1、特種設(shè)備專項(xiàng)檢查表特種設(shè)備使用單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查項(xiàng)目表（表1使用單位安全管理情況檢查項(xiàng)目表）類別檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目編號(hào)檢查內(nèi)容單位安全管理機(jī)構(gòu)及制度1是否建立安全管理機(jī)構(gòu)或?qū)＜媛毠芾砣藛T2是否按規(guī)定建立安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度3是否建立事故應(yīng)急措施、救援預(yù)案并有演練記錄設(shè)備檔案4是否建立設(shè)備檔案，是否齊全，保管是否良好5所抽查設(shè)備的定期檢驗(yàn)報(bào)告是否在有效期內(nèi)，檢驗(yàn)報(bào)告中所提出的問題是否整改6所抽查的設(shè)備是否按規(guī)定進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)并有記錄人員檔案7抽查安全管理人員和作業(yè)人員證件是否在有效期內(nèi)8是否有特種設(shè)備作業(yè)人員培訓(xùn)記錄特種設(shè)備使用單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查項(xiàng)目表（表2鍋爐使用情況檢查項(xiàng)目表）

2、類別檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目編號(hào)檢查內(nèi)容鍋爐作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員是否具有有效證件登記及檢驗(yàn)標(biāo)志2是否有使用登記證，是否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)安全附件及安全保護(hù)裝置3液位（面）計(jì)是否有最高、最低安全液位標(biāo)記，液位是否顯示清楚并能被作業(yè)人員正確監(jiān)視 4安全閥是否有有效的校驗(yàn)報(bào)告和鉛封標(biāo)記，或者水封管是否被堵塞5壓力表是否有有效的檢定證書或標(biāo)記6溫度計(jì)是否有有效的檢定證書或標(biāo)記7儀器儀表顯示參數(shù)是否與液位計(jì)、壓力表、溫度計(jì)一致8是否按規(guī)定裝有相關(guān)保護(hù)裝置和報(bào)警裝置運(yùn)行參數(shù)9水位、壓力、溫度是否在允許范圍內(nèi)10是否及時(shí)填寫運(yùn)行記錄，記錄是否與實(shí)際相符本體、閥門、管道狀況11是否發(fā)現(xiàn)漏氣、漏水現(xiàn)象12是否有肉眼可見的

3、損壞（含爐墻）水（介）質(zhì)處理13是否按規(guī)定配備水處理設(shè)備或進(jìn)行鍋內(nèi)水處理14是否有水（介）質(zhì)化驗(yàn)記錄其它15是否存在常壓鍋爐承壓使用或者使用土鍋爐等情況特種設(shè)備使用單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查項(xiàng)目表（表3壓力容器使用情況檢查項(xiàng)目表）類別檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目編號(hào)檢查內(nèi)容壓力容器作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員（含帶壓密封作業(yè)人員）是否按規(guī)定具有有效證件登記及檢驗(yàn)標(biāo)志2是否有使用登記證，或檢驗(yàn)合格標(biāo)志是否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)安全附件和保護(hù)裝置3液位計(jì)是否有最高、最低安全液位標(biāo)記，液位是否顯示清楚并被能作業(yè)人員正確監(jiān)視4安全閥是否有有效的校驗(yàn)報(bào)告和鉛封標(biāo)記5壓力表是否有有效的檢定證書或標(biāo)記6溫度計(jì)是否有有效的檢定證書或標(biāo)記7鐵

4、路、汽車罐車等是否裝設(shè)緊急切斷裝置8快開門式壓力容器是否有快開門連鎖保護(hù)裝置9儀器儀表顯示參數(shù)是否與液位計(jì)、壓力表、溫度計(jì)一致運(yùn)行參數(shù)10液位、壓力、溫度是否在允許范圍內(nèi)11是否及時(shí)填寫運(yùn)行記錄，記錄是否與實(shí)際符合本體、閥門狀況12是否存在介質(zhì)泄漏現(xiàn)象13設(shè)備的本體是否有肉眼可見的變形特種設(shè)備使用單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查項(xiàng)目表（表4電梯使用情況檢查項(xiàng)目表）類別檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目編號(hào)檢查內(nèi)容電梯作業(yè)人員1現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是否具有有效證件合格標(biāo)志及警示標(biāo)記2是否有安全檢驗(yàn)合格標(biāo)志，并按規(guī)定固定在電梯的顯著位置，是否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)3安全注意事項(xiàng)和警示標(biāo)志是否置于易于為乘客注意的顯著位置安全裝置4電梯內(nèi)設(shè)置的報(bào)

5、警裝置是否可靠，聯(lián)系是否暢通5呼層、樓層等顯示信號(hào)系統(tǒng)功能是否有效，指示是否正確6防夾裝置是否可靠7自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道入口處是否有安全開關(guān)并靈敏可靠維保情況8是否有有效的維保合同，確認(rèn)維保作業(yè)人員能否按合同及時(shí)抵達(dá)電梯使用地點(diǎn)9是否有維保記錄10維保周期是否符合規(guī)定特種設(shè)備使用單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查項(xiàng)目表（表5起重機(jī)械使用情況檢查項(xiàng)目表）類別檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目編號(hào)檢查內(nèi)容起重機(jī)械作業(yè)人員1現(xiàn)場(chǎng)司機(jī)、司索和指揮人員是否具有有效證件合格標(biāo)志2是否有安全檢驗(yàn)合格標(biāo)志并按規(guī)定固定在顯著位置，是否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)，是否有必要的使用注意事項(xiàng)提示牌安全裝置3是否有制動(dòng)、緩沖、防風(fēng)等安全保護(hù)裝置以及載荷、力矩、位

6、置、幅度等相關(guān)限制器，制動(dòng)器、限制器是否有效工作4運(yùn)行警示鈴、緊急制動(dòng)、電源總開關(guān)是否有效維保狀況5是否有日常維護(hù)保養(yǎng)記錄6維保記錄中是否記載吊鉤、鋼絲繩、主要受力件的檢查內(nèi)容特種設(shè)備使用單位現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查項(xiàng)目表（表6場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛使用情況檢查項(xiàng)目表）類別檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目編號(hào)檢查內(nèi)容場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)人員1現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是否具有有效證件合格標(biāo)志2是否有安全檢驗(yàn)合格證，是否在有效期內(nèi)使用；是否取得有效牌照設(shè)備狀況3車輛轉(zhuǎn)向系統(tǒng)是否靈活4車輛及掛車是否有彼此獨(dú)立的行車、駐車制動(dòng)系統(tǒng)5車輛的照明系統(tǒng)是否正常6易燃、易爆車輛是否備有消防器材，并噴有禁止煙火字樣1類別檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目編號(hào)檢查內(nèi)容

7、氣瓶充裝許可資格1許可證是否在有效期內(nèi)，發(fā)生變更是否按規(guī)定及時(shí)辦理變更手續(xù)2是否超范圍充裝人員資格3相關(guān)作業(yè)人員資格證件是否有效，人員數(shù)量、項(xiàng)目是否符合許可要求4質(zhì)量體系中的主要責(zé)任人員是否滿足許可條件要求質(zhì)量管理5抽查質(zhì)量管理體系文件是否及時(shí)修訂6抽查使用的法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)是否齊全并現(xiàn)行有效7抽查充裝活動(dòng)記錄的填寫是否齊全8抽查氣瓶安全技術(shù)檔案是否完整，歸檔管理是否規(guī)范資源條件9主要充裝設(shè)備、設(shè)施是否符合許可條件10檢驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備、儀器、儀表是否滿足要求11是否有必要的泄漏報(bào)警和自動(dòng)切斷裝置12充裝活動(dòng)使用的壓力容器、壓力管道等設(shè)備是否辦理使用登記率并有有效的定期檢驗(yàn)合格報(bào)告氣瓶管理13抽查是

8、否對(duì)自有產(chǎn)權(quán)氣瓶辦理使用登記，14抽查已充氣氣瓶上是否標(biāo)注充裝站標(biāo)志、氣瓶編號(hào)、警示和充裝標(biāo)簽、定期檢驗(yàn)標(biāo)志，氣瓶漆色是否符合規(guī)定且維護(hù)良好15抽查是否充裝非自有產(chǎn)權(quán)氣瓶16抽查是否充裝超期未檢、超過使用年限以及使用過的非重復(fù)充裝氣瓶17檢查氣瓶收發(fā)、存放管理是否符合要求救援預(yù)案18是否建立事故應(yīng)急措施和救援預(yù)案，有無(wú)演練記錄19是否按規(guī)定配備堵漏工具和人員附件3特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)重大問題告知（報(bào)告）表受檢單位單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話分管人員聯(lián)系電話特種設(shè)備生產(chǎn)單 位重大問 題未經(jīng)許可從事相應(yīng)生產(chǎn)活動(dòng)：不再符合許可條件：拒絕監(jiān)督檢驗(yàn)：產(chǎn)品未經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)擅自出廠或者交付用戶使用：特

9、種設(shè)備使用單 位重大問 題被檢設(shè)備名稱型號(hào)使用場(chǎng)所屬非法生產(chǎn)的特種設(shè)備：未辦理使用登記：使用報(bào)廢的特種設(shè)備：使用存在故障、異常情況經(jīng)責(zé)令改正而未予改正的特種設(shè)備： 使用經(jīng)檢驗(yàn)檢測(cè)判為不合格的特種設(shè)備，檢驗(yàn)不合格情況為：使用未經(jīng)定期檢驗(yàn)的特種設(shè)備：作業(yè)人員無(wú)證上崗：受檢單位意見： 受檢單位分管人員簽名及日期：檢驗(yàn)員簽名及日期： 檢驗(yàn)員聯(lián)系電話：市級(jí)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)接收傳真電話、人員姓名： 接收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分縣級(jí)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)接收傳真電話、人員姓名： 接收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分（注：本表一式四份，市、縣級(jí)安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)、受檢單位各一份）特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查原始記錄表被檢查

10、單位名稱檢查設(shè)備類別單位安全管理 鍋爐 壓力容器 電梯 起重機(jī)械 場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車 游樂設(shè)施 索道 氣瓶充裝 其他：使用證（牌照）號(hào)或設(shè)備注冊(cè)代碼設(shè)備出廠 編 號(hào)設(shè)備使用場(chǎng)所(位置）檢查項(xiàng)目名稱或編號(hào)工作見證記錄及發(fā)現(xiàn)問題附件4：檢查人員： 年 月 日附件5： 特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查記錄檢查類別全面檢查 專項(xiàng)檢查檢查日期 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分被 檢 查單位情況名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系人：職務(wù)：聯(lián)系電話：類別:設(shè)計(jì)制造安裝改造維修使用氣瓶充裝其他 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種設(shè)備安全監(jiān)察員_、_依據(jù)特種設(shè)備安全監(jiān)察條例的規(guī)定和有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范的要求，對(duì)該單位進(jìn)行安全監(jiān)督檢查，說明了來(lái)意，已出示了證件，該單位_陪同檢