1、心臟病的檢測第十章第十章 心臟疾病心臟疾病(jbng)(jbng)的生物化學標志的生物化學標志物物 第一頁，共六十三頁。心臟病的檢測一、概述一、概述(i sh) 二、冠心病危險二、冠心病危險(wixin)因素學說因素學說 五五、心力衰竭和高血壓病的生化、心力衰竭和高血壓病的生化(shn hu)改變改變 四、四、心臟疾病生物化學標志物的臨床應用心臟疾病生物化學標志物的臨床應用三、三、急性心肌損傷生化標志物急性心肌損傷生化標志物 主要內容主要內容第二頁，共六十三頁。心臟病的檢測 第一節第一節 概述概述(i sh)(i sh) 心血管病是嚴重威脅人類健康的疾病心血管病是嚴重威脅人類健康的疾病(jbn

2、g)(jbng), , 是發達國是發達國家的第一位死因。家的第一位死因。 返回返回(fnhu)章章 心腦血管病主要的病理組織學基礎都是心腦血管病主要的病理組織學基礎都是動脈硬化動脈硬化。第三頁，共六十三頁。心臟病的檢測血液生化檢查：血液生化檢查：酶類酶類與與蛋白蛋白(dnbi)類類心臟標志物心臟標志物價格昂價格昂貴不適貴不適合合(shh(shh) )動態動態監測監測 價格較便宜且適合動態價格較便宜且適合動態(dngti)(dngti)監測監測 心臟疾病的診斷技術心臟疾病的診斷技術 心電圖心電圖超聲心動超聲心動心導管檢查心導管檢查核素心血管造影核素心血管造影電子計算機斷層掃描（電子計算機斷層掃描

3、（CTCT）影像學檢查影像學檢查第四頁，共六十三頁。心臟病的檢測19691969年，國際衛生組織（年，國際衛生組織（WHOWHO）規定）規定(gudng)(gudng)AMIAMI的診斷標準：的診斷標準： 典型的病史和長期的胸痛典型的病史和長期的胸痛(xin(xin tn tn) )。明顯的心電圖改變。明顯的心電圖改變。一系列酶的改變一系列酶的改變 20002000年，國際衛生組織（年，國際衛生組織（WHOWHO）規定）規定AMIAMI的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)標準：標準： 心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MBCK-MB快速升高后降低，并伴有

4、快速升高后降低，并伴有如下癥狀之一可診斷為如下癥狀之一可診斷為AMIAMI。 缺血癥狀。缺血癥狀。 ECG ECG 出現病理出現病理 Q Q 波。波。 ECG ECG 呈缺血改變（呈缺血改變（ ST ST 段抬高或降低）。段抬高或降低）。 冠狀動脈檢查有異常。冠狀動脈檢查有異常。第五頁，共六十三頁。心臟病的檢測 冠冠 心心 病病原因：原因：由冠狀動脈硬化、狹窄導致心肌由冠狀動脈硬化、狹窄導致心肌(xnj)供血減少引起。供血減少引起。第六頁，共六十三頁。心臟病的檢測無癥狀無癥狀 動脈硬化初期動脈硬化初期心絞痛心絞痛 冠狀動脈狹窄冠狀動脈狹窄7070，活動后心肌供血不足，活動后心肌供血不足不穩定性

5、心絞痛不穩定性心絞痛（又稱變異性心絞痛，（又稱變異性心絞痛，UAUA） 休息時心絞痛，休息時心絞痛， 持續時間較長持續時間較長(20min)(20min)，少數心肌纖維壞死，少數心肌纖維壞死急性心肌梗死急性心肌梗死 (AMI(AMI，簡稱急性心梗，簡稱急性心梗) ) 血管完全堵塞，心臟無血管完全堵塞，心臟無 血供，大面積心肌壞死血供，大面積心肌壞死心源性猝死心源性猝死第七頁，共六十三頁。心臟病的檢測第八頁，共六十三頁。心臟病的檢測 心絞痛心絞痛 穩定性心絞痛穩定性心絞痛 不穩定性心絞痛不穩定性心絞痛 心肌梗死心肌梗死 無無Q Q波心肌梗死波心肌梗死 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 急性急性(jxn

6、g)(jxng)冠脈綜合癥冠脈綜合癥 （ACSACS）第九頁，共六十三頁。心臟病的檢測病理：病理：斑塊破裂和冠脈血栓導致冠脈嚴重狹窄或閉塞斑塊破裂和冠脈血栓導致冠脈嚴重狹窄或閉塞。 臨床典型臨床典型(dinxng)(dinxng)胸痛史者，根據心電圖胸痛史者，根據心電圖: : 1. ST1. ST段抬高的段抬高的AMIAMI（STEMISTEMI） 2. ST2. ST段不抬高的段不抬高的AMIAMI（NSTEMINSTEMI）: : 非非STST段抬高性急性心肌梗死段抬高性急性心肌梗死 cTncTn正常上限。正常上限。 不穩定心絞痛不穩定心絞痛 cTncTn正常上限。正常上限。第十頁，共六十

7、三頁。心臟病的檢測 危險因素危險因素：是指個體固有的生理、心理因素或生活環境中的是指個體固有的生理、心理因素或生活環境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發生，去掉以后可減緩甚至阻其他因素。它們的存在可促使疾病發生，去掉以后可減緩甚至阻止止(zzh)(zzh)疾病的發生。疾病的發生。 針對危險因素所采取的措施，使冠心病發病率和死亡率明顯針對危險因素所采取的措施，使冠心病發病率和死亡率明顯下降。下降。 第二節第二節 冠心病危險冠心病危險(wixin)(wixin)因素學說因素學說 第十一頁，共六十三頁。心臟病的檢測危險因素并不等同于病因。危險因素并不等同于病因。危險因素不是診斷指標。危險因素不是診

8、斷指標。同一疾病可能有多種危險因素，臨床常用同一疾病可能有多種危險因素，臨床常用 相對危險度相對危險度（RRRR）表達其危險程度。）表達其危險程度。 RRRR是指暴露于某一危險因素的人與未暴是指暴露于某一危險因素的人與未暴露于此危險因素或與危險因素低于某一水平露于此危險因素或與危險因素低于某一水平者相比較，發病的概率者相比較，發病的概率(gil)(gil)的比值。的比值。 第十二頁，共六十三頁。心臟病的檢測高膽固醇高膽固醇是重要的危險因素，也是促進動脈硬化的主要物質；是重要的危險因素，也是促進動脈硬化的主要物質； 其常規測定指標是其常規測定指標是TCTC（5.7mmol/L)5.7mmol/L

9、)、HDL-CHDL-C和和TGTG； TCTC和和HDL-CHDL-C不是很充分的預報因子不是很充分的預報因子,TC,TCHDL-CHDL-C比值可更準確地預比值可更準確地預 報冠心病的發生，報冠心病的發生，TCTCHDLHDL-C-C5 5，冠心病發病率急劇上升。，冠心病發病率急劇上升。 我國目前我國目前(mqin)(mqin)也將也將TCTC和和HDLHDLC C作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標. .1. 1. 血脂血脂第十三頁，共六十三頁。心臟病的檢測2.CRP2.CRP CRPCRP和冠心病密切相關，被看做獨立的危險因素；和冠心病密切相關，被看做獨立的

10、危險因素； CRPCRP的升高反映了動脈硬化存在的升高反映了動脈硬化存在低度的炎癥過程低度的炎癥過程和和粥樣粥樣 斑塊的脫落斑塊的脫落； 和嚴重感染時的和嚴重感染時的CRPCRP不同，冠心病人的不同，冠心病人的CRPCRP僅輕度升高。僅輕度升高。 超敏超敏C C反應反應(fnyng)(fnyng)蛋白蛋白(hsCRP)(hsCRP)，是冠心病一個長期或短期的危，是冠心病一個長期或短期的危 險因素，險因素，2mg/L2mg/L。 hsCRPhsCRP和和TCTC：HDL-CHDL-C聯合聯合(linh)(linh)分析，大大提高了預測冠心分析，大大提高了預測冠心病的準確性。病的準確性。 第十四頁

11、，共六十三頁。心臟病的檢測3. 3. 凝血因子凝血因子冠脈內血栓生成冠脈內血栓生成是冠心病發展加劇的主要因素之一，是特發性冠脈事是冠心病發展加劇的主要因素之一，是特發性冠脈事件的最重要的原因。件的最重要的原因。 溶栓療法溶栓療法已為急性心肌梗死病人的主要治療已為急性心肌梗死病人的主要治療(zhlio)(zhlio)措施：措施：9090的急的急性心肌梗死有血栓生成性心肌梗死有血栓生成 （首劑需在（首劑需在6h6h內使用）。內使用）。動脈血栓形成動脈血栓形成的主要危險因素是：血漿纖維蛋白原、凝血因子的主要危險因素是：血漿纖維蛋白原、凝血因子和血漿纖溶酶原激活抑制劑和血漿纖溶酶原激活抑制劑。第十五頁

12、，共六十三頁。心臟病的檢測l血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原: :冠心病病人血中纖維蛋白原冠心病病人血中纖維蛋白原3g/L3g/L是發生是發生 惡性事件的預兆。惡性事件的預兆。 l凝血因子凝血因子: :(1)(1)在中年男性中，在中年男性中，因子因子(ynz)(ynz)VIIVII的升高是冠心病獨的升高是冠心病獨 立的危險因素立的危險因素;(2);(2)因子因子VIIVII水平升高水平升高2525，5 5年內發生冠心病年內發生冠心病 的危險性增加的危險性增加6262。l血漿纖溶酶原激活抑制劑血漿纖溶酶原激活抑制劑: :冠心病獨立的危險因素，其作用冠心病獨立的危險因素，其作用 尚需進一步證實。尚需進

13、一步證實。 第十六頁，共六十三頁。心臟病的檢測今后發生今后發生(fshng)冠心病的相對危險度冠心病的相對危險度 第十七頁，共六十三頁。 主要主要(zhyo)(zhyo)或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷。中不存在，可反映小范圍的損傷。 能檢測早期心肌損傷，且窗口期長。能檢測早期心肌損傷，且窗口期長。 能估計梗死范圍大小，判斷預后。能估計梗死范圍大小，判斷預后。 能評估溶栓效果。能評估溶栓效果。 第四節第四節 急性急性(jxng)(jxng)心肌損傷生化標志物心肌損傷生化標志物 理想的心肌損傷標志

14、物除高敏感性和特異性外應該理想的心肌損傷標志物除高敏感性和特異性外應該(ynggi)(ynggi)具有以下特性：具有以下特性：第十八頁，共六十三頁。心臟病的檢測心肌心肌(xnj)標志物的發展史標志物的發展史第十九頁，共六十三頁。心臟病的檢測一、一、LDLD和和LDLD同工酶同工酶 1.1.細胞的胞漿和線粒體中細胞的胞漿和線粒體中 ，四聚體，四聚體 ，2.H2.H4 4(LD(LD1 1) )，MHMH3 3(LD(LD2 2) )， M M2 2H H2 2(LD(LD3 3) )， M M3 3H(LDH(LD4 4) )，M M4 4(LD(LD5 5) )；3.3.心臟、腎臟和紅細胞所含

15、的心臟、腎臟和紅細胞所含的LDLD同工酶比例同工酶比例(bl)(bl)相近，以相近，以LD1LD1和和LD2LD2為主為主 . .血中出現血中出現(chxin)(chxin)時間時間 ：發作后：發作后8 812h 12h 峰值時間峰值時間 ：484872h72h 半壽期半壽期 ：5757170h170h 回復正?；貜驼?：約：約7 712d12d第二十頁，共六十三頁。心臟病的檢測第二十一頁，共六十三頁。心臟病的檢測限制限制LDLD應用應用，不作為常規檢查項目，對病人作個案處，不作為常規檢查項目，對病人作個案處 理，主要用于排除急性心肌梗死診斷。理，主要用于排除急性心肌梗死診斷。在胸痛發作在胸

16、痛發作24h24h后測定后測定LDLD同工酶，作為同工酶，作為CKCKMBMB補充補充:LD:LD出出 現較遲，窗口期較長，如果連續測定現較遲，窗口期較長，如果連續測定LD,LD,對于就診較遲對于就診較遲CKCK 己恢復正常的己恢復正常的AMIAMI病人有一定參考價意義。病人有一定參考價意義。 LDLD出現較遲，如果出現較遲，如果CKCKMBMB或或cTncTn已有陽性結果，已有陽性結果，AMIAMI診斷診斷 明確，就沒有明確，就沒有(mi yu)(mi yu)必要再檢測必要再檢測LDLD和和LDLD同工酶。同工酶。LD1/LD2LD1/LD2比例（比例（0.76%0.76%）更敏感和特異，但

17、不用于評估）更敏感和特異，但不用于評估 溶栓療法（常致溶血，使溶栓療法（常致溶血，使LD1LD1升高）。升高）。第二十二頁，共六十三頁。心臟病的檢測1.CKBB(CK1.CKBB(CK1 1) )存在于腦組織中，存在于腦組織中，CKMB(CKCKMB(CK2 2) ) 和和CKMM(CKCKMM(CK3 3) ) 存在各種肌肉組織中；存在各種肌肉組織中；2.CK-MB2.CK-MB占心肌總占心肌總CKCK的的l5%l5%25%25%（骨骼肌中為（骨骼肌中為1 12%2%）。）。 3.CK3.CKMBMB：19721972年首次用于臨床。年首次用于臨床。4.CK4.CK、CKCKMBMB：世界：

18、世界(shji)(shji)上應用最廣泛的心肌損傷指標。較上應用最廣泛的心肌損傷指標。較 早期診斷早期診斷AMIAMI，估計梗死范圍大小或再梗死。，估計梗死范圍大小或再梗死。二、二、CKCK和和CKCK同工酶同工酶 血中超過正常：發作后血中超過正常：發作后4 46h6h達峰值時間達峰值時間(shjin)(shjin)：24h24h回復正常：回復正常：484872h 72h CKCK半壽期：半壽期：101012h12h第二十三頁，共六十三頁。心臟病的檢測 CK-MB CK-MB亞型在亞型在AMIAMI時時出現早于出現早于CK-MB.CK-MB. CK-MB2CK-MB21.9U/L1.9U/L且

19、且CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB11.51.5為標準為標準(biozhn)(biozhn); ; MB2/MB1 MB2/MB1和和MM3/MM2MM3/MM2的比值升高的比值升高( (正常人正常人1)1)均可作為診斷均可作為診斷AMIAMI的標準之一。的標準之一。 CK-MM3/CK-MM1CK-MM3/CK-MM11.01.0也可作為也可作為AMIAMI的診斷標準之一。的診斷標準之一。 CKCK亞型分析在診斷亞型分析在診斷AMIAMI的特異性和靈敏度方面優于的特異性和靈敏度方面優于CKCK總酶和同總酶和同工酶。工酶。第二十四頁，共六十三頁。心臟病的檢測CK-MBCK-M

20、B的質量檢測：的質量檢測：19851985年，單克隆抗體法，其診斷年，單克隆抗體法，其診斷AMIAMI較較 酶法更敏感、更穩定、更快（酶法更敏感、更穩定、更快（10 10 40min40min），且可以自動），且可以自動 化?；?。CKCK同工酶亞型（即同工酶亞型（即CKMBCKMB的亞型）：常用的亞型）：常用(chn yn)(chn yn)高壓電泳分離（高壓電泳分離（快快 速、敏感），速、敏感），但其不是臨床常規項目。但其不是臨床常規項目。 測定時間：住院時、測定時間：住院時、3h3h后、后、6h6h后、后、9h9h后共后共4 4次。次。 檢檢 測測 第二十五頁，共六十三頁。心臟病的檢測臨床意

21、義（臨床意義（CKCK及其同工酶）及其同工酶）u總總CKCK100U100UL L，CK-MBCK-MB15U15UL L， CKMBCKMB4 4，多考慮，多考慮肌肌 肉疾病，肉疾病，u總總CKCK200U200UL L， CKMBCKMB在在4 425%25%，AMIAMI診斷診斷(zhndun)(zhndun)可成立可成立u總總CKCK200U200UL L， CKMBCKMB2525，有，有CKCKBBBB或或巨型巨型CKCK存在。存在。 (1)(1)較早期診斷較早期診斷AMIAMI、估計梗死、估計梗死(n s)(n s)范圍大小或再梗死范圍大小或再梗死(n s)(n s)。 （2 2

22、）觀察）觀察(gunch)(gunch)再灌注的效果。再灌注的效果。溶栓后幾小時內，溶栓后幾小時內，CK-MBCK-MB繼續升高，然后下降（沖洗現象）。繼續升高，然后下降（沖洗現象）。第二十六頁，共六十三頁。心臟病的檢測 快速、經濟、有效，能準確診斷快速、經濟、有效，能準確診斷(zhndun)(zhndun)急性心肌梗死，急性心肌梗死，是當今應是當今應 用最廣的心肌損傷標志物。用最廣的心肌損傷標志物。 其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關，可大致判斷梗其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關，可大致判斷梗死范圍。死范圍。 能測定心肌再梗死。能測定心肌再梗死。 能用于判斷再灌注。能用于判斷再灌注。第

23、二十七頁，共六十三頁。心臟病的檢測 特異性較差，特別難以特異性較差，特別難以(nny)(nny)和骨骼肌疾病、損傷鑒別。和骨骼肌疾病、損傷鑒別。 在急性心肌梗死發作在急性心肌梗死發作6h6h以前和以前和36h36h以后敏感度較低，只有以后敏感度較低，只有CKCKMBMB亞型亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。可用于急性心肌梗死早期診斷。 對心肌微小損傷不敏感。對心肌微小損傷不敏感。第二十八頁，共六十三頁。心臟病的檢測第二十九頁，共六十三頁。心臟病的檢測 肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Tn)(Tn)：各種骨骼肌胞漿的細絲中，由鈣介導各種骨骼肌胞漿的細絲中，由鈣介導 調節肌肉收縮。調節肌肉收縮。19651965年

24、首次發現年首次發現TnTn，新的蛋白，新的蛋白(dnbi)(dnbi)因子。因子。19711971年年TnTn電泳分離出三個組分電泳分離出三個組分: :肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C（TnCTnC）, , 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I（TnITnI）, , 肌鈣蛋肌鈣蛋T(TnT)T(TnT)。 三、三、肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Tn)(Tn) 肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C：與鈣結合的部分：與鈣結合的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I：含有抑制因子的部分：含有抑制因子的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白T T：與原肌球蛋白結合：與原肌球蛋白結合第三十頁，共六十三頁。心臟病的檢測 cTncTn為心肌為心肌特有特有, ,并且正常人

25、血清中幾乎測不到并且正常人血清中幾乎測不到cTncTncTncTn分辨分辨力高，特異性高。力高，特異性高。 由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠多于由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠多于CK(CK(心肌含肌鈣蛋白心肌含肌鈣蛋白10.8mg/g,10.8mg/g,含含CK1.4mg/g)CK1.4mg/g)，因而敏感度高于，因而敏感度高于CKCK，不僅能檢測出急性，不僅能檢測出急性(jxng)(jxng)心肌梗死病人，而且能檢測微小損傷。和心肌梗死病人，而且能檢測微小損傷。和CK-MBCK-MB比較，對比較，對AMIAMI有有較高的分辨能力。較高的分辨能力。第三十一頁，共六十三頁。心臟病的檢測 AMIAMI后后4

26、 48h8h升高（與升高（與CK-MBCK-MB類似，但晚于肌紅蛋白），但窗口期類似，但晚于肌紅蛋白），但窗口期長窗口期長，長窗口期長，cTnTcTnT長達長達7 7天，天，cTnIcTnI長達長達1010天，甚至天，甚至1414天。診斷發現天。診斷發現(fxin)(fxin)較遲的急性心肌梗死，替代較遲的急性心肌梗死，替代LDLD。cTncTn在在AMIAMI發生發生(fshng)(fshng)后的變化后的變化第三十二頁，共六十三頁。心臟病的檢測cTnTcTnT的臨床意義的臨床意義 1.1.用于用于AMIAMI的診斷的診斷: :隨時間延長隨時間延長, ,敏感性逐步提高敏感性逐步提高. .發生

27、發生6h6h后，敏后，敏 感性達感性達9090以上（可達以上（可達5 5天以上）；對于單一性天以上）；對于單一性AMI,AMI,特異性低特異性低 于于CK-MB. CK-MB. 2.2.應用應用cTnTcTnT對不穩定心絞痛病人監測可以發現一些對不穩定心絞痛病人監測可以發現一些輕度輕度和和小范小范 圍心肌損傷圍心肌損傷；對于；對于心肌炎、不穩定性心絞痛心肌炎、不穩定性心絞痛診斷，診斷，cTnTcTnT是比是比 CK-MBCK-MB敏感。敏感。3.cTnT3.cTnT還可用于評估還可用于評估溶栓療法溶栓療法的的成功成功與否，觀察冠狀動脈與否，觀察冠狀動脈(gunzhung-(gunzhung-d

28、ngmi)dngmi)是否是否 復通復通; ;（雙峰雙峰的出現）的出現）4.cTnT4.cTnT與與CK-MBCK-MB均常用于判斷急性心肌梗死均常用于判斷急性心肌梗死大小大小；第三十三頁，共六十三頁。心臟病的檢測心梗后灌注成功心梗后灌注成功(chnggng)與未再灌注病例與未再灌注病例cTnT的的變化變化 未再灌注未再灌注(gunzh)灌注灌注(gunzh)成成功功第三十四頁，共六十三頁。心臟病的檢測cTnIcTnI的臨床意義的臨床意義 1.cTnI1.cTnI是一個十分敏感和特異的是一個十分敏感和特異的AMIAMI標志物，心肌損傷后標志物，心肌損傷后4 46h6h釋放釋放入血；入血； 2.

29、2.和和cTnTcTnT一樣，一樣，cTnIcTnI可用于可用于溶栓后再灌注溶栓后再灌注的判斷，的判斷， 3.cTnI3.cTnI可敏感地測出可敏感地測出小灶小灶(xiozo)(xiozo)性可逆性心肌損傷性可逆性心肌損傷存在：不穩定心存在：不穩定心絞痛和非絞痛和非Q Q波波MIMI。 目前檢測目前檢測(jin c)(jin c)的的cTnIcTnI多以復合物形式存在：在多以復合物形式存在：在AMIAMI中中9090是是 cTnIcTnIcTnCcTnC復合物，復合物，5 5的的cTnIcTnIcTnTcTnT。 第三十五頁，共六十三頁。心臟病的檢測 心肌鈣蛋白心肌鈣蛋白優點優點 1 1）敏感

30、度高于敏感度高于CKCK，不僅，不僅(bjn)(bjn)能檢測出能檢測出急性心肌梗死急性心肌梗死病人，而病人，而 且能檢測且能檢測微小損傷微小損傷，如不穩定性心絞痛、心肌炎。，如不穩定性心絞痛、心肌炎。 2 2）檢測特異性高于檢測特異性高于CKCK。 3 3）有較長的窗口期，有利于診斷）有較長的窗口期，有利于診斷遲到的遲到的急性心肌梗死和急性心肌梗死和 不穩定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。不穩定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。 4 4）雙峰的出現，易于判斷）雙峰的出現，易于判斷再灌注再灌注成功與否。成功與否。 5 5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關性，）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍

31、的較好的相關性， 可用于判斷可用于判斷病情輕重病情輕重，指導正確治療。，指導正確治療。 6)6)胸痛發作胸痛發作6h6h后，血后，血cTncTn濃度正常可排除濃度正常可排除AMIAMI 第三十六頁，共六十三頁。心臟病的檢測心肌鈣蛋白心肌鈣蛋白1 1）在損傷發作）在損傷發作6h6h小時內小時內，敏感度較低，對確定是否，敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價值較小。早期使用溶栓療法價值較小。 2 2）由于窗口期長，診斷近期發生）由于窗口期長，診斷近期發生(fshng)(fshng)的再梗死效的再梗死效果較差。果較差。第三十七頁，共六十三頁。心臟病的檢測 Mb Mb是一種氧結合蛋白，是一種氧結合蛋

32、白，廣泛廣泛(gungfn)(gungfn)存在存在于各種肌肉中于各種肌肉中（特異性不高），約占肌肉中所有蛋白的（特異性不高），約占肌肉中所有蛋白的2 2。 MbMb分子量小，僅分子量小，僅17.8kD17.8kD，小于，小于CK-MBCK-MB（84kD84kD）質更小于）質更小于LDHLDH（134kD134kD），且位于細胞質內，故出現較早。到目前為止，），且位于細胞質內，故出現較早。到目前為止，它是它是AMIAMI發生后發生后最早最早的可測標志物。的可測標志物。四、肌紅四、肌紅蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)( (MbMb) ) 第三十八頁，共六十三頁。心臟病的檢測 使用溶栓療法使用溶

33、栓療法(lio f)(lio f)越早，搶救越早，搶救AMIAMI成功率越高；成功率越高； 最好在發作最好在發作3h3h內溶栓，每延遲內溶栓，每延遲1h1h，病人在，病人在3030天內存活機天內存活機會減少會減少21/100021/1000； 且首劑必須在急性心肌梗死發作且首劑必須在急性心肌梗死發作6h6h以內應用，超過以內應用，超過6h6h，溶栓療法無效。溶栓療法無效。關于關于(guny)溶栓療法的時間溶栓療法的時間故早期診斷故早期診斷AMIAMI顯得顯得(xin de)(xin de)優為重要。優為重要。 第三十九頁，共六十三頁。心臟病的檢測升高升高(shn(shn o)o)時間：時間：2

34、h2h達高峰時間：達高峰時間：6 69h9h，恢復至正常時間：恢復至正常時間：242436h 36h 陰性預測價值：陰性預測價值：100100，在胸痛發作，在胸痛發作2 212h12h內，如內，如MbMb陰性可陰性可排除急性心肌梗死。排除急性心肌梗死。 過度體育鍛煉、骨骼肌創傷過度體育鍛煉、骨骼肌創傷(chungshng)(chungshng)、休克、休克、嚴重腎衰、肌肉注射等。、嚴重腎衰、肌肉注射等。第四十頁，共六十三頁。心臟病的檢測心肌梗死病人和急性骨骼肌損傷病人的肌紅蛋白和碳酸酐酶心肌梗死病人和急性骨骼肌損傷病人的肌紅蛋白和碳酸酐酶（CaCa）心肌梗死和急性骨骼肌損傷時，肌紅蛋白升高，但

35、心肌梗死和急性骨骼肌損傷時，肌紅蛋白升高，但CaCa特異性較高，僅特異性較高，僅見見(jnjin)(jnjin)骨骼肌損傷時，在心肌梗死時，始終正常。骨骼肌損傷時，在心肌梗死時，始終正常。第四十一頁，共六十三頁。心臟病的檢測 1 1）在急性心梗發作）在急性心梗發作12h12h內診斷敏感性很高，有利于內診斷敏感性很高，有利于早期診斷早期診斷，是至今，是至今出現最早的心梗標志物。出現最早的心梗標志物。 2 2）能用于判斷再灌注是否成功。）能用于判斷再灌注是否成功。 3 3）能用于判斷再梗死。）能用于判斷再梗死。 4 4）在胸痛）在胸痛(xin(xin tn tn) )發作發作2 212h12h內，

36、肌紅蛋白陰性可排除急性內，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。心梗診斷。2.2.缺點：缺點： 1 1）特異性較差，但如結合）特異性較差，但如結合CACA，可提高診斷急性心，可提高診斷急性心梗特異性。梗特異性。 2 2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,12h,急急性心梗發作性心梗發作(fzu)(fzu)后后16h16h后測定易見假陰性。后測定易見假陰性。第四十二頁，共六十三頁。心臟病的檢測 第五節第五節 心臟疾病生化標志物的臨床心臟疾病生化標志物的臨床(ln chun)(ln chun)應用應用 脂肪沉積、脂肪條紋形成，脂肪沉積、脂肪條紋形成，粥

37、樣斑塊形成，冠狀動脈血流減少，粥樣斑塊形成，冠狀動脈血流減少，粥樣斑塊破裂，冠狀動脈內血栓形成，心肌缺血粥樣斑塊破裂，冠狀動脈內血栓形成，心肌缺血，一支以上一支以上(yshng)(yshng)冠狀動脈完全阻塞或痙攣，心肌冠狀動脈完全阻塞或痙攣，心肌壞死。壞死。 冠心病冠心病的自然的自然(zrn)(zrn)病程病程 前兩個階段病人無癥狀前兩個階段病人無癥狀 第四十三頁，共六十三頁。第四十四頁，共六十三頁。心臟病的檢測缺血修飾性白蛋白（缺血修飾性白蛋白（ IMAIMA）：）： 在缺血時，由于自由基等破壞了血清在缺血時，由于自由基等破壞了血清清蛋白清蛋白的氨基酸序的氨基酸序列，而導致清蛋白與過渡金屬

38、的結合能力改變列，而導致清蛋白與過渡金屬的結合能力改變(gibin)(gibin)，這種因缺，這種因缺血而發生與過渡金屬結合能力改變血而發生與過渡金屬結合能力改變(gibin)(gibin)的清蛋白稱為缺血修飾的清蛋白稱為缺血修飾清蛋白。清蛋白。缺血修飾缺血修飾(xish)(xish)性清蛋白（性清蛋白（ IMAIMA） 早期早期(zoq)心肌缺血心肌缺血的生化標志物。的生化標志物。第四十五頁，共六十三頁。心臟病的檢測 血清中正常清蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，血清中正常清蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，COCO2+2+可與清蛋白可與清蛋白N-N-末端結合。心肌缺血患者血清中含有

39、較多末端結合。心肌缺血患者血清中含有較多的修飾清蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于的修飾清蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于(yuy)(yuy)IMAIMA與與COCO2+2+結合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，結合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，二巰蘇糖醇（二巰蘇糖醇（DTTDTT）可與游離鈷發生顏色反應，以測定其）可與游離鈷發生顏色反應，以測定其吸光度，即可推測吸光度，即可推測IMAIMA含量。含量。第四十六頁，共六十三頁。心臟病的檢測AMIAMI標志物應用標志物應用(yngyng)(yngyng)中的幾個問題中的幾個問題1. 1. 急診室的胸痛急診室的胸痛(xin t

40、n)(xin tn)甄別甄別 只要休息時發生的胸前區不適，持續只要休息時發生的胸前區不適，持續20min20min以上，就應作緊急狀態處理。以上，就應作緊急狀態處理。 為了提高為了提高(t go)診斷效率，迅速作出診斷：診斷效率，迅速作出診斷：第四十七頁，共六十三頁。心臟病的檢測（1 1）縮短測定周期（）縮短測定周期（turnaround time TATturnaround time TAT）：）： TATTAT的定義為的定義為 從采集血樣標本到報告結果從采集血樣標本到報告結果(ji gu)(ji gu)的時間。的時間。 樣品測定周期（樣品測定周期（TATTAT）：從采集標本到報告結果的時間

41、。）：從采集標本到報告結果的時間。第四十八頁，共六十三頁。心臟病的檢測（2 2）標志物的選擇）標志物的選擇 早期標志物：早期標志物：即急性心肌梗死發生即急性心肌梗死發生6h6h內內血中即相對增加血中即相對增加 如：如：MbMb。 確診標志物：確診標志物：即在急性心肌梗死發生后即在急性心肌梗死發生后6 612h12h血中濃度血中濃度 增加，對心肌損傷有高的敏感性和特異增加，對心肌損傷有高的敏感性和特異 性，在發作后數天仍異常性，在發作后數天仍異常(ychng)(ychng)。心肌鈣蛋白（指心肌鈣蛋白（指cTnTcTnT或或cTnIcTnI）是當前最好的確診急性心?。┦钱斍白詈玫拇_診急性心肌梗死的

42、標志物。梗死的標志物。 第四十九頁，共六十三頁。心臟病的檢測 心臟標志物的敏感性與發作后的時間密切相關心臟標志物的敏感性與發作后的時間密切相關, ,峰值濃度和梗死峰值濃度和梗死面積有關面積有關, ,這些都有賴于合理這些都有賴于合理(hl)(hl)的檢測頻度有關的檢測頻度有關 。 排除排除AMIAMI，缺少決定性心電圖依據時，缺少決定性心電圖依據時，抽樣頻率：入院時即抽樣頻率：入院時即刻刻, ,入院后入院后4h4h，入院后，入院后8h,8h,入院后入院后12h12h或第二天清晨各測一次或第二天清晨各測一次。 有確診有確診AMIAMI的心電圖改變時的抽樣頻度的心電圖改變時的抽樣頻度可減少（如一日二

43、次，可減少（如一日二次，早早8 8：0000和晚和晚8 8：0000）：進一步證實診斷，估計梗死范圍，確定有無）：進一步證實診斷，估計梗死范圍，確定有無再梗死。再梗死。第五十頁，共六十三頁。心臟病的檢測3.3.心臟心臟(xnzng)(xnzng)標志物的判斷值標志物的判斷值 對于肌鈣蛋白設立兩個對于肌鈣蛋白設立兩個(lin )(lin )決定值：低的異常決定值：低的異常值值決定有無心肌損傷，高的異常值就是診斷決定有無心肌損傷，高的異常值就是診斷AMIAMI的的傳統的標準。傳統的標準。 cTnTcTnT低臨界值定低臨界值定0.060.06g/Lg/L 0.06 0.060.50.5g/Lg/L表

44、明心肌損傷表明心肌損傷 0.50.5g/Lg/L為急性心肌梗死為急性心肌梗死 第五十一頁，共六十三頁。心臟病的檢測 （1 1）心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白(cTnT(cTnT或或cTnI)cTnI)取代取代CK-MBCK-MB成為檢出心肌損傷成為檢出心肌損傷(snshng)(snshng)的的首選首選標準。標準。 （2 2）臨床檢驗中只需開展一項心臟肌鈣蛋白測定）臨床檢驗中只需開展一項心臟肌鈣蛋白測定(cTnT(cTnT或者或者cTnI)cTnI)。沒有必要同時進行二項心臟肌鈣蛋白測定。如已經常規提供。沒有必要同時進行二項心臟肌鈣蛋白測定。如已經常規提供一項心臟肌鈣蛋白測定，建議不必同時進行一項心

45、臟肌鈣蛋白測定，建議不必同時進行CK-MBCK-MB質量測定。質量測定。 第五十二頁，共六十三頁。心臟病的檢測（3 3）放棄所謂的）放棄所謂的心肌酶學心肌酶學測定，即不再測定，即不再(b zi)(b zi)將將LDLD、ASTAST、HBDHHBDH用于診斷用于診斷ACSACS患者。不考慮繼續使用患者。不考慮繼續使用CK-MBCK-MB活性測定法和活性測定法和LDHLDH同工酶同工酶測定法來診斷測定法來診斷ACSACS患者。如果因某些原因暫不開展患者。如果因某些原因暫不開展cTnTcTnT或或cTnIcTnI測定，測定，可以保留可以保留CKCK和和CK-MBCK-MB測定以診斷測定以診斷ACS

46、ACS患者，但建議使用患者，但建議使用CK-MBCK-MB質量測質量測定法。定法。（4 4）肌紅蛋白肌紅蛋白列為常規早期心臟標志物。由于其診斷特異性不高，主要列為常規早期心臟標志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期除外用于早期除外AMIAMI診斷。診斷。第五十三頁，共六十三頁。心臟病的檢測 （5 5）如果患者已有典型的可確診急性心梗的）如果患者已有典型的可確診急性心梗的ECGECG( (心電圖心電圖) )變化，應變化，應立即進行針對急性心梗的治療。對這些患者進行心臟標志物的立即進行針對急性心梗的治療。對這些患者進行心臟標志物的檢查有助于進一步確認急性心梗的診斷，判斷梗死部位檢查有助于進一步確

47、認急性心梗的診斷，判斷梗死部位(bwi)(bwi)的大小，檢查有無合并癥如再梗死或者梗死擴展。應減少抽血的大小，檢查有無合并癥如再梗死或者梗死擴展。應減少抽血頻度，如第一天抽血二次。頻度，如第一天抽血二次。 （6 6）對那些）對那些發病發病6h6h后后的就診患者，不需要檢測早期標志物物如的就診患者，不需要檢測早期標志物物如肌紅蛋白。此時只需測定確定標志物如心肌肌鈣蛋白。肌紅蛋白。此時只需測定確定標志物如心肌肌鈣蛋白。 第五十四頁，共六十三頁。心臟病的檢測 第六節第六節 心力衰竭和高血壓病心力衰竭和高血壓病(o xu y bn)(o xu y bn)的生化改變的生化改變一、心力衰竭一、心力衰竭(

48、xn l shui ji)(xn l shui ji)的生化改變的生化改變二、高血壓的生化二、高血壓的生化(shn hu)(shn hu)改改變變第五十五頁，共六十三頁。心臟病的檢測 心力衰竭心力衰竭(xn l (xn l shui ji)shui ji) 又稱心臟功能不全又稱心臟功能不全 ：許多嚴重：許多嚴重(ynzhng)(ynzhng)的心臟病（如急性的心臟病（如急性心肌梗死）的歸宿，心臟不能有效地把心室內的血液送至全身心肌梗死）的歸宿，心臟不能有效地把心室內的血液送至全身。8080的的AMIAMI死于（左）心衰、心源性休克。死于（左）心衰、心源性休克。第五十六頁，共六十三頁。心臟病的檢測 心鈉肽（心鈉肽（ANPANP）又稱心鈉素，是由心房）又稱心鈉素，是由心房(xnfng)(xnfng)分泌的分泌的2828個氨基個氨基酸的多肽。酸的多肽。 B B鈉尿肽又稱腦鈉肽鈉尿肽又稱腦鈉肽(BNP)(BNP)，是來自腦和