1、LOGO急性心肌梗死急性心肌梗死診斷治療新視點診斷治療新視點.AMI發病率歐美冠心病事件發病率400/10萬美國：90萬人患AMI/年,22.5萬人死亡，50%死于發病1h內或送到醫院急診科前我國：發病率0.02-0.06%，以華北地區最高。北京市冠心病事件發病率78/10萬.斑塊破裂引起急性事件不穩定斑塊！不穩定斑塊！穩定斑塊穩定斑塊.全球心肌梗死統一定義全球心肌梗死統一定義2007年10月 歐洲心臟病學會(ESC) 美國心臟病學會(ACC) 美國心臟學會(AHA) 世界心臟聯盟(WHF) 聯合頒布了全球心肌梗死的統一定義 2008 ESC2008 ESC再次作出修改再次作出修改新的MI定義

2、將對臨床治療、研究、流行學調查等方面產生重要影響。.ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義心肌梗死新定義既往診斷既往診斷MI依據：依據：v 臨床癥狀；臨床癥狀；v 心電圖改變心電圖改變v CK、CK-MB為主的血清為主的血清心肌酶學改變。心肌酶學改變。 新定義新定義：1. 心肌壞死生化標志物典型的心肌壞死生化標志物典型的升高升高,至少伴有下述情況之一至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀心肌缺血癥狀;(2) 病理性病理性Q波形成波形成;(3) ST段改變提示心肌缺血段改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動脈介入治療冠狀動脈介入治療,如血管如血管成形術。成形術。

3、2. 病理發現急性心肌梗死。病理發現急性心肌梗死。肌鈣蛋白T升高對MI診斷率與CK相比增加74%,與CK-MB相比增加41% 。新定義將肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高作為心肌梗死的診斷標準。.ESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義心肌梗死新定義MI分為如下分為如下6型型: v 型:自發性MI,與原發的冠狀動脈事件如斑塊破裂相關。v 型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血 。v 型:猝死型MI。v 型: PCI相關MI 。 a型：PCI相關的MI； b型：支架內血栓相關的MI。v 型: CABG相關MI 。 .心肌梗死新定義：心

4、肌梗死新定義：心電圖心電圖v 心肌缺血定義為：新發生的兩個相鄰導聯心肌缺血定義為：新發生的兩個相鄰導聯 STST 抬高抬高0.1 mV0.1 mV V V2 2V V3 3 0.2 mV0.2 mV（男性）（男性） 0.15mV0.15mV（女性）（女性） STST段壓低段壓低0.05 mV0.05 mV R R波為主導聯波為主導聯T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV。 v ST-TST-T改變反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，確診改變反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，確診取決于心肌標志物水平的升高。取決于心肌標志物水平的升高。v 過去過去“后壁后壁”一詞在新定義中建議使用一詞在新定義中

5、建議使用“下基底部下基底部”。 .急性心肌梗死的心電圖研究新進展急性心肌梗死的心電圖研究新進展 根據根據STST段抬高的部位估計冠脈閉塞的部位段抬高的部位估計冠脈閉塞的部位v 左主干閉塞引起大面積左主干閉塞引起大面積AMI，表現為，表現為STaVRSTV1，敏感性，敏感性81。v ST V2抬高，預示前降支閉塞。敏感性抬高，預示前降支閉塞。敏感性91，特，特異性異性99。v 前壁前壁AMI合并右束支阻滯合并右束支阻滯，預示前降支第一穿隔，預示前降支第一穿隔支閉塞，敏感性支閉塞，敏感性14，特異性，特異性100。v ST aVL抬高，抬高， ST 、aVF下降，預示第下降，預示第1對角支閉對角支

6、閉塞。塞。v ST I、aVL、V6抬高抬高，而，而ST V1、V2下降，提示回旋支下降，提示回旋支閉塞。閉塞。.下壁下壁MI：80右冠脈閉塞，右冠脈閉塞，20回旋支閉塞回旋支閉塞v STST STST ，提示，提示右冠脈閉塞。右冠脈閉塞。 vSTSTI I、aVLaVL、aVFaVF抬高，提抬高，提示回旋支閉塞。敏感性示回旋支閉塞。敏感性8686，特異性，特異性100100。.識別ECG急性心肌缺血：拇指法則v拇指法則（rule of thumb）：美國著名學者Marriott在2008年提出。vT TV1V1直立直立，尤其是新出現的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號，更可能是AMI的一個早

7、期信號。.急性心肌缺血TV1的心電圖表現：5種形態ST-TST-T抬高抬高伴伴J J點抬高點抬高ST-TST-T上斜性抬上斜性抬高伴寬大高伴寬大T T波波STST上斜上斜性抬高性抬高，J J點點不抬高不抬高，T TV1-2V1-2直立直立ST-TST-T顯著上斜性顯著上斜性抬高，抬高，J J點不明點不明顯，伴寬大顯，伴寬大T T波波對稱倒置對稱倒置T T波，波，可能有透壁梗死可能有透壁梗死常被忽視常被忽視心肌缺血心肌缺血狡猾信號狡猾信號.快速識別急性心肌缺血：拇指法則v正常心電圖TV1是倒置或平坦。vTV1直立可能是左回旋支或右冠病變。v如TV1 TV6 可能是前前和/或側側壁病變。有84%的

8、特異性，16%的假陽性。.病例病例1 1：2424歲男性胸痛患者心電圖歲男性胸痛患者心電圖胸痛時，胸痛時，TV1直立（直立（C型）型）4天后天后ST-TV2-V4明顯改變明顯改變.病例病例2：63歲男性胸痛患者心電圖歲男性胸痛患者心電圖基礎ECG胸痛時ECG七天后ECG.Wellens綜合征綜合征v是以心電圖是以心電圖T波改變為特征，伴嚴重的左前降支冠波改變為特征，伴嚴重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征脈近端狹窄的臨床綜合征.v由由Wellens于于1982年首先提出，并命名為年首先提出，并命名為Wellens綜合征，臨床上又稱左前降支綜合征，臨床上又稱左前降支T波綜合征波綜合征（LAD c

9、oronary T wave syndrome）。）。 .產生機制產生機制v可能與下列因素有關：v心肌頓抑與心肌冬眠：多數學者認為，當左室前壁心肌缺血嚴重時，可引起T波特征性改變，而T波的演變則反映了缺血區頓抑或冬眠心肌功能的恢復情況。隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，室壁運動障礙得到改善，心功能逐漸恢復；v在部分病人可以出現心肌損傷標記物輕度增高，說明心肌有損傷、壞死，這種損傷、壞死因深度淺（較心內膜下心梗還要淺），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動態演變過程，只能夠引起T波的特征性演變，是心肌梗死的一種特殊類型 .Wellens綜合征綜合征 ：一種特殊類型：一種特

10、殊類型MI 特點：v 心絞痛發作時：胸前導聯(以V23導聯為主) T T波倒置波倒置；v 心絞痛緩解后：T T波對稱性深倒置或雙向波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉為直立直立，動態演變過程，持續時間數小時至數周； v 無病理性Q波；v 無R波缺失；v ST段無明顯變化；v 心肌損傷標記物正常或輕度升高；.Wellens綜合征綜合征 ：一種特殊類型：一種特殊類型MIv冠造：左前降支的近端嚴重狹窄，又稱左前降支左前降支T T波綜合征波綜合征。v有很高的前壁AMI和猝死危險（平均8.5天）。v應立刻進行冠造及PCI。v及早治療可以避免死亡。.根據根據T波改變的形態分為兩型波改變的形態分為兩型 v1型：

11、胸前導聯型：胸前導聯T波深的對稱性倒置，約波深的對稱性倒置，約75%；v2型：型：T波呈雙向改變，占波呈雙向改變，占25%。 .Wellens Syndrome ECG -I型型心絞痛時心絞痛時ECG基礎基礎ECG心絞痛緩解后心絞痛緩解后ECG.Wellens Syndrome ECG -II型型常被常被誤診誤診為為非特異性非特異性T波改變波改變.2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治療指南：治療指南： 院前處理院前處理 Ambulance癥狀符合癥狀符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、院前診斷、分診及處理分診及處理Pri

12、vate transportationTransfer*有條件進行有條件進行PCI的醫院的醫院不具備不具備PCI條件條件的醫院的醫院EMS: 急診醫療體系急診醫療體系; GP: 一般執業醫生一般執業醫生; 粗線：適宜的患者診療流程粗線：適宜的患者診療流程 ; 虛線：應當避免虛線：應當避免.治療建議治療建議Class v 所有胸部疼痛/不適的患者，起病12小時小時，如果臨床癥狀和/或ECG提示缺血持續存在，應考慮進行再灌注治療應考慮進行再灌注治療v 對癥狀出現12-24小時之間的穩定的患者進行再灌注進行再灌注（PCI）v 對癥狀出現24小時，無缺血癥狀的穩定的患者進行完全閉塞的梗死相關血管的PC

13、IIIIaIIbIII2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治療指南：治療指南：再灌注治療再灌注治療.AMI的 PTCA 方案vPrimary-PTCA (直接性直接性/原發性原發性) vRescue-PTCA （ 補救性補救性 )vImmediately-PTCA (即刻性即刻性) vElective PTCA（選擇性）（選擇性）.治療建議治療建議Classv 如果能在患者首次求醫后盡快由有經驗的小組進行，直接直接PCI應視為應視為首選首選再灌注治療措施再灌注治療措施v 患者首次就醫至球囊擴張時間均應2小時小時，對于發病早期（2小時）大面積心肌梗死且出血風險低的患者應90分

14、鐘分鐘v 無論時間延遲長短，對于心源性休克的患者或有溶栓禁忌癥的患者應進行直接PCI補救PCIv 大面積心肌梗死的患者，溶栓失敗后應在溶栓失敗后應在12小時內小時內進行補進行補救救PCIIIIIIa2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治療指南：治療指南： : : 直接直接 PCIPCI.直接直接PCIv90%適用適用vTIMI3獲得率獲得率70-90%v長期隨訪靶血管通暢率長期隨訪靶血管通暢率87%直接直接PCI.補救補救PCIv定義：對溶栓失敗的病人行PCI (45-60分鐘內）v多個試驗或META分析(RESCUE I,RESCUEII,REACT)提示，補救性PCI優

15、于保守治療或重復溶栓治療。v在補救性PCI中，支架優于單純PTCA.DES在在AMI中的應用中的應用v 2001年DES（藥物洗脫支架）榮登AHA十大研究進展榜首。v 2003年，由于DES顯著降低支架內再狹窄，冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時代。v 隨著時間推移，支架內血栓形成幾乎成為它的致命傷。v 雙聯甚至三聯抗血小板治療的時間被延長。v 在無保護左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小血管病變、彌漫長病變和分叉病變等復雜病變中， DES有不可替代的優勢。.DES導致支架內血栓形成的原因導致支架內血栓形成的原因管腔擴張導致晚期貼壁不良管腔擴張導致晚期貼壁不良DES導致內皮愈合

16、延遲導致內皮愈合延遲.DES能否常規應用于直接能否常規應用于直接PCI術中？術中？v 安全性一直備受爭議。安全性一直備受爭議。v 有較多小樣本的隨機研究或注冊研究表明，其有較多小樣本的隨機研究或注冊研究表明，其MACE事事件發生率與件發生率與BMS相似或稍低，但相似或稍低，但TVR低于低于BMS組。組。v REAL注冊研究發現，注冊研究發現，3年年MACE事件發生率呈現升高的事件發生率呈現升高的趨勢。趨勢。v 在在DES常規應用于直接常規應用于直接PCI前，需要更大樣本的隨機對照前，需要更大樣本的隨機對照研究和更長時間的隨訪觀察，證實其安全性和有效性。研究和更長時間的隨訪觀察，證實其安全性和有

17、效性。 .血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？v X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明顯降低等研究提示，能明顯降低無復流無復流、遠端遠端栓塞栓塞發生率，但對發生率，但對MACE發生率發生率、死亡率死亡率無明顯改善。無明顯改善。v TAPAS研究結果表明，血栓抽吸能研究結果表明，血栓抽吸能改善臨床預后改善臨床預后，提出支架置，提出支架置入前血栓抽吸可能一種有發展前景的治療策略。入前血栓抽吸可能一種有發展前景的治療策略。v 薈萃分析發現，薈萃分析發現，抽吸導管抽吸導管的應用能改善臨床預后，而其它機械的應用能改善臨床預后，而其它機械血栓去除裝置及遠端保護裝置無明顯改善預

18、后的作用。血栓去除裝置及遠端保護裝置無明顯改善預后的作用。 .血栓抽吸常規PCI 1年隨訪死亡率或非致命性再梗死年隨訪死亡率或非致命性再梗死結論：血栓抽吸具有更低的死亡率、復合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低結論：血栓抽吸具有更低的死亡率、復合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVRTVR率。率。1071例例STEMI患者，血栓抽吸患者，血栓抽吸535人，人，常規常規PCI 536人，隨訪人，隨訪1年。年。EURO PCR 08EURO PCR 08 TAPAS研究研究死亡死亡/再梗死.治療建議治療建議Classv 無法進行直接PCI且無溶栓禁忌的患者，應在時間窗內進行溶栓治療v

19、 推薦使用纖維蛋白特異性的溶栓藥物v 院前開始溶栓治療IIIIa2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治療指南：治療指南： : :溶栓溶栓.如有下列情況考慮溶栓v就診時間早（發病到就診的時間3小時,且進 入介入治療的時間延遲）v不能選擇介入治療 導管室正被占用 介入通路困難 難以到達好的導管室v接受介入手術的時間延遲 轉運時間過長 （門-球囊時間）-（門-針時間）1小時 門-球囊時間 90分鐘 .方案 重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：v GUSTO方案方案 靜脈注射靜脈注射15mg，繼之在，繼之在30min內靜脈滴注內靜脈滴注50mg，再在再在

20、60min內靜脈滴注不超過內靜脈滴注不超過35mg；v TUCC方案（半量方案）方案（半量方案） 8mg靜脈注射，靜脈注射，42mg在在90min內靜脈滴注。內靜脈滴注。 注：給藥前靜脈注射肝素注：給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以，繼之以1000U/h的速率靜的速率靜脈滴注。脈滴注。.治療建議治療建議Class有證據提示溶栓治療不成功或無法確定是否成功：立即進行造影檢查 最初溶栓成功后再次出現缺血或再閉塞：立即進行造影檢查證據提示溶栓治療成功：在溶栓開始后3-24小時內進行造影檢查對于未接受再灌注治療的不穩定的患者：立即進行造影檢查對于未接受再灌注治療的穩定的患者：出院前進行造影檢查IIa

21、IIIaIIIb2008年年ESC指南：指南： 未接受直接未接受直接PCIPCI患者進行冠狀動脈造影患者進行冠狀動脈造影.治療建議治療建議Class抗血小板治療v 無過敏的患者，終生終生服用阿司匹林 (75 - 100 mg /日) v 無論患者急性期接受過何種治療，均服用12個月個月氯吡格雷 (75 mg /日)v 有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷 (75 mg/日)IIIaI2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治療指南：治療指南：長期藥物治療長期藥物治療.治療建議治療建議Class阻滯劑v 所有能耐受且無禁忌癥的的患者，無論血壓或心功能情況，應接受口服阻滯劑 AC

22、E-I and ARBv 所有無禁忌癥的患者，無論血壓或心功能情況， 應接受ACE-Iv 不耐受ACE-I的患者，如無禁忌癥，無論血壓或心功能情況，應接受ARB他汀v 不管膽固醇水平如何，無禁忌癥的患者應接受他汀治療，盡快達到LDL-C 100 mg/dl (2.5 mmol/L)流感疫苗v 適于所有患者IIIaIIaII長期藥物治療長期藥物治療.衛生部衛生部STEMISTEMI臨床路徑臨床路徑直接PCI（以下為優先選擇指征）：v 具備急診PCI的條件，發病3小時的患者；v 高危患者。如并發心源性休克，但AMI36小時，休克3小時的患者；v 有溶栓禁忌證者；v 高度疑診為STEMI者。急診PC

23、I指標：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）90分鐘。2009年年7月月.衛生部衛生部STEMISTEMI臨床路徑臨床路徑靜脈溶栓治療（以下為優先選擇指征）：靜脈溶栓治療（以下為優先選擇指征）：v無溶栓禁忌證，發病無溶栓禁忌證，發病1290door-to-balloon time90分鐘）。分鐘）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-to door-to needle timeneedle time）3030分鐘。分鐘。2009年年7月月.小結小結vSTEMI病人應首選直接PCI，尤其是有溶栓禁忌癥者v伴休克者應盡早行急診PCI以