1、急性消化道大出血患者的應急預案及程序應急預案（一） 立即通知醫生的同時，應盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。盡量使用靜脈留置針或選用大號針頭，必要時建立兩條靜脈通路。（二） 遵醫囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。如患者繼續出血，出血量1000ml，心率120/min，血壓80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現失血性休克，應迅速連接一次性三通靜脈推注液體。（三） 備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應配合醫生應用三腔二囊管壓迫止血，同時準備100：8冰鹽水正腎素協助洗胃。（四） 靜脈應用垂體后葉素或生長抑素時，應遵醫囑嚴格控制

2、滴速，防止速度過快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應。（五） 遵醫囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在4oC，一次灌注250ml，然后吸出，反復多次，直至吸出液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內灌注去甲腎上腺素（100ml冰鹽水內加8mg去甲腎上腺素），30min后抽出，每小時1次，可根據出血程度的改善，逐漸減少頻度，直至出血停止。（六） 嚴密觀察病情變化：大出血期間每15 30min測量生命體征一次，病情穩定后遵醫囑測量生命體片變化，必要時進行心電血壓監護。（七） 注意觀察患者嘔吐物及大便的性質、量、顏色，同時準確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。（

3、八） 保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。嘔血時頭偏向一側，避免誤吸。必要時給予氧氣吸入。（九） 患者應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內安靜、清潔、空氣新鮮，及時更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼。（十） 患者大出血期間，應嚴禁禁食，出血停止后，可遵醫囑給予溫冷流食，逐漸過渡到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物。注意保持口腔衛生，做好口腔護理。（十一） 做好患者的心理護理，大出血時陪伴患者，使其有安全感。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。程序立即通知醫生開放靜脈通道配合搶救觀察病情變化保持呼吸道通暢絕對臥床休息清除血跡、污物做好心理護理準

4、確記錄出入量十七、糖尿病酮癥酸中毒患者應急預案及程序風險預案（一）當患者發生酮癥酸中毒時，患者表現為惡心、嘔吐、嗜睡或煩躁，呼吸加深。后期血壓下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此應立即采取措施，醫護配合，爭分奪秒搶救患者。（二）通知醫生的同時，迅速為患者建立靜脈通路（全部使用套管針），補充液體，必要時開通雙通路。（三）吸氧、心電監護。準確執行醫囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應在規定時間內完成，常規應用微量泵泵入胰島素。備好各種用品及藥品，如吸痰器、開口器、舌鉗、搶救車等。（四）有譫妄、煩躁不安者加床擋，每1h查血糖一次并做好記錄。（五）按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴密觀察神志、瞳孔、出入

5、液量，并詳細記錄，及時報告醫生。（六）患者病情好轉，逐漸穩定后，向患者及家屬了解發生酮癥酸中毒的誘因，協助制定有效的預防措施。（七）按醫療事故處理條例規定，在搶救結束6h內，據實、準備地記錄搶救過程。程序立即搶救保持呼吸道通暢建立靜脈通路吸氧、監護觀察生命體征告知家屬記錄搶救過程十八、閉合性腹部外傷患者的應急預案及程序風險預案（一） 立即通知醫生的同時，應盡早為患者建立靜脈通路，補充血容量。盡量使用套管針或選用9號頭皮針，必要時建立兩條靜脈通路。（二） 遵醫囑靜脈給予各種止血藥物，706代血漿、全血等。（三） 嚴密觀察生命體征變化，用心電監護儀監測血壓、心率及血氧飽和度，根據生命體征情況，遵醫

6、囑應用升壓藥物，必要時微量泵注入。（四） 協助醫生腹腔穿刺，以明確診斷。（五） 遵醫囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。（六） 患者應絕對臥床休息，取平臥床，以保持腦部供血。保持室內安靜、清潔、空氣新鮮。注意為患者保暖。（七） 遵醫囑做好術前準備、備皮、注射術前藥物，待手術。（八） 做好患者心理護理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。程序立即通知醫生開放靜脈通路配合搶救監測生命體征腹穿胃腸減壓絕對臥床休息做好術前準備做好心理護理十九、急性腸梗阻患者的應急預案及程序風險預案（一） 立即通知醫生，取半臥位，頭偏向一側

7、，保持呼吸道通暢。（二） 迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予補液及抗生素。（三） 禁飲食，遵醫囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量。（四） 嚴密觀察生命體征變化，必要時心電監護，監測血壓、心率及血氧飽和度，如有異常，及時報告醫師采取措施。（五） 病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。（六） 安慰患者及家屬，給患者提供心理護理服務，使其減輕恐懼焦慮心情，取得配合。（七） 做好基礎護理，如口腔護理等。（八） 遵醫囑做好術前準備：備皮、備血、注射術前藥物，等待手術。程序立即通知醫生建立靜脈通路行胃腸減壓注意病情及生命體征變化做好術前準備做好患者及家屬心理護理二十二、自發性氣胸的應急

8、預案及程序應急預案（一） 發生氣胸時立即給予氧氣吸入，通知其他醫護人員。（二） 用1216號無菌針頭于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡易放氣。首次放氣不要過多、過快，一般不超過800ml。（三） 建立靜脈通道，準備胸腔閉式引流裝置。（四） 遵醫囑，給予鎮咳劑和鎮痛劑。（五） 觀察病人呼吸困難改善情況、血壓的變化。（六） 病情好轉，生命體征逐漸平穩，指導病人：1 臥床休息，保持室內清新。2 注意用氧安全，指導病人勿擅自調節氧流量。3 咳嗽劇烈時可遵醫囑給予適量鎮咳劑。4 保持胸腔引流管的通暢，指導病人下床活動時引流管勿高于穿刺點，引流管勿脫出等注意事項。5 做好病人心理準備，告知氣體一般24周內可吸

9、收。程序立即吸氧排氣搶救吸氧、靜脈用藥繼續搶救病情觀察健康指導二十三、宮外孕失血性休克的應急預案及程序應急預案（一） 立即通知醫生的同時，給予抗休克處理，置患者頭訓抬高15o，下肢抬高20o。（二） 迅速擴容，選擇916號針頭快速進行靜脈穿刺，若因失血多，血管癟陷難穿刺者，配合醫生立即行靜脈切開術，保證液體的充分補充。（三） 氧氣吸入，吸氧過程中注意保持患者呼吸道通暢，及時觀察生命體征和給氧效果。氧流量調至24L/min。（四） 嚴密觀察病情變化，每1030min測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，認真觀察患者意識改變，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化。若脈搏、呼吸快而急促，血壓在12kpa以下，

10、躁動不安，尿量少，考慮液體量不足，此時應加快補液。（五） 積極主動協助醫師做好后穹隆穿刺，尿試驗等輔助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。（六） 術間準備：抗休克的同時，必須及時做好術前準備，按剖腹探查太前準備對待，抽血送實驗室急查血常規、出凝血時間，備皮、配血、留置尿管等，盡快護送患者進手術室。（七） 嚴格查對制度，防止差錯發生：宮外孕破裂失血性休克的患者發病急、病情變化快，可在短時間內大量出血，搶救人員明確分工，默契配合，應緊張而有序地執行各項醫囑與操作。做好三查七對，所有搶救藥品應經兩人核對后方可執行，保留藥瓶與安瓿，以備查對，從而杜絕差錯事故的發生。（八） 心理護理：由于該病變化快

11、，還需手術治療，對手術有恐懼感，不知所措。因此護士應耐心開導患者，說明搶救、治療與手術對阻止內出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術治療。程序立即通知醫生迅速擴容氧氣吸入嚴密觀察病情配合醫師做好各項檢查術前準備必要時及時手術密切配合作好術后護理二十四、妊高征的應急預案及程序應急預案（一） 通知醫師，建立靜脈通道。（二） 安置單人房間，加床檔，光線暗淡。（三） 備好各種搶救用品，如發生子癇，即刻將壓舌板放于兩臼齒之間，防舌后墜。（四） 嚴密觀察患者病情及血壓變化，注意有無先兆子癇、子癇等癥狀。（五） 觀察全身癥狀，警惕胎盤早剝、心衰、腎衰的發生。（六） 按醫囑給解痙、鎮靜、降壓、脫水藥物，

12、并觀察療效。（七） 按醫囑詳細記錄出入量，必要時限制水、鈉的攝入。（八） 勤聽胎心，注意產兆，如宮縮規律及時送待產室待產。（九） 做好各項化驗及術前準備。（十） 保持呼吸道通暢，必要時給氧氣吸入。（十一） 協助孕婦左側臥位。（十二） 做好心理護理。程序立即通知醫師建立靜脈通路注意病情及生命體征的變化備好搶救物品保持呼吸道通暢記錄出入量做好心理護理二十五、產后出血患者的應急預案及程序應急預案（一） 立即通知醫師，吸氧、補充血容量，使用靜脈留置針或選用大針頭，必要時建立兩條靜脈通道。（二） 遵醫囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。如患者繼續出血，出血量1000ml,心率120/min，血壓

13、80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者已出現失血性休克，應迅速開放靜脈輸液，作腔靜脈插管。（三） 備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時應用宮縮劑，如為軟產道裂傷，及時配合縫合止血。（四） 若發生子宮破裂，配合醫生迅速做好術前準備工作。（五） 當班者應嚴密觀察子宮收縮及陰道流血情況，嚴密觀察產婦生命體征、神志及瞳孔變化，及時報告醫生，采取有效措施。（六） 病情穩定后，遵醫囑送回病房，與當班護士病情交接并做記錄。程序立即通知醫師吸氧建立靜脈通道配合搶救保持呼吸道通暢做好術前準備觀察病情變化嚴格交接記錄搶救過程二十六、新生兒缺氧性腦病（HIE）的應急預案及程序應急預案（一） 及

14、時通知醫生的同時，迅速為患兒建立靜脈通道，持續吸氧，保持呼吸道通暢，及時清除口腔、鼻腔內分泌物，注意保暖。（二） 遵醫囑靜脈給予鎮靜止咳藥，如驚厥頻發或持續狀態時，可采用靜脈負荷量、苯巴比妥鈉每日1015mg/kg。有腦水腫，顱內壓增高時，應及時應用20%甘露醇、速尿、氟美松等利尿脫水劑，嚴格限制入量。（三） 準備好各種搶救用品及藥品，監測血氣、電解質、血糖、心肌酶等。（四） 維持良好的通氣，換氣功能。使血氣和pH值保持在正常范圍，窒息復蘇后低流量吸氧，糾正酸中毒。重度呼吸性酸中毒、血氧飽和度低于50%可考慮用呼吸機作人工通氣。（五） 診斷為缺氧性心肌損害者，應用多巴胺及果糖時，應注意液體滴速

15、勿外滲。（六） 病情好轉后繼續監護各項生命體征：1 每1530min測生命體征一次，必要時應用心電監護，經皮測血氧飽和度，并注意體溫及尿量變化。2 觀察有無意識障礙及意識障礙發生的時間，是否存在易激惹，對刺激反應程度，有無肌張力改變、驚厥等，原始反射的減弱或消失。3 注意神態的變化，如面色、前鹵飽滿，腦性尖叫，雙側瞳孔大小及肢體活動等。（七） 病情完全平穩后，護理人員應給患者：1 保持患兒安靜，專人護理，盡量減少不必要的醫護干擾，出生后前3天禁止沐浴。2 保持呼吸道通暢，取側臥位，及早清除口、鼻內分泌物，喂奶后注意面色變化，防止嗆奶。給予氧氣吸入，及早吸痰。3 鎮靜、注意保暖，視病情采用暖水袋

16、或暖箱保溫。4 室內空氣新、光線充足、溫濕度適宜，保持床鋪清潔干燥。5 及時抽血化驗及留取標本，并及時送檢。程序立即搶救通知醫生繼續搶救及時清理分泌物觀察生命體征告知家屬記錄搶救過程目 錄序號名 稱頁碼一、急性食物中毒病人的搶救應急預案與程度二、突然發生猝死應急預案及程序三、住院患者發生誤吸時的應急預案及程序四、藥物收起過敏性休克的應急預案及程序五、使用呼吸機過程中突遇斷電的應急預案及程序六、患者住院期間出現摔傷的應急預案及程序七、住院患者發生墜床的應急預案及程序八、緊急封存患者病歷及反應標本的應急預案及程序九、入院前急救途中發生猝死的應急預案及程序十、急診患者突發呼吸心跳驟停的應急預案及程序十一、洗胃過程中洗胃機出現故障時的應急預案及程序十二、急性心肌梗死并心律失常時的風險預案及程序十三、腦出血