1、急診腹腔鏡脾切除術在外傷性脾破裂中的應用研究蔣能孟 胡鄧迪（溫州醫學院附屬慈溪醫院普外2科，慈溪 315300）【摘要】目的探討急診腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)治療外傷性脾破裂的可行性。方法回顧分析我院2010年11月2012年3月因外傷性脾破裂行急診LS 20例的臨床資料，根據脾蒂的不同類型，18例用End-GIA施行一級脾蒂離斷，2例用Hem-o-lok施行二級脾蒂離斷。結果 20例手術均成功，無中轉開腹，手術時間80180 min，平均110 min，術中腹腔內有出血約7002500 ml，平均1300 ml。術后無明顯并發癥發生。20例術后隨

2、訪6個月，所有患者10天基本恢復正常生活，1545天恢復正常工作，無嚴重術后并發癥。結論 急診LA治療外傷性脾破裂可行。 【關鍵詞】急診腹腔鏡；腹腔鏡脾切除；外傷性脾破裂The study of use emergency Laparoscopic Splenectomy（LS）to treat traumatic splenic rupture Jiang Nengmeng，Hu Dengdi. Department of General Surgery, Cixi Peoples Hospital, Cixi 315300, China 【Abstract】Objective To dis

3、cuss the feasibility of use emergency Laparoscopic Splenectomy（LS）to treat traumatic splenic rupture.Methods Retrospective analysis 20 traumatic splenic rupture cases from Nov 2010 to March 2010 that use emergency Laparoscopic Splenectomy，according to the differrent styles of splenic pedicel，differe

4、nt operative methods were taken, for 18 cases use End-GIA,2 cases use Hem-O-Lok.Results All cases were succeeded to use emergency Laparoscopic Splenectomy, no one has to transference to the open operation,and the average operation time is 110mins, the average intraoperation bleeding is 500ml; All th

5、e patients can put back to daily life about 10 days postoperation, and they can go back to work between 15 to 45 days afteroperation；all the patiens have been followed up for six month afteroperation and no one has serious postoperative complication has happended. Conclusions Its feasible to use eme

6、rgency Laparoscopic Splenectomy（LS）to treat traumatic splenic rupture.【Key Words】Emergency Laparoscopic operation, Laparoscopic Splenectomy, traumatic splenic rupture1991年澳大利亞里斯本皇家醫院的Delaitre成功完成世界首例腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)，目前LS已成為常規的腹腔鏡實體臟器切除術之一，主要用于需行脾切除的血液病、脾臟良性腫瘤及門脈高壓癥的脾腫大等。對于外傷性脾破裂，

7、由于腹腔內出血導致術野不清、術中顯露困難及容易導致大出血等原因，LS的應用受到限制。隨著腔鏡技術的提高、手術經驗的積累及手術器械的不斷改進，急診LS成為可能。我院2010年11月2012年3月因外傷性脾破裂行急診LS 20例，均獲成功，現報道如下。1.臨床資料與方法1.1一般資料 本組20例，男15例，女5例。年齡1955歲，平均32歲。致傷原因：交通意外傷13例，高空墜落傷2例，鈍器傷5例。合并左腎挫傷3例，左肋骨骨折6例。外傷至入急診室時間3090 min，入院時血壓90100/5070 mm Hg，心率90120次/min，血流動力學基本穩定，其中3例血壓<90/60 mm Hg，

8、心率>120次/min，經快速輸血、擴容抗休克后調整血壓至基本正常范圍。就診時均有腹痛，其中上腹痛8例，左季肋區疼痛12例，伴腹膜刺激征12例。均有失血表現，入院時血紅蛋白7095 g/L。通過急診床邊彩色多普勒超聲初步確診為脾破裂或脾包膜下血腫。13例腹腔穿刺陽性;其余7例在生命體征穩定的前提下行腹部CT檢查，明確診斷，其中2例考慮包膜下出血，且腹腔積液不明顯，生命體征穩定，予以保守治療，入院后經止血、補液、輸血等積極對癥治療2448 h后血壓持續維持在90/60 mm Hg左右，復查腹部CT發現脾臟血腫增大，腹腔積液增多，急診手術。本組除保守治療2例外，其余均在入院4560 min完

9、成所有術前準備送入手術室行急診手術。 病例選擇標準：經B超和（或）CT確診脾破裂需行手術治療；生命體征相對穩定，無嚴重低血壓，或經過快速補液、擴容能維持血壓在正常或稍偏低；無多發肋骨骨折，無脊柱骨盆骨折；無全麻禁忌證。1.2方法 采用氣管插管全身麻醉，改良截石位1，患者仰臥，雙下肢分開，左側抬高45º，術者立于患者兩腿之間，扶鏡助手立于患者右側，第2助手立于左側。建立氣腹及操作孔：臍下緣做一小切口，置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力13 mm Hg，插入30º腹腔鏡，探查腹腔，12 mm主操作孔在左鎖骨中線肋緣下，10 mm及5 mm操作孔分別位于劍突下及左

10、腋前線肋緣下。腹腔探查：建立氣腹后置入腹腔鏡探查，脾損傷明確，有活動性出血但不十分兇猛（若出血十分兇猛，建議中轉開腹或行手助腹腔鏡）。脾的游離及切除：脾結腸韌帶離斷：經主操作孔置入腹腔鏡專用超聲刀切斷部分結腸脾曲與側腹壁的附著處，以無損傷抓鉗或扇形牽開器向上托起脾臟，可以較容易地顯露出脾結腸韌帶，以超聲刀可以順利切斷，遇明顯粗大的血管時加用5 mm Hem-o-lok夾閉。離斷脾腎韌帶、脾膈韌帶：托起脾臟翻向內側以顯露脾腎韌帶、脾膈韌帶，用超聲刀逐步離斷。離斷脾胃韌帶：向外上托起脾臟，顯露出脾胃韌帶，用超聲刀離斷，胃短血管近胃側斷端輔以鈦夾或合成夾結扎，注意勿傷及胃壁。離斷脾蒂：向上托起脾臟，

11、清楚顯露脾蒂，根據脾蒂類型選擇離斷方法。18例脾血管主干在脾門處分出二支(集中型)或多支(分散型)終末血管，為一級脾蒂，直接應用End-GIA閉合離斷脾血管主干，即一級脾蒂離斷法2；2例終末血管進入脾臟，支配脾葉，為二級脾蒂，終末血管分別用Hem-o-lok閉合離斷，即二級脾蒂離斷法。術中注意推開胰尾，避免胰腺損傷。脾臟取出：將主操作孔擴大至3 cm，將脾臟置入標本袋后分解成數小塊，經此切口全部取出。放置引流：關閉小切口，重建氣腹，再次探查，未見異常情況后于脾窩放置腹腔引流管1根，結束手術。2 結果本組20例急診LS均順利完成，無中轉開腹及死亡。脾臟損傷程度按照2000年9月天津第六屆全國脾臟

12、外科學術研討會分級標準3：級，脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度5.0 cm，深度1.0 cm；級，脾裂傷總長度5.0 cm，深度1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；級，脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；級，脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。本組I級1例，II級14例，III級5例。根據脾蒂類型，18例使用End-GIA行一級脾蒂離斷，2例使用10 mm Hem-o-lok夾閉脾蒂血管行二級脾蒂離斷完成脾臟切除。手術時間80180 min，平均110 min。術中腹腔內有出血約7002500 ml，平均1300 ml（以術中負壓吸引器內血量計算）。術

13、中輸血量（8例為自體血回輸）在6001200 ml，平均750 ml。全部病人術后恢復順利，無繼發感染、胃漏、胰漏、再出血等并發癥，術后4872 h肛門排氣，開始進食。術后72 h內腹腔引流管引流出淡血性液體約150300 ml，45天后引流液<20 ml后，復查引流液淀粉酶無明顯異常，拔除腹腔引流管。術后7天切口I期愈合，拆線出院。20例術后隨訪6個月，所有患者10天基本恢復正常生活，1545天恢復正常工作，無嚴重并發癥。3 討論LS是近20年發展起來的新技術，處于不斷完善與改進階段，手術難度較大，與傳統的開腹脾切除手術(open splenectomy，OS)相比，LS具有創傷小、術

14、后恢復快、術后并發癥少的優勢，因而日益受到重視。李永雙等4的研究表明，腹腔鏡手術導致的手術應激反應持續時間較短，反應強度較輕。由于LS的技術要求較高，對外傷性脾破裂采用LS治療更具有挑戰性。隨著腹腔鏡器械的不斷改進及操作技術的日趨成熟，LS適應證的范圍不斷拓寬。據梁春水5報道，LS尤其對多數選擇脾手術的兒童安全、有效。3.1 急診LS的適應證因脾外傷需行脾切除的病人為急癥，治療上常需爭分奪秒，故采用LS治療外傷性脾破裂更具挑戰性。根據我們的經驗同時參考相關文獻6，我們認為急診LS的適應證：入院時生命體征相對穩定，無嚴重低血壓；術前經腹部彩超或CT確診脾破裂，經非手術治療無效；以脾損傷為主，無嚴

15、重的胸部外傷(多發肋骨骨折、血氣胸)，無脊柱、骨盆、四肢骨折，不影響術中體位的選擇及變換；無其他器官和系統的嚴重合并癥；遲發性脾破裂。3.2 手術體位選擇 手術體位對于LS順利進行起到重要作用7。良好的體位對于脾周韌帶及組織的顯露具有至關重要的作用。我們先后采用仰臥位、右側臥位，至最后采用改良截石位。我們認為改良截石位是進行LS的最佳體位。仰臥位時脾臟深陷脾窩，脾臟的膈面顯露極為困難，雖然利用撥棒深入脾的膈面可將脾挑起，但挑起有限，若用力過度，則可能造成膈背面韌帶甚至脾蒂撕裂出血；右側臥位雖可較為滿意地顯露脾周韌帶，但體位難以向仰臥調整，當脾周韌帶處理完畢后，脾由于重力作用便會向左側垂下，導致

16、脾蒂處理困難，且易損傷周圍胃、結腸和胰尾等組織；而改良截石位可較滿意地顯露脾的膈背面及脾胃韌帶和脾蒂，提高了手術的成功率，而且明顯縮短了手術時間。3.3 脾蒂的處理 腹腔鏡脾切除手術的關鍵是脾蒂的處理。脾蒂處理不善，造成術中大出血，是中轉開腹最常見的原因之一8。Michels9將脾門血管分為分支型和主干型，分支型占70%，主干型占30%。如果脾蒂寬度占脾內側表面的25%33%，提示可能為主干型，脾動脈一般在距脾門4 cm內發出分支，分支數量34支；如果脾蒂寬度占脾內側表面的75%以上，提示可能為分支型，此類型的脾動脈在遠離脾門時就發出分支進入脾門，分支數量較多。在行急診LS時，手術過程中用超聲

17、刀進行脾門部的分離解剖，能有效地剝離血管周圍脂肪組織而不損傷血管10，盡量采用銳性離斷，防止撕裂脾包膜致大出血11。我們根據脾蒂分型，18例應用End-GIA施行一級脾蒂離斷，2例用Hem-o-lok施行二級脾蒂離斷，均取得成功。使用Endo-GIA釘合器離斷脾蒂應計算好空間位置和脾蒂寬度，選用合適的釘合器一次放入并擊發，擊發Endo-GIA釘合器前適當延長閉合時間，防止斷面閉合不緊引起出血12。3.4 LS并發癥的預防 LS中處理脾胃韌帶、脾結腸韌帶及脾膈韌帶時要保持一定的張力，且需稍靠近脾臟，切勿損傷結腸、胃及膈肌，否則可導致延遲性胃穿孔及結腸穿孔；若脾門解剖不充分，未留出充分的距離，直接

18、應用Endo-GIA切割閉合器離斷脾門，容易導致胰尾部及胃壁損傷，形成胰漏或胃漏、出血。若術中發現胃壁有損傷，應用3-0可吸收線行胃壁修補；若懷疑胰尾損傷，應用大網膜包裹胰腺尾部。手術結束時在脾窩均應放置腹腔引流管，必要時放置雙套管，方便引流積液及創面滲血，同時可以觀察有無胃漏、胰漏等，必要時可沖洗引流。 綜上所述，LS具有創傷小、術后疼痛輕、下床時間早、胃腸道功能恢復快等優點，雖然具有一定的難度及風險，但只要掌握好手術適應證，具有熟練的腹腔鏡操作技術及相應的腹腔鏡器械，同時根據患者具體情況制定治療方案，遵循治療外傷性脾破裂的基本原則13，急診LS治療外傷性脾破裂是安全、可行的。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，經驗的不斷積累，手術器械的不斷改進，急診LS的應用前景會越來越寬廣。參考文獻1 鄭成竹.腹腔鏡脾切除的手術技巧.腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):323.2 洪德飛,彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧.北京:人民衛生出版社,2008.162-184.3 第六屆全國脾臟外科學術研討會“脾臟損傷程度分級”標準.腹部外科，2001,14（4）：198.4 李永雙,金俊哲,梁