1、急性髓系白血病的分類及其進展.一、白血病的發現一、白血病的發現1827年，Velpeau醫生描述了第一例白血病：生前有腹脹、全身乏力及發熱，住院不久即死亡。尸檢發現肝、脾明顯腫大，血液粘稠，色似紅酒，上有白膜，像“膿”1845年，英國的Bennett 和德國的Virchow又分別報道一例血液中有大量膿樣球體的類似病例1847 年，Virchow首次提出了“白血”這個名稱，德文是weisses blut，希臘文則譯為leukemia，即白血病，認為患者是“白色血球”的增多，并隨后進行了一系列研究1856年，Virchow進一步對白血病做了綜合描述，對血液中的這些無色或白色的球體的來源，提出了三種

2、可能性：即血液、淋巴，也可能來自血管壁，并認為來自淋巴的可能性最大。.二、白血病的分類二、白血病的分類Virchow和Bennet早在他們的病例中就已發現白血病有不同類型1856年，Virchow將白血病分為“脾型(splenic)”和“淋巴型(lymphatic)”兩大類，各類型均有其獨特的細胞，目前的分型是在此基礎上發展起來的；1868年，德國Neumann教授： 發表“血液的形成主要在骨髓”的論文，認為出生后骨髓是形成血液的一個重要器官 提出髓源性白血病（myelogenous leukemia）這一名稱，以后又簡稱為髓性白血病（myeloid leukemia）.三、三、FAB分類分類

3、1975年，法國巴黎急性白血病分類討論會上英國Galton與Dacie提出按細胞形態分為M0-M6七種類型。 1976年，法、美、英3國7位血液學家共同對大量白血病患者的骨髓和血液圖片，以光學顯微鏡下的形態為主，參照細胞化學染色，制定了FAB分型標準，標志著現代白血病診斷與分型的開端 1985年，FAB協作組提出AML形態學診斷標準的修改意見 1985年，將急性巨核細胞白血病劃為M7 1991年，又提出急性髓細胞白血病微分化型（M0）.FAB分類分類 AL診斷標準診斷標準 除臨床癥狀、體征與血象外，骨髓形態學分類是診斷急性白血病的主要依據，尤其是原始細胞（包括原粒、原單核及原淋巴細胞）的百分比

4、。骨髓穿刺原、幼紅細胞50ANC原、幼紅細胞50ANC原始細胞30NEC原始細胞30NECAML-M6MDSALL, M0-M5,M7原始細胞30ANC原始細胞30ANCANC：全部骨髓有核細胞；NEC：非紅系骨髓有核細胞骨髓增生活躍以上骨髓增生減低或重度減低骨髓活檢.FABFAB分類分類 AMLAML分型標準分型標準 M0（急性髓細胞白血病微小分化型） 原始細胞90（NEC），核仁明顯，無嗜天青顆粒及Auer小體，類似ALL-2型；髓過氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽性3%，CD33或CD13等髓系標志可呈（+）；通常淋巴系抗原為（），但有時CD7+、TdT+；電鏡MPO陽性。 M1（急性粒細

5、胞白血病未分化型） 未分化原粒細胞（I型+II型）90（NEC），細胞為過氧化物酶染色（+）3%；.FABFAB分類分類 不足不足 (1)按骨髓原始細胞比例按骨髓原始細胞比例0.300.30的診斷標準的診斷標準, , 并非所有并非所有急性白血病均可得以診斷。急性白血病均可得以診斷。 某些白血病在其早期骨髓原始細胞0.30(但常0.20)由于存在有原發性白血病特征染色體核型異常如t(8;21) (q22;q22)或inv(16)( p13q22) 而診斷為AL, 有人把該類型AL稱之為寡原始細胞寡原始細胞(oligoblastic)(oligoblastic)白血病白血病； 此外,某些AL骨髓原

6、始細胞比例0.30, 而外周血原始細胞則0.30,亦有人把該類AL稱之為“外周血性白血外周血性白血病病”。.四、MICM分型 1985-1986年FAB協作組邀請免疫學家和細胞遺傳學家共同提出了形態學、免疫學、細胞遺傳學（morphologic、immunologic、cytogenetic，MIC）的分類標準； 80年代末至90年代初，隨著PCR等分子生物學技術的應用，使白血病的診斷和分型邁入分子生物學水平，出現了MICM（形態學、免疫學、細胞遺傳學、基因分型）分型； 但總的來說，由于MICM分型可操作性差而基本未被臨床采用。.五、WHO分類 1995年開始由美國血液病理學會（SH）和歐洲血

7、液病理協會(EAHP)合作制訂，包括52位知名血液病理學家聯合組成一個指導委員會下設十個專題委員會分工起草 另聘35位白血病和淋巴瘤方面的臨床專家，組成臨床咨詢委員會（CAC） 1995-1997期間指導委員會成員與各專題委員會數次開會制定中的病種名稱和診斷標準進行會商，以取得一致. 1.血或骨髓原始粒（或單核）細胞20%，可診斷AML。 2.當患者被證實有克隆性重現性細胞學異常:t(8;21) (q22;q22)/AML-ETO,t(15;17)(q22;q11-12)及其變異型 , t(16;16)(p23;q11)或inv(16)(p13;q22)/CBFB-MYH11, 11q23(M

8、LL)異常時，即使原始細胞30%者相似。因此一致同意診斷AML的原始細胞下限為20%，RAEB-t亞型應予取消。.六、進展六、進展 近年來，在AML患者中已鑒定出多種體細胞獲得性突變及基因異常表達，包括MLL基因部分串聯重復（PTD），FLT3基因內部串聯重復（ITD）或酪氨酸激酶結構域（TKD）突變，NPM1，CEBPA，NRAS和WT1。其中部分突變基因和異常表達基因已成為具有評估預后相關性的分子標志物，可能成為AML新的分類因素。.NPM1基因突變 2005年，意大利Falini研究小組發現胞漿移位的NPM1基因在第12號外顯子發生突變。 NPM1是一種體內蘊含豐富、高保守的、編碼核質穿

9、梭的核磷蛋白，對多種細胞生物過程起作用。 在CN-AML中，NPM1突變率為45到62，是突變最為頻繁的基因。.Dohner, H. Hematology 2007;2007:412-419Figure . Treatment results according to the combined NPM1 and FLT3 ITD mutation status.FLT3基因突變 酪氨酸受體FLT3及其配體在造血祖細胞的早期增殖分化階段起重要作用。 體細胞突變導致FLT3組成激活發生在兩個受體功能區：跨膜區（JM）和TKD區。 28-34CN-AML患者出現長度和位點不同的串聯重復突變（ITDs

10、），ITDs突變發生在JM區域具有重要的自磷酸化作用。 11-14的CN-AML患者存在TKD的點突變。.CEBPA基因突變 轉錄因子CEBPA是一類介導種系的特異性和多能前體細胞分化為成熟中性粒細胞的轉錄因子。 主要發現在CN-AML和9號染色體長臂缺失患者中 CEBPA突變者的CR期，無復發生存率（RFS）和OS均長于野生型者。四個獨立研究組報道結果顯示，CEBPA突變者預后良好。.C-KIT基因突變 C-KIT突變是核心結合因子AML（CBF-AML）患者中常見的突變基因，突變率約為46%。 多個研究組分析，提示KIT基因突變是CBF-AML患者的不良預后因素。 在t（8;21）AML，

11、C-KIT突變患者均表現出較短的EFS、RFS，復發率升高，OS縮短。.Cairoli, R. et al. Blood 2006;107:3463-3468Figure 2. Kaplan-Meier plots showing relapse incidence of patients with t(8;21).MLL基因突變 MLL基因部分串聯重復（MLL-PTD）是第一個被發現的影響CN-AML患者預后的突變基因，其突變率為5-11。 MLL-PTD陽性者比MLL-PTD陰性者具有較短的CR期、RFS和EFS。.WT1基因突變 King-Underwood和Pritchard-Jone

12、s在1998年首次報道了Wilms腫瘤基因（WT1）突變。WT1基因與造血前體細胞和粒-單核細胞分化直接相關，當WT1基因突變時即促進細胞增殖又阻止細胞分化。 CN-AML患者WT1突變率為10 。 最近的報道，WT1突變可致誘導治療失敗、與CN-AML患者的化療耐藥相關，是預后不良的標志之一。.基因過度表達 除了基因突變之外，特殊基因的異常表達也許是另一個評估預后的影響因子。 目前，具有不良預后的過度表達基因包括：Ecotropic Viral Integration-1 (EVI-1), Brain and Leukemia Cytoplasmic Gene (BAALC), mening

13、ioma-1 gene (MN1) and Ets-related gene (ERG) .結語結語 WHO分類，將形態學、生物學和遺傳學信息融合，代表著我們認定和處理獨特疾病能力上的一個重要進展。 在我國，WHO分類正處于推廣應用階段； 新的分子機制的探索，將進一步完善現行的WHO分類體系。.WHO分類下的骨髓細胞學檢查分類下的骨髓細胞學檢查 形態學檢查仍是白血病分型的基礎 細胞化學染色技術在白血病診斷與鑒別診斷中具有重要價值，需進一步完善 綜合利用流式細胞技術等進行免疫分型 應能根據特征性的形態學異常和獨特的臨床特點，提示某些可能的遺傳學異常 加強實驗室與臨床科室的交流.病例病例臨床資料： 男，6