第二次住院，新元醫療費，當年第二次住院，可免付可扣額部分。可免付可扣額部分。可領額：超過可扣額的部分。可領額：超過可扣額的部分。 MedishieldMedishield支付支付可領額的可領額的8080，個人自付，個人自付2020，即，即共同保險共同保險（我們通常所說的（我們通常所說的“個人掛鉤個人掛鉤”）。）。受保人每年最

29、多領取受保人每年最多領取2 2萬新元，一生最多領取萬新元，一生最多領取7 7萬新元。萬新元。新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度53n窮人醫療救濟計劃（窮人醫療救濟計劃（MedifundMedifund）1、性質、性質 由政府于由政府于19931993年設立，專門用于幫助貧困者年設立，專門用于幫助貧困者支付醫療費用。支付醫療費用。2、資金來源、資金來源 政府啟動基金政府啟動基金2 2億新元，以后每年增加億新元，以后每年增加1 1億元，億元，用這些捐贈基金的利息支付醫療費用。用這些捐贈基金的利息支付醫療費用。新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度543、支付方式、支付方式 由不能支付住院費用的窮人

30、申請，經基由不能支付住院費用的窮人申請，經基金會審議決定補助標準。金會審議決定補助標準。新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度55四、改革成功因素四、改革成功因素n較高的經濟基礎和較好的社會背景較高的經濟基礎和較好的社會背景n較好的健康水平較好的健康水平n較完善的社會保障制度較完善的社會保障制度n較充分的醫療資源較充分的醫療資源新加坡醫療保障制度新加坡醫療保障制度5657第第3章章 衛生保健制度衛生保健制度nChap1 Chap1 衛生保健制度的分類及國外衛生保健制度的分類及國外衛生保健制度主要模式衛生保健制度主要模式nChap2 Chap2 我國城鎮基本醫療衛生保健我國城鎮基本醫療衛生保健制度

31、制度nChap3 Chap3 我國農村基本醫療衛生保健我國農村基本醫療衛生保健制度制度58Chap2 Chap2 我國城鎮基本醫療衛生保健我國城鎮基本醫療衛生保健制度制度2.1 城鎮職工衛生保健制度城鎮職工衛生保健制度2.2 城鎮居民衛生保健制度城鎮居民衛生保健制度592.1 2.1 我國城鎮職工衛生保健制度我國城鎮職工衛生保健制度一、職工醫療制度的建立和演變一、職工醫療制度的建立和演變二、職工醫療保障制度存在的問題二、職工醫療保障制度存在的問題三、我國城鎮職工基本醫療保險制三、我國城鎮職工基本醫療保險制度改革度改革60一、職工醫療制度的建立和演變一、職工醫療制度的建立和演變（一）公費醫療制度

32、（一）公費醫療制度n建立建立 19521952年，年，國家工作人員公費醫療預防實國家工作人員公費醫療預防實施辦法施辦法，公費醫療的享受范圍擴展到，公費醫療的享受范圍擴展到全全部國家工作人員部國家工作人員。 19531953年，擴展到鄉干部和大專院校學生。年，擴展到鄉干部和大專院校學生。61一、職工醫療制度的建立和演變一、職工醫療制度的建立和演變（一）公費醫療制度（一）公費醫療制度n經費來源經費來源 國家財政撥付國家財政撥付n管理機構管理機構 公費醫療管理委員會公費醫療管理委員會62一、職工醫療制度的建立和演變一、職工醫療制度的建立和演變（二）勞保醫療制度（二）勞保醫療制度n建立建立 19511

33、951年年中華人民共和國勞動保險條例中華人民共和國勞動保險條例確立了我國的勞保醫療制度。確立了我國的勞保醫療制度。n享受范圍享受范圍 全民所有制企業的全民所有制企業的職工職工及其供養的及其供養的直系直系親屬親屬。63一、職工醫療制度的建立和演變一、職工醫療制度的建立和演變（二）勞保醫療制度（二）勞保醫療制度n經費來源經費來源 按照企業職工工資總額和國家規定的按照企業職工工資總額和國家規定的比率，在比率，在生產成本生產成本下列支。來源于企下列支。來源于企業單位的純收入。業單位的純收入。64一、職工醫療制度的建立和演變一、職工醫療制度的建立和演變（二）勞保醫療制度（二）勞保醫療制度n費用報銷范圍費

34、用報銷范圍 企業職工本人患病時享受企業職工本人患病時享受免費醫療免費醫療；企業職工所供養的直系親屬在指定醫企業職工所供養的直系親屬在指定醫療單位就診，可享受療單位就診，可享受半免費醫療半免費醫療待遇。待遇。65二、職工醫療保障制度存在的問題二、職工醫療保障制度存在的問題n醫療經費由國家和企業包攬，個人的權利醫療經費由國家和企業包攬，個人的權利與義務脫節，缺乏有效的與義務脫節，缺乏有效的制約機制制約機制，造成，造成衛生資源嚴重浪費。衛生資源嚴重浪費。n缺乏合理的醫療缺乏合理的醫療經費籌措機制經費籌措機制和穩定的醫和穩定的醫療費用來源，部分企業經營出現困難時，療費用來源，部分企業經營出現困難時，職

35、工往往得不到基本醫療服務。職工往往得不到基本醫療服務。n醫療保險醫療保險覆蓋面窄覆蓋面窄，管理和服務的社會化，管理和服務的社會化程度低，不利于勞動力流動和減輕企業的程度低，不利于勞動力流動和減輕企業的社會負擔。社會負擔。66三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革 1998 1998年年1212月月1414日，日，國務院關于建國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決立城鎮職工基本醫療保險制度的決定定出臺，決定在全國范圍內進行出臺，決定在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。城鎮職工醫療保險制度改革。67三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革

36、（一）主要任務（一）主要任務n適應社會主義市場經濟體制，根據適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業、個人的承受能力，建財政、企業、個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會保立保障職工基本醫療需求的社會保險制度。險制度。68三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革（二）改革思路和原則（二）改革思路和原則n低水平低水平n廣覆蓋廣覆蓋n雙方負擔雙方負擔n統帳結合統帳結合69三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革（三）主要內容（三）主要內容覆蓋范圍覆蓋范圍包括城鎮所有用人單位和職工。包括城鎮所有用人單位和職工。70三、城鎮職工基本醫療保險制度改

37、革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革（三）主要內容（三）主要內容統籌層次統籌層次原則上以地級以上的行政區為統籌單原則上以地級以上的行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位。位，也可以縣（市）為統籌單位。屬地管理原則屬地管理原則71三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革（三）主要內容（三）主要內容繳費比例繳費比例單位繳費：職工工資總額的單位繳費：職工工資總額的 6%左右左右 職工繳費：本人工資總額的職工繳費：本人工資總額的 2% 72三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革（三）主要內容（三）主要內容統帳結合統帳結合n賬戶：賬戶：社會統籌：社會統

38、籌：6%左右中的左右中的 70%(4.2%)個人帳戶：個人帳戶：2%+6%中的中的 30%(1.8%)73三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革（三）主要內容（三）主要內容統帳結合統帳結合n支付范圍：支付范圍：按門診和住院按門診和住院按費用發生額大小按費用發生額大小按病種按病種74單位繳費統籌基金 工資 6 %個人繳費帳戶資金工資 2 %75三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革（三）主要內容（三）主要內容統帳結合統帳結合n起付標準和最高支付限額：起付標準和最高支付限額：起付標準起付標準原則上控制在當地職工年原則上控制在當地職工年平均工資的平

39、均工資的10%左右左右最高支付限額最高支付限額原則上控制在當地職原則上控制在當地職工年平均工資的工年平均工資的4倍左右。倍左右。76封頂線年工資4倍起付線年工資10%補充保險解決主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例個人帳戶支付或個人自負77三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革（三）主要內容（三）主要內容基金管理基金管理n以收定支，收支平衡；專款專用，以收定支，收支平衡；專款專用，不得擠占挪用。不得擠占挪用。78三、城鎮職工基本醫療保險制度改革三、城鎮職工基本醫療保險制度改革（三）主要內容（三）主要內容醫療服務管理醫療服務管理n一一分分:醫藥分開管理醫藥分開管理n二二

40、定定:定點醫院和定點藥店定點醫院和定點藥店n三三目錄目錄:藥品、診療項目、藥品、診療項目、醫療服務設施醫療服務設施792.2 2.2 我國城鎮居民衛生保健制度我國城鎮居民衛生保健制度一、背景一、背景二、意義二、意義三、主要內容三、主要內容一、背景一、背景n1998年起在全國范圍內建立城鎮職工基本年起在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度。醫療保險制度。2003年啟動新型農村合作年啟動新型農村合作醫療制度試點和農村醫療救助制度建設。醫療制度試點和農村醫療救助制度建設。2005年開展城市醫療救助工作。年開展城市醫療救助工作。n 但是，包括中小學生在內的城鎮其他非從但是，包括中小學生在內的城鎮其他

41、非從業居民尚未被納入基本醫療保險范圍。建業居民尚未被納入基本醫療保險范圍。建立城鎮居民基本醫療保險制度，已成為完立城鎮居民基本醫療保險制度，已成為完善醫療保障體系，緩解人民群眾看病難、善醫療保障體系，緩解人民群眾看病難、看病貴問題的迫切需要。看病貴問題的迫切需要。80二、意義二、意義n建立城鎮居民基本醫療保險制度，建立城鎮居民基本醫療保險制度，關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到社會和諧穩定。關系到社會和諧穩定。n是完善社會保障體系的重要內容，是完善社會保障體系的重要內容，也與醫藥衛生體制改革密切相關。也與醫藥衛生體制改革密切相關。n促進國民經濟又好又快發展。促進

42、國民經濟又好又快發展。81三、城鎮居民基本醫療保險制度內容三、城鎮居民基本醫療保險制度內容n2007年年7月月10日日國務院關于開展城國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見鎮居民基本醫療保險試點的指導意見決定從決定從2007年起開展城鎮居民基本醫年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。療保險試點。821、參保范圍、參保范圍 不屬于城鎮職工基本醫療保險制度不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的覆蓋范圍的中小學階段的學生學生（包括（包括職業高中、中專、技校學生）、職業高中、中專、技校學生）、少年少年兒童兒童和其他和其他非從業城鎮居民非從業城鎮居民都可自愿都可自愿參加城鎮居民基本醫

43、療保險。參加城鎮居民基本醫療保險。 2008年國務院決定把大學生納入城年國務院決定把大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍鎮居民基本醫療保險范圍83三、城鎮居民基本醫療保險制度內容三、城鎮居民基本醫療保險制度內容2、籌資水平、籌資水平 從當地經濟發展水平出發，綜合考從當地經濟發展水平出發，綜合考慮居民醫療需求和家庭、財政的負慮居民醫療需求和家庭、財政的負擔能力，恰當確定籌資標準。擔能力，恰當確定籌資標準。 考慮到不同人群在疾病風險、醫療考慮到不同人群在疾病風險、醫療支出方面存在較大差異，支出方面存在較大差異，制定籌資制定籌資標準時將成年人和未成年人分開確標準時將成年人和未成年人分開確定定。 為引導

44、城鎮居民盡早參保、連續繳為引導城鎮居民盡早參保、連續繳費，防止出現有病參保、無病退保費，防止出現有病參保、無病退保的現象，地方應探索建立籌資水平、的現象，地方應探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。843、保障重點、保障重點 城鎮居民基本醫療保險基金城鎮居民基本醫療保險基金重點重點用用于參保居民的于參保居民的住院和門診大病醫療支住院和門診大病醫療支出出。 目前導致部分城鎮居民因病致貧、目前導致部分城鎮居民因病致貧、因病返貧的主要是住院和門診大病風因病返貧的主要是住院和門診大病風險，應當通過社會醫療保險制度的統險，應當通過社會醫療保險制度的統籌調劑功能

45、來化解這種風險。同時也籌調劑功能來化解這種風險。同時也鼓勵有條件的地區逐步試行門診醫療鼓勵有條件的地區逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題。診費用問題。854、參保繳費、參保繳費 城鎮居民基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費以家庭繳費為主為主，政府給予適當補助。參保居，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，國家對上述繳費和補助給予補助，國家對上述繳費和補助資金制

46、定稅收鼓勵政策。資金制定稅收鼓勵政策。 這一規定充分體現了家庭、政府和這一規定充分體現了家庭、政府和企業的責任分擔原則，明確了各方企業的責任分擔原則，明確了各方的權利和義務。的權利和義務。865 5、財政補助、財政補助 為引導和幫助廣大城鎮居民繳費參為引導和幫助廣大城鎮居民繳費參保，城鎮居民基本醫療保險實行財保，城鎮居民基本醫療保險實行財政補助的政策。政府對所有參保居政補助的政策。政府對所有參保居民給予民給予不少于人均不少于人均80元元/年年的補助，的補助，對城鎮特殊困難群體的參保繳費再對城鎮特殊困難群體的參保繳費再給予不少于人均給予不少于人均60元元/年的補助。年的補助。 中央財政對中西部地

47、區補助一半，中央財政對中西部地區補助一半，對東部地區，參照新型農村合作醫對東部地區，參照新型農村合作醫療補助的辦法給予適當補助。療補助的辦法給予適當補助。876、費用支付、費用支付 要堅持以收定支、收支平衡、略有要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。合理制定城鎮居民基本結余的原則。合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額。最高支付限額。 88在支付政策上與職工基本醫療保險的區別：在支付政策上與職工基本醫療保險的區別：一是城鎮居民基本醫療保險一是城鎮居民基本醫療保險只建立統只建立統籌基金籌基金，不建立個人賬戶，基金主，不建立個人賬戶，基

48、金主要用于支付住院醫療和部分門診大要用于支付住院醫療和部分門診大病醫療費用。有條件地方，也可以病醫療費用。有條件地方，也可以探索門診普通疾病醫療費用統籌的探索門診普通疾病醫療費用統籌的保障辦法。保障辦法。二是基金支付比例原則上低于城鎮職二是基金支付比例原則上低于城鎮職工基本醫療保險而高于新農合，一工基本醫療保險而高于新農合，一般為般為50%左右。左右。897、管理制度、管理制度 原則上與城鎮職工基本醫療保險的原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致，由勞動保障部門所屬醫規定一致，由勞動保障部門所屬醫療保險經辦機構統一管理。療保險經辦機構統一管理。9091第第3章章 衛生保健制度衛生保健制度nChap1 Chap1 衛生保健制度的分類及國外衛生保健制度的分類及國外衛生保健制度主要模式衛生保健制度主要模式nChap2 Chap2 我國城鎮基本醫療衛生保健我國城鎮基本醫療衛生保健制度制度nChap3 Chap3 我國農村基本醫療衛生保健我國農村基本醫療衛生保健制度制度92n20032003年我國農村居民家庭人均純收入為年我國農村居民家庭人均純收入為2622.22622.2元，農村居民的平均住院費用元，農村居民的平均住院費用22362236元，在農民的人均純收入尚包括實元，在農民的人均純收入尚包括實物收入的情況下，可以說，物收入的情