1、重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控檢驗科20 年重點環節、重點人群、高危險因素的管理監測計劃與措施2、檢驗科重點環節、重點人群、高危因素評估清單3、第一季度檢驗科醫院感染控制風險評估表4、第一季度降低檢驗科醫院感染風險的措施表5、第一季度檢驗科重點環節、重點人群、高危因素的風險管理措施6、第一季度檢驗科醫院感染風險評估與控制改進記錄表7、第二季度檢驗科醫院感染控制風險評估表8、第二季度降低檢驗科醫院感染風險的措施表9、第二季度檢驗科重點環節、重點人群、高危因素的風險管理措施10、第二季度檢驗科醫院感染風險評估與控制改進記錄表11、第三季度檢驗科醫院感染控制風險評估表12、第三季

2、度降低內鏡室醫院感染風險的措施表13、第三季度檢驗科重點環節、重點人群、高危因素的風險管理措施14、第三季度檢驗科醫院感染風險評估與控制改進記錄表13、第四季度檢驗科醫院感染控制風險評估表14、第四季度降低檢驗科室醫院感染風險的措施表15、第四季度檢驗科重點環節、重點人群、高危因素的風險管理措施16、第四季度檢驗科醫院感染風險評估與控制改進記錄表17、 2016 年檢驗科重點環節、重點人群與高危因素風險管理總結監測計劃采取措施1、提高手衛生的依從性1、科內對手衛生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消毒、干手設施）2、科室內部指定專人考核3、宣傳手衛生相關知識、制度、措施4、每季度進行手衛生督查及

3、整改，并在通報中反饋。2、加強多重耐藥菌 （MDRO ）醫院感染控制1、科內舉辦多重耐藥菌防控知識培訓2、加強多重耐藥菌篩查，預防與控制耐藥菌3、評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合理性4、每月進行自評、整改3、控制導管相關血流感染 預防控制措施（CRBSI）1、執行導管相關血流感染預防控制措施2、科室學習、培訓、考核相關知識3、每天評估中心靜脈導管拔管指征4、每季度對臨床科室進行督查及反饋4、控制呼吸機相關性肺炎（VAP）1、執行呼吸機相關性感染預防控制措施2、科室學習、培訓、考核相關知識3、每天評估呼吸機撤機指征4、每季度對臨床科室進行督查及反饋5、控制導尿管相關尿路感染（UII）1、執

4、行導尿管相關感染的預防控制措施2、科室學習、培訓、考核相關知識3、每天評估導尿管拔管指征4、每季度對臨床科室實施情況進行督查及反饋6、控制手術部位感染（SSI）1、落實手術部位相關感染預防控制措施2、科室學習、培訓、考核相關知識3、做好術前皮膚準備（淋浴、去除毛發等）、血糖控制、腸道準備等4、每季度對臨床科室實施情況進行督查及反饋7、規范處置醫療廢物1、每月科室必須自查符合規范要求2、每周星期三接受院感科檢查，加強整改3、科室加強培訓，持續質量改進8、開展1類切口相關感染 監測1、1類切口的目標性監測，每季度總結與反饋2、相關科室外科醫生填寫手術部位感染監測登記表3、查看術前、術中各環節規范執

5、行情況，觀察術后換藥操 作等，及時反饋4、按院感科監測與反饋信息，加強整改9、提高病原學送檢率1、自評本科室使用抗菌藥物病原學送檢情況，督促達標2、了解本科室前五位病原菌3、加強院感相關知識的培訓及宣教4、在科會上反饋，通報檢查結果，持續質量改進10、規范一次性尢菌物品 的使用，降低感染風險1、嚴格執行驗證、審核流程；2、每月自查一次性無菌物品的使用情況，是否規范3、庫房環境清潔、陰涼、干燥、通風，物品置于物架 上，離地20cmi,離墻5cm,離天花板50cm。4、小包裝存于科室無菌柜中，在后效期內使用11、降低醫院感染暴發的 風險1、制定我院醫院感染暴發的應急預案及上報流程2、我院及科室的醫

6、院感染暴發的應急演練，提高應對風險 的管理措施3、加強院感相關知識的培訓及宣教、開展多形式培訓4、增加對科室的考核記錄，并書面反饋存在的問題、提出 整改12、降低血液凈化感染率1、每月督查專科管理情況2、每月環境衛生學檢查內容及時反饋、預防感染風險3、對院感小組人員、專職人員培訓，加強管理4、每季度匯總監測資料、反饋、總結情況、督導持續 整改13、降低醫務人員職業暴 露的發生率1、按全院職業防護的管理制度具體實施2、職業防護的知識培訓及宣教、不定期考核相關人員3、備齊各類防護用品，定期檢查是否齊全4、出現職業暴露時及時上報、填表及處理14、降低環境衛生學監測 的風險因素1、按院感要求，執行監測

7、項目、監測頻率2、對采樣的監測結果，分析原因，加強整改3發生醫院感染暴發與環境衛生學相關時，應及時采樣4、按院感科監測與反饋信息，加強整改15、規范無菌技術操作1、嚴格執行無菌技術操作及監督無菌技術操作的執行；2、定期進行理論及技能考核3、加強培訓，持續質量改進16、消毒隔離制度的落實1、感染監控護士，檢查督促消毒隔離工作；2、消毒隔離管理嚴格參照衛生部醫院感染規范及本規 范后關科室管理條文執行；3、進行預防、控制醫院內感染有美知識的培訓。目標評估存在風險重點環小（感染源、感染途徑 及易感人群）患者、醫務人員、醫療器械、醫院環 境、藥物、探視者、陪護者、感染源 不明呼吸道、消化道、接觸傳播、血

8、液體 液、醫疔器械（侵入性操作）等高危因素（微生物、病人的易感性、 環境因素、細菌的耐藥性）中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼 吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎 上腺皮質激素、放射治療、抗腫瘤治 療、免疫抑制劑建筑流程不合理有耐藥菌定植或感染微生物室重點環節、重點人群、高危因素評估單風險評估1、建筑布局流程不合理、分區不明確、標識不明顯2、設備、設施配備不到位（根據微生物危險度等級配備生物安全柜和個人防護裝備3、實驗室人員缺乏生物安全知識、未接受相關法規制度培訓，未實行制度4、未制定實驗室生物安全手冊，制度不健全5、手衛生不規范6、職業防護不到位7、消毒藥械及一次性使用醫療用品管理不規范8、無菌

9、技術操作不規范9、消毒隔離制度落實不到位10、參觀、學習、工作人員進入實驗室控制區未遵守實驗室生物安全管理的審批制度11、壓力蒸汽滅菌器未按規范要求對菌種、培養皿等物品設定不同的滅菌參數12、空氣消毒機、紫外線消毒設備未定期維護與監測，對各通風濾網未保潔13、未定期對環境衛生學、滅菌器及使用中消毒劑進行監測14、員工健康管理不到位：每年未不定期體檢15、室內基建/裝修1、室內通風、溫度、濕度難以達到2、標準預防不到位3、環境清潔和消毒措施不到位4、未執行操作規程5、標本儲存、轉運、收集、處理和處置危險物未達到生物學安全要求6、生物安全柜及其他相關設備未定期維護與檢修，以致病微生物污染環境7、醫

10、療廢物管理不規范8、醫院污水處理系統運行防控不到位評估日期:仁壽二醫院感染控制風險評估表(三季度)評估科室：檢驗科風險因素風險發生的可能性(P)如果發生，潛在 的嚴重性(S)如果要發生風 險，醫院應該 怎樣做好準備 (D)風險優 先系數 (RPN)風險 水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1布局流程不規范工作環境污染未嚴格執行手衛生規范無菌技術操作不規范醫務人員職業防護不到位物體表面及檢驗儀器污染標本具有傳染性缺之自我防范意識醫療廢物處置小當備注：RPN> 18風險水平評定為高，9&RPNK 18風險水平評定為中， RPN<9風險水平評定為低危險因素感染風險防控措施檢驗科

11、重點環節、重點人群、高危因素的風險管理措施監測目標監測計劃采取措施是古洛實降低醫院 感染暴發 的風險1、制定應急方案及處置流程；2、進行院感暴發的知識培訓及演 練。1、進行醫院感染暴發的應急演練，提高應對風 險的管理措施；是口含口2、加強院感相關知識的培訓及宣教、開展多形 式培訓；是口含口3、增加對科室的考核記錄，并書面反饋存在問 題、提出整改。是口含口規范一次 性無菌物 品的使用1、嚴格執行驗證、審核流程；2、規范一次性物品的使用。1、每月自查一次性無菌物品的使用情況是否規范；是口含口2、無菌物品存放間環境清潔、陰涼、干燥、通 風，物品置于物架上， 離地20cm,離墻5cm, 離天花板A 5

12、0cmi是口含口降低醫務 人員針刺 傷等職業 暴露1、定期考核醫務人員職業防護知識；2、防護用具的配備。1、加強職業防護的知識培訓及宣教、不定期考 核；是口含口2、備齊各類防護用品；是口含口3、出現職業暴露時及時上報、填表及處理。是口含口規范醫療廢物分類1、規范醫療廢物分類；2、不定期檢查醫療廢物分類情 況。1、科室每月自查符合規范要求；是口含口2、接受院感科不定期檢查，加強整改；是口含口3、加強培訓，持續質量改進。是口含口提（Wj手衛生依從性不定期考核手衛生執行情況。1、檢查手衛生落實情況（洗手液、消毒液、快 速手消毒及干手設施等）；是口含口2、專人考核執行情況；是口含口3、宣傳手衛生相關知

13、識、制度、措施；是口含口4、每月進行手衛生監測并反饋。是口含口環境衛生學、消毒火菌效果監測各環節進行生物監測。1、按院感科要求，進行監測項目、監測頻次；是口含口2、對采樣的監測結果，分析原因，加強整改；是口含口3、發生醫院感染暴發與環境衛生學相關時，應 及時采樣。是口含口規范無菌技木操作定期考核。1、嚴格執行無菌技術操作及監督無菌技術操作 的執行；是口含口2、定期進行理論及技能考核；是口含口3、加強培訓，持續質量改進。是口含口消毒隔離制度的落實1、不定期檢查消毒隔離制度落實；2、進行相關知識的培訓。1、科主任，檢查督促消毒隔離工作；2、消毒隔離管理嚴格參照衛生部醫院感染規 范及本規范后關科室管

14、理條文執行；是口含口是口含口3、進行預防、控制醫院內感染有關知識的培訓。是口含口加強多重 耐藥菌醫 院感染控 制盡早發現多重耐藥菌株，減少耐 藥菌株在醫院內擴散，掌握耐藥 譜，做好防護措施，減少交叉感 染，控制耐藥菌株的流行。1、科內舉辦多重耐藥菌防控知識培訓是口含口2、加強多重耐藥菌定植菌篩查，預防與控制臨 床耐藥菌是口含口3、評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合 理性是口含口每月進行自評、整改是口含口血源性病原體暴露艾滋病、乙肝、內肝等經血液傳 播的傳染病。1、認真落實檢驗科消毒隔離制度。是口含口2、按全院職業防護的管理制度具體實施是口含口3、職業防護的知識培訓及宣教、不定期考核相 關人

15、員是口含口4、備齊各類防護用品，定期檢查是否齊全是口含口5、出現職業暴露時及時上報、填表及處理是口含口1、存在問題:2、原因分析:3、改進措施:醫院感染風險評估與控制改進記錄表（一季度）4、改進效果與評價：改進口部分改進口未改進口5、持續改進計劃:科室負責人簽名:評估日期:仁壽縣二醫院感染控制風險評估表(二季度)評估科室：檢驗科風險因素風險發生的可能性(P)如果發生，潛在 的嚴重性(S)如果要發生風 險，醫院應該 怎樣做好準備 (D)風險優 先系數 (RPN)風險 水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1布局流程不規范工作環境污染未嚴格執行手衛生規范無菌技術操作不規范醫務人員職業防護不到位物體

16、表面及檢驗儀器污染標本具有傳染性缺之自我防范意識醫療廢物處置小當備注：RPN> 18風險水平評定為高，9&RPNK 18風險水平評定為中， RPN<9風險水平評定為低檢驗科重點環節、重點人群、高危因素的風險管理措施（二季度）危險因素感染風險防控措施監測目標監測計劃采取措施是杳落實降低醫院 感染暴發 的風險1、制定應急方案及處置流程；2、進行院感暴發的知識培訓及演 練。1、進行醫院感染暴發的應急演練，提高應對風 險的管理措施；是口含口2、加強院感相關知識的培訓及宣教、開展多形 式培訓；是口含口3、增加對科室的考核記錄，并書面反饋存在問 題、提出整改。是口含口規范一次 性無菌物

17、 品的使用1、嚴格執行驗證、審核流程；2、規范一次性物品的使用。1、每月自查一次性無菌物品的使用情況是否規范；是口含口2、無菌物品存放間環境清潔、陰涼、干燥、通風，物品置于物架上， 離地20cm,離墻5cm,離天花板A 50cmi是口含口降低醫務 人員針刺 傷等職業 暴露1、定期考核醫務人員職業防護知識；2、防護用具的配備。1、加強職業防護的知識培訓及宣教、不定期考 核；是口含口2、備齊各類防護用品；是口含口3、出現職業暴露時及時上報、填表及處理。是口含口規范醫療廢物分類1、規范醫療廢物分類；2、不定期檢查醫療廢物分類情 況。1、科室每月自查符合規范要求；是口含口2、接受院感科不定期檢查，加強

18、整改；是口含口3、加強培訓，持續質量改進。是口含口提（Wj手衛生依從性不定期考核手衛生執行情況。1、檢查手衛生落實情況（洗手液、消毒液、快 速手消毒及干手設施等）；是口含口2、專人考核執行情況；是口含口3、宣傳手衛生相關知識、制度、措施；是口含口4、每月進行手衛生監測并反饋。是口含口環境衛生學、消毒火菌效果監測各環節進行生物監測。1、按院感科要求，進行監測項目、監測頻次；是口含口2、對采樣的監測結果，分析原因，加強整改；是口含口3、發生醫院感染暴發與環境衛生學相關時，應 及時采樣。是口含口規范無菌技木操作定期考核。1、嚴格執行無菌技術操作及監督無菌技術操作 的執行；是口含口2、定期進行理論及技

19、能考核；是口含口3、加強培訓，持續質量改進。是口含口消毒隔離制度的落實1、不定期檢查消毒隔離制度落實；2、進行相關知識的培訓。1、科主任，檢查督促消毒隔離工作；是口含口2、消毒隔離管理嚴格參照衛生部醫院感染規 范及本規范后關科室管理條文執行；是口含口3、進行預防、控制醫院內感染有關知識的培訓。是口含口加強多重 耐藥菌醫 院感染控 制盡早發現多重耐藥菌株，減少耐 藥菌株在醫院內擴散，掌握耐藥 譜，做好防護措施，減少交叉感 染，控制耐藥菌株的流行。1、科內舉辦多重耐藥菌防控知識培訓是口含口2、加強多重耐藥菌定植菌篩查，預防與控制臨 床耐藥菌是口含口3、評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合 理性是

20、口含口每月進行自評、整改是口含口血源性病原體暴露艾滋病、乙肝、內肝等經血液傳 播的傳染病。1、認真落實產房消毒隔離制度。是口含口2、按全院職業防護的管理制度具體實施是口含口3、職業防護的知識培訓及宣教、不定期考核相 關人員是口含口4、備齊各類防護用品，定期檢查是否齊全是口含口5、出現職業暴露時及時上報、填表及處理是口含口2、存在問題:2、原因分析:3、改進措施:醫院感染風險評估與控制改進記錄表（二季度）4、改進效果與評價：改進口部分改進口未改進口5、持續改進計劃:科室負責人簽名:評估日期:仁壽縣二醫院感染控制風險評估表(三季度)評估科室：檢驗科風險因素風險發生的可能性(P)如果發生，潛在 的嚴

21、重性(S)如果要發生風 險，醫院應該 怎樣做好準備 (D)風險優 先系數 (RPN)風險 水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1布局流程不規范工作環境污染未嚴格執行手衛生規范無菌技術操作不規范醫務人員職業防護不到位物體表面及檢驗儀器污染標本具有傳染性缺之自我防范意識醫療廢物處置小當備注：RPN> 18風險水平評定為高，9&RPNK 18風險水平評定為中， RPN<9風險水平評定為低檢驗科重點環節、重點人群、高危因素的風險管理措施（二季度）危險因素感染風險防控措施監測目標監測計劃采取措施是杳落實降低醫院 感染暴發 的風險1、制定應急方案及處置流程；2、進行院感暴發的知識培訓

22、及演 練。1、進行醫院感染暴發的應急演練，提高應對風 險的管理措施；是口含口2、加強院感相關知識的培訓及宣教、開展多形 式培訓；是口含口3、增加對科室的考核記錄，并書面反饋存在問 題、提出整改。是口含口規范一次 性無菌物 品的使用1、嚴格執行驗證、審核流程；2、規范一次性物品的使用。1、每月自查一次性無菌物品的使用情況是否規范；是口含口2、無菌物品存放間環境清潔、陰涼、干燥、通風，物品置于物架上， 離地20cm,離墻5cm,離天花板A 50cmi是口含口降低醫務 人員針刺 傷等職業 暴露1、定期考核醫務人員職業防護知識；2、防護用具的配備。1、加強職業防護的知識培訓及宣教、不定期考 核；是口含

23、口2、備齊各類防護用品；是口含口3、出現職業暴露時及時上報、填表及處理。是口含口規范醫療廢物分類1、規范醫療廢物分類；2、不定期檢查醫療廢物分類情 況。1、科室每月自查符合規范要求；是口含口2、接受院感科不定期檢查，加強整改；是口含口3、加強培訓，持續質量改進。是口含口提（Wj手衛生依從性不定期考核手衛生執行情況。1、檢查手衛生落實情況（洗手液、消毒液、快 速手消毒及干手設施等）；是口含口2、專人考核執行情況；是口含口3、宣傳手衛生相關知識、制度、措施；是口含口4、每月進行手衛生監測并反饋。是口含口環境衛生學、消毒火菌效果監測各環節進行生物監測。1、按院感科要求，進行監測項目、監測頻次；是口含

24、口2、對采樣的監測結果，分析原因，加強整改；是口含口3、發生醫院感染暴發與環境衛生學相關時，應 及時采樣。是口含口規范無菌技木操作定期考核。1、嚴格執行無菌技術操作及監督無菌技術操作 的執行；是口含口2、定期進行理論及技能考核；是口含口3、加強培訓，持續質量改進。是口含口消毒隔離制度的落實1、不定期檢查消毒隔離制度落實；2、進行相關知識的培訓。1、科主任，檢查督促消毒隔離工作；是口含口2、消毒隔離管理嚴格參照衛生部醫院感染規 范及本規范后關科室管理條文執行；是口含口3、進行預防、控制醫院內感染有關知識的培訓。是口含口加強多重 耐藥菌醫 院感染控 制盡早發現多重耐藥菌株，減少耐 藥菌株在醫院內擴

25、散，掌握耐藥 譜，做好防護措施，減少交叉感 染，控制耐藥菌株的流行。1、科內舉辦多重耐藥菌防控知識培訓是口含口2、加強多重耐藥菌定植菌篩查，預防與控制臨 床耐藥菌是口含口3、評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合 理性是口含口每月進行自評、整改是口含口血源性病原體暴露艾滋病、乙肝、內肝等經血液傳 播的傳染病。1、認真落實產房消毒隔離制度。是口含口2、按全院職業防護的管理制度具體實施是口含口3、職業防護的知識培訓及宣教、不定期考核相 關人員是口含口4、備齊各類防護用品，定期檢查是否齊全是口含口5、出現職業暴露時及時上報、填表及處理是口含口3、存在問題:2、原因分析:3、改進措施:醫院感染風險評估

26、與控制改進記錄表（三季度）4、改進效果與評價：改進口部分改進口未改進口5、持續改進計劃:科室負責人簽名:評估日期:仁壽縣二醫院感染控制風險評估表(四季度)評估科室：檢驗科風險因素風險發生的可能性(P)如果發生，潛在 的嚴重性(S)如果要發生風 險，醫院應該 怎樣做好準備 (D)風險優 先系數 (RPN)風險 水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1布局流程不規范工作環境污染未嚴格執行手衛生規范無菌技術操作不規范醫務人員職業防護不到位物體表面及檢驗儀器污染標本具有傳染性缺之自我防范意識醫療廢物處置小當備注：RPN> 18風險水平評定為高，9&RPNK 18風險水平評定為中， RPN

27、<9風險水平評定為低檢驗科重點環節、重點人群、高危因素的風險管理措施（二季度）危險因素感染風險防控措施監測目標監測計劃采取措施是杳落實降低醫院 感染暴發 的風險1、制定應急方案及處置流程；2、進行院感暴發的知識培訓及演 練。1、進行醫院感染暴發的應急演練，提高應對風 險的管理措施；是口含口2、加強院感相關知識的培訓及宣教、開展多形 式培訓；是口含口3、增加對科室的考核記錄，并書面反饋存在問 題、提出整改。是口含口規范一次 性無菌物 品的使用1、嚴格執行驗證、審核流程；2、規范一次性物品的使用。1、每月自查一次性無菌物品的使用情況是否規范；是口含口2、無菌物品存放間環境清潔、陰涼、干燥、通風，物品置于物架上， 離地20cm,離墻5cm,離天花板A 50cmi是口含口降低醫務 人員針刺 傷等職業 暴露1、定期考核醫務人員職業防護知識；2、防護用具的配備。1、加強職業防護的知識培訓及宣教、不定期考 核；是口含口2、備齊各類防護用品；是口含口3、出現職業暴露時及時上報、填表及處理。是口含口規范醫療廢物分類1、規范醫療廢物分