1、 30床 鐘興富 男 82歲 患者反復上腹部疼痛伴結膜黃染4月余，加重1個月，呈持續性疼痛，陣發性加重，無放射性痛及牽涉痛，無皮膚瘙癢，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，遂來我院門診就診，查CT提示：膽總管下端結石致膽總管擴張。膽囊多發結石并膽囊炎。B超提示：膽總管下段結石，并肝內外膽管擴張，膽囊結石。門診擬以“膽囊結石”于2013-09-23 收入我科。 入院時查體：體溫37.0，脈搏84次/分 呼吸20次/分 血壓121/63mmHg。發育正常，營養中等，皮膚 粘膜無黃染、皮疹及出血點。腹肌柔軟，上腹部壓痛，無反跳痛。既往史：8年前外院行：右側腹股溝斜疝手術。 入院后明確診斷，完善術前準備，于201

2、3-09-27日在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術，術后給以抗炎制酸補液營養等處理，恢復可，術后病理提示：“慢性膽囊炎，膽石癥”。于2013-10-22出院，出院時患者無腹痛、腹脹，T管已閉管，精神尚可，各項檢查結果無異常。囑1月后返院拔除T管。 位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。 功能：功能： 分泌、貯存、濃縮與輸送分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁膽汁生理生理正常成人肝細胞、膽管每日分泌膽汁正常成人肝細胞、膽管每日分泌膽汁約約8008001200ml1200ml，其中約，其中約3/43/

3、4由肝細胞分泌；由肝細胞分泌；膽汁中膽汁中97%97%是水，其他成分包括膽鹽、膽固醇、是水，其他成分包括膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿、膽色素、脂肪酸、酶類、無機鹽磷脂酰膽堿、膽色素、脂肪酸、酶類、無機鹽和刺激因子等和刺激因子等膽囊膽囊膽囊管膽囊管胰胰胃胃膽總管膽總管肝臟肝臟腎腎膽囊的解剖膽囊的解剖 是中老年人的常見病，多發病。相關調查顯示，40歲之后，在腹部外科中其發病率僅次于闌尾炎，女性發病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女。 感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積 代謝因素：膽汁內含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態，三者比例

4、失調就會形成結石 1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食 2、某些腸道疾病 3、不能按時進餐 4、膽道感染、膽囊壁炎癥 5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等 6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳 30膽囊結石者終身無臨床癥狀膽囊結石者終身無臨床癥狀 靜止性結石：僅體檢或手術時發現的結石靜止性結石：僅體檢或手術時發現的結石 影響臨床癥狀相關因素影響臨床癥狀相關因素 結石大小、部位、是否感染、梗阻結石大小、部位、是否感染、梗阻及及 膽囊功能膽囊功能1. 膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，可出現典型的塞膽管并繼發感染時，可出現典型的夏柯三聯征夏柯

5、三聯征膽膽管管結結石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛發生在劍突下或右上腹部，呈陣發性絞痛或發生在劍突下或右上腹部，呈陣發性絞痛或持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射1. 膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，可出現典型的塞膽管并繼發感染時，可出現典型的夏柯三聯征夏柯三聯征膽膽管管結結石石與與膽膽管管炎炎腹痛腹痛寒戰、高熱寒戰、高熱1. 膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，可出現典型的塞膽管并繼發感染時，可出現典型的夏柯三聯征夏柯三聯征膽膽管管結結石石與與膽膽管管炎炎腹

6、痛腹痛寒戰、高熱寒戰、高熱黃疸黃疸2. 2. 急性梗阻性化膿性膽管炎（急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）膽膽管管結結石石與與膽膽管管炎炎雷諾（雷諾（ReynoldsReynolds）五聯征）五聯征夏柯三聯征夏柯三聯征中毒性休克中毒性休克神經系統抑制表現神經系統抑制表現 B超檢查 在膽道結石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法 手術治療手術治療 腹腔鏡膽囊切除術 膽囊切除術膽囊切除術 膽囊切除膽總管探查術膽囊切除膽總管探查術+T管引流術管引流術 非手術治療非手術治療 合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的 老年人，可采用溶石或排石療法老

7、年人，可采用溶石或排石療法 LC術前護理LC術后一般護理LC并發癥的觀察與護理LC出院指導 術前檢查術前檢查 做好術前各項檢查，特別是B超，以了解結石的部位及有無手術禁忌癥。 心理護理心理護理手術病人難免會有緊張、焦慮、恐懼情緒。做好術前宣教,介紹手術的過程及術后的注意事項,使病人消除顧慮,以良好的心態接受手術。 皮膚與胃腸道準備皮膚與胃腸道準備清潔手術區皮膚，剃除術野汗毛、陰毛，防止術后感染。備皮時注意保持皮膚完整性。術前一日晚餐進少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，術前12小時禁食、4小時禁飲。 功能鍛煉功能鍛煉吸煙者戒煙，練習深吸氣方法，采用胸式呼吸，練習床上排尿、排便，可減少術后發生尿潴

8、留。肢體活動指導。 體位體位術后患者麻醉未清醒時，去枕平臥，頭偏向一側，待患者完全清醒、生命體征平穩后改為半臥位，可減輕腹部張力，利于切口愈合?？稍诖采戏?，24 h后鼓勵患者離床活動，伴高血壓、心臟病的患者可先在床上活動，坐起無頭暈后再下床活動2。 生命體征及腹部體征觀察生命體征及腹部體征觀察嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓 ，注意腹部癥狀和體征。若術后腹部有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，體溫升高，血壓下降等癥狀，應及時匯報醫生。 飲食護理飲食護理預防呼吸道感染預防呼吸道感染 患者如無明顯惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀，可于術后6h后進少量流質，如有惡心嘔吐、腹脹等不適，進食可適當延遲，先進流質，術后第1

9、日可進半流質，如無不適可進普食，但進食當日忌進牛奶、豆漿、過甜流質等產氣食物，防止術后腸脹氣。 常規給予氧氣吸入，以糾正二氧化碳氣腹造成的低氧血癥，為預防全麻后喉頭水腫、肺部感染等并發癥，術后及時清除口咽部分泌物，囑患者有痰時盡量咳出，必要時給予霧化吸入。對無心肺疾病患者，鼓勵其早期下床活動。術術后后護護理理T T管引流的護理：管引流的護理：2.2.保持引流通暢：保持引流通暢： 平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應立或活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應低于腹壁引流口，防止膽汁逆流引起感染低于腹壁引流口，防止膽汁逆流引起感

10、染 避免引流管受壓、折疊、扭曲，應經常向避免引流管受壓、折疊、扭曲，應經常向遠端擠捏遠端擠捏 如有阻塞，可用無菌生理鹽水低壓沖洗如有阻塞，可用無菌生理鹽水低壓沖洗T管引流的膽汁應有少到多，再從多到少。術后1-2日內引流量約為100-250毫升）每天，3-4天引流量約500毫升，再逐漸減少至200毫升每天左右。觀察膽汁顏色，膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠，但清而無渣。術后1-2天膽汁顯渾濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。 術術后后護護理理T T管引流的護理：管引流的護理：3.3.觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀正常膽汁呈黃綠色，清亮無沉渣，膽汁引正常膽汁呈

11、黃綠色，清亮無沉渣，膽汁引流量一般每日流量一般每日8008001200ml1200ml；若引流量突然減少甚至無膽汁流出，說明若引流量突然減少甚至無膽汁流出，說明T T管阻塞；管阻塞；若引流量多提示膽總管下端不通暢若引流量多提示膽總管下端不通暢觀察到各種顏色的意義：(1）草綠色：膽汁內的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：膽囊頸管或肝膽管內由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術后幾小時內引流出來。(3）濃性、泥沙樣渾濁說明膽管內炎癥感染嚴重或泥沙樣殘余結石。(4）紅色：膽管內有出血情況，主要由于膽管內發炎而引起小血管破裂而出血。

12、術術后后護護理理T T管引流的護理：管引流的護理：4.4.觀察病人全身情況，保護引流口周圍觀察病人全身情況，保護引流口周圍皮膚：皮膚：若病人體溫下降、大便顏色正常、黃疸消退，若病人體溫下降、大便顏色正常、黃疸消退，提示膽道炎癥消退，膽汁能順利進入膽道；提示膽道炎癥消退，膽汁能順利進入膽道；若病人出現發熱、腹痛、腹膜刺激征，提示若病人出現發熱、腹痛、腹膜刺激征，提示膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎術術后后護護理理T T管引流的護理：管引流的護理：5. T5. T管引流的拔管管引流的拔管T T管一般放置管一般放置2 2周周，引流量逐漸減少，引流量逐漸減少，即可拔管即可拔管拔前先拔前先試夾管試夾管1 12 2天天，注意有無腹痛、發，注意有無腹痛、發熱及黃疸等表現，若有以上現象表示膽總熱