1、 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識. 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識一、銅綠假單胞菌（PA）的微生物學特點二、流行病學 流行狀況 耐藥機制 PA感染的危險因素三、診斷 PA感染的臨床表現 如何區別定植與感染 PA下呼吸道感染的治療原則四、治療 具有抗PA活性的抗菌藥物 抗菌藥物的合理使用 綜合治療五、MDR-PA播散的控制措施 內容概要內容概要. 長期使用抗生素長期使用抗生素n人體正常菌群之一 銅綠假單胞菌（PA）n在正常人體的皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植n下列情況易發生感染：老年老年免疫缺陷免疫缺陷幼齡幼齡腫瘤腫瘤體質衰弱體質衰弱燒傷燒傷銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識銅綠

2、假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識 銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道是醫院內細菌感染最常見的發生部位MDR-PA引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難銅綠假單胞菌（PA）醫院獲得性感染重要的條件致病菌易定植、易變異、多耐藥非發酵菌 G-桿菌 非發酵菌 G-桿菌 .流行病學l 流行狀況 1.院內感染，尤其是肺部感染的發病率不斷增加 2.PA的耐藥率居高不下l PA導致的CAP非常少見 CAP中PA的分離率約占1.0%左右（中國） 但病死率高達61.1% （一項來自涉及三萬多例患者的薈萃分析） l 有結構性肺病變的患者是PA感染的高發人群 （支氣管擴張癥

3、、慢阻肺、肺囊性纖維化） .流行病學l 關于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中3類或3類 以上的藥物耐藥； XDR：廣泛耐藥，是指細菌僅對12種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環素）； PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。 l PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一.PA的耐藥機制l 產生滅活酶 -內酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷類修飾酶 氯霉素乙酰轉移酶 主動外排系統過渡表達l 膜通透性下降 膜孔蛋白丟失或表達下降 拓撲異構酶突變（氟喹諾酮類）l 靶位改變 16s核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類）

4、l 細菌生物被膜形成l 其他耐藥機制 整合子，MDR迅速發展的重要原因.PA所致下呼吸道感染的診斷l 呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題 如何區分如何區分自呼吸道標本（痰、咽拭子、氣管吸引標本、保護性毛刷采集的標本及BALF等）分離到的PA是定植菌還是定植菌還是感染菌感染菌 .PA所致下呼吸道感染的診斷PA感染的危險因素u皮膚黏膜屏障發生破壞，如氣管插管、機械通氣等；u免疫功能低下，如粒細胞缺乏、糖皮質激素治療、AIDS等； u慢性結構性肺病，如支擴、COPD、肺囊性纖維化；u長期住院，尤其是ICU；u長期使用三代頭孢、碳青霉烯類等抗生素，致菌群失調。.PA感染的臨床表現及分型臨床表現：臨床表

5、現： 發熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠、呼吸困難等 影像學無特異性 HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常見的致病菌之一PA下呼吸道感染類型：下呼吸道感染類型：n慢性氣道疾病合并PA感染；n吸入性肺炎（CAP或HAP）； n血源性PA肺炎。.PA下呼吸道感染的治療 一旦決定針對PA進行治療后，應在72小時內評價療效，判定是否繼續原治療方案。治療原則：治療原則：選擇有抗PA活性的抗菌藥物 通常需聯合治療；根據PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；充分的療程；消除危險因素；重視抗感染外的綜合治療。.PA下呼吸道感染的治療 （一）青霉素類及其與（一）青霉素類及其與-內酰胺酶抑制劑復合

6、制劑內酰胺酶抑制劑復合制劑 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等 （2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果示：PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達78%，是治療PA感染的基礎用藥之一。） （二）頭孢菌素類（二）頭孢菌素類及其與及其與-內酰胺酶抑制劑復合制劑內酰胺酶抑制劑復合制劑品 名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6.PA下呼吸道感染的治療（三）碳青霉烯類（三）碳青霉烯類 品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：注：在教學醫院在教學醫院HAPHAP患者痰中分離到

7、的患者痰中分離到的PAPA對這兩種藥對這兩種藥物的敏感度只有物的敏感度只有30%30%左右。左右。厄他培南對PA無抗菌活性我國HAP臨床調查結果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達70.7%和48.8%，遠高于CHINET監測中各種標本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。.PA下呼吸道感染的治療 （四）噻肟單酰胺菌素類（四）噻肟單酰胺菌素類 氨曲南 PA對其敏感度為49.9%； 可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產金屬酶的G-菌感染者; 一般不單獨用于抗PA感染， 需聯合，發揮協同作用。 （五）喹諾酮類（五）喹諾酮類 品名環丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5.PA下呼吸道感

8、染的治療 注： 1.環丙沙星的抗PA活性更強； 2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高； 3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染； 4.該類藥物為濃度依賴性，給藥方法： 品名左氧氟沙星環丙沙星給藥方法0.5g0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至 0.5g/次， ivgtt， q12h）0.4g， ivgtt， q128h.PA下呼吸道感染的治療 （六）氨基糖苷類（六）氨基糖苷類l 阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、 奈替米星、依替米星等；l 通常不單獨應用于肺部感染；l 濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥；l 建議療程通常不超過1周。 我國歐洲ATS阿

9、米卡星推薦劑量15mgkg-1d-1，ivgtt,qd1520mgkg-1d-1，ivgtt,qd20mgkg-1d-1，ivgtt,qd.PA下呼吸道感染的治療 （七）多黏菌素（七）多黏菌素 多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E 應用于XDR-PA菌株或聯合治療用于PDR-PA菌株感染 腎毒性明顯，劑量選擇必須根據肌酐清除率調整 異質性耐藥，常需聯合其他抗菌藥物 異質性耐藥是指在體外的藥敏試驗中，發現細菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數的亞群甚至出現高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導致臨床應用抗生素的失效。 .PA下呼吸道感染的治療 （八）磷霉素（八）磷霉素 PA對磷霉

10、素的敏感度為53.6% 一般不單獨應用 作為針對MDR菌聯合治療的藥物之一，可提高療效。說明：以上所有藥物敏感度數據均來自2012年CHINET資料，PA分離自各系統標本，應強調單純呼吸道標本來源PA菌群的耐藥性要更高；多數抗菌藥物(如-內酰胺類、氟喹諾酮類)的建議療程為1014d，特殊情況下可以適當延長。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大，建議療程不超過1周。.PA下呼吸道感染的治療 抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用 對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應采用聯合治療（協同、降低病死率）聯合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：

11、抗PA -內酰胺類+氨基糖苷類抗PA -內酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙-內酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）.PA下呼吸道感染的治療 說明：說明：對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯合的基礎上加多黏菌素（國外）?？筆A有效藥物聯合14、15元環大環內酯類藥物對PA生物被膜相關感染有協同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯合，對PA感染有協同或相加作用。時間差治療學（1h）方案 減輕氨基糖苷類藥物的耳和腎毒性.PA下呼吸道感染的治療 據據PK/PD理論確定給藥方法：理論確定給藥方法：u青霉素類及頭孢菌素類（及其酶抑制劑復合制劑）時間依賴性 3 4次/日u碳青

12、霉烯類時間依賴性（較長PAE） 3 4次/日緩慢持續靜脈輸注2 3h（嚴重感染）.PA下呼吸道感染的治療 u氨基糖苷類藥物 1次/日副作用為時間依賴 耳、腎對其攝取具有“飽和”現象 首次接觸效應藥效為濃度依賴 .PA下呼吸道感染的治療 u氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星 t1/2 較長 1次/日藥效為濃度依賴副作用為濃度依賴 環丙沙星 t1/2 較短 ADR 23次/日.PA下呼吸道感染的治療 u多黏菌素濃度依賴性 34次/日u磷霉素時間依賴性 34次/日.PA下呼吸道感染的治療 局部抗菌藥物的霧化治療局部抗菌藥物的霧化治療氨基糖苷類、多肽類、喹諾酮類有結構性肺病變的PA感染建議在全身應用的基礎上應用

13、/靜脈治療的補充一般不建議-內酰胺類抗生素霧化吸入霧化吸入劑型國外正積極開發，國內尚待獲得批準.PA下呼吸道感染的治療 療療 程程n如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或為重癥PA-HAP，推薦療程 1014dn治療的目標應是臨床表現好轉 而不應將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征 n對PA感染的診斷不確定且癥狀在3d內穩定者，推薦療程8dn歐美指南中通常推薦2周療程n特殊情況下可適當延長療程.PA下呼吸道感染的治療 綜合治療綜合治療n氣道分泌物的引流和廓清n免疫治療 n營養支持n抑制細菌生物被膜的形成（慢性PA感染） 大環內酯類如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素； 氟喹諾酮類也有類似的抑制PA生物被膜形成的作用。.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識 MDR-PA播散的控制措施播散的控制措施注意：如果僅僅是呼吸道分泌物PA分離培養陽性而沒有臨床癥狀和影像學依據，可以暫時不需要抗感染治療。.銅