建設工程質量專項檢測機構備案登記表_第1頁
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文檔簡介

1、建設工程質量專項檢測機構備案登記表機構名稱： 填報日期： 年 月 日 廣西壯族自治區建設廳制填 表 須 知一、 本表適用于室內環境檢測、建筑物附屬設備安裝工程檢測兩種專項檢測的備案登記。二、 本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，要求字跡工整，不得涂改。三、 第一至第六部分由申請備案人如實逐項填寫，如遇沒有的項目請填寫“無”。四、 本表一律使用中文和阿拉伯數字填寫。五、 申請時需要提供的材料：（一） 工商營業執照原件及復印件；（二） 與所申請檢測范圍對應的計量認證證書原件及復印件；（三） 檢測儀器、設備清單；（四） 技術人員的職稱證、身份證、社會保險合同的原件及復印件；（五） 質量

2、管理手冊及附件；（六） 工作場所使用證明。六、 本表可在廣西建設網（）或廣西工程質量安全監督信息網（www.gxzljd. com）下載，如需加頁，應用A4型紙。七、 本表一式四份，自治區建設廳、自治區建設工程質量安全監督總站、當地建設行政主管部門、申請備案人各存一份。一、檢測機構法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號碼)鄭重聲明，本機構填報的建設工程質量專項檢測機構備案登記表及附件材料的全部內容真實，無隱瞞、無虛假內容。否則，本機構和本人愿意接受建設行政主管部門及有關部門依法給予的處罰。 檢測機構法定代表人： （簽名） （機構公章）年 月 日二、機構基本情況機構名稱設立時間機構地址聯

3、系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營業執照注冊號發證機關計量認證證號發證機關法定代表人職務職稱技術負責人職務職稱在編人員總數專業技術人員數中級職稱人數高級職稱人數儀器設備總臺（套）數儀器設備固定資產原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）備案檢測業務內容室內環境檢測 建筑物附屬設備安裝工程檢測 法定代表人簽字： （公章） 年 月 日注：在所申請備案的檢測業務內容的“”內打“”。三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務職稱學歷何時/何校/何專業畢業檢測工作年 限 辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分 本人簽字： 年 月 日四、技

4、術負責人基本情況姓名性別出生年月像 片職務職稱學歷何時/何校/何專業畢業檢測工作管理年限 辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分本人簽字： 年 月 日五、專業技術人員情況總表 共 頁第 頁序號姓名性別年齡職務學歷專業職稱身份證號碼從事檢測工作類別從事檢測工作年限社會保險證號六、主要儀器設備（檢測項目）及其檢定/校準一覽表 共 頁第 頁 檢測項目主要儀器設備名稱/型號/規格技 術 指 標檢定/校準機構有效日期自檢/校項目自檢/校規范名稱及編號備注（比對情況）測量范圍準確度等級/不確定度當地建設行政主管部門意見：負責人簽字：（公 章）年 月 日自

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