1、心力衰竭中利尿劑的應用心力衰竭中利尿劑的應用XXXXXX利尿劑作用部位利尿劑作用部位分類分類利尿利尿效果效果主要作用主要作用部位部位代表藥代表藥排鈉力排鈉力（濾過（濾過鈉量鈉量%）尿電解質排泄尿電解質排泄Na+Cl-K+HCO3-襻利尿劑速效髓襻升支粗段呋塞米、托拉塞米、布美他尼23+0噻嗪類中效遠曲小管氫氯噻嗪吲達帕胺8+碳酸酐酶抑制劑弱效近曲小管乙酰唑胺4+0+保鉀利尿劑弱效遠曲小管和集合管螺內酯、氨苯蝶啶2+-0高效利尿藥：作用于腎臟髓袢升支粗段髓質部和皮質部。高效利尿藥：作用于腎臟髓袢升支粗段髓質部和皮質部。 機制：原尿中機制：原尿中35%35%的的Na+Na+在腎臟髓袢升支粗段髓質部

2、在腎臟髓袢升支粗段髓質部和皮質部被重吸收，其重吸收主要依賴管腔膜上的和皮質部被重吸收，其重吸收主要依賴管腔膜上的Na+-Na+-K+-2Cl-K+-2Cl-共轉運子，高效能利尿藥能選擇性阻斷該轉運共轉運子，高效能利尿藥能選擇性阻斷該轉運子，因此也稱為袢利尿劑。子，因此也稱為袢利尿劑。中效利尿藥：作用于遠曲小管近端。中效利尿藥：作用于遠曲小管近端。 機制：濾液中機制：濾液中10%10%的的NaClNaCl在遠曲小管被重吸收，此在遠曲小管被重吸收，此類利尿藥通過阻斷類利尿藥通過阻斷Na+-Na+-ClCl- -共同轉運子起作用。共同轉運子起作用。低效利尿藥：作用于遠曲小管和集合管及近曲小管。低效利

3、尿藥：作用于遠曲小管和集合管及近曲小管。 機制：競爭性醛固酮拮抗劑，競爭醛固酮受體，抑制機制：競爭性醛固酮拮抗劑，競爭醛固酮受體，抑制Na+-K+Na+-K+交換，保交換，保K+ K+ 排排Na+Na+利尿。利尿。呋塞米（襻利尿劑）呋塞米（襻利尿劑）降低腎濃縮、稀釋功能；利尿作用強大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適用于中重度心衰(HF）。可擴張靜脈減輕心臟前后負荷。可減少慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈壓，這一作用常出現在利尿作用之前，速尿可促進血管擴張劑前列腺素E(PGE)釋放，屬“高限”利尿藥，劑量與效應呈線性關系，利尿效果隨劑量加大而增強。腎功不全時首選。除

4、非腎功嚴重受損(腎小球濾過率Ccr 180umol/l或腎小球濾過率Ccr (GFR) 30 ml/min時利尿效差。嚴重腎臟不全時禁用對尿酸排泄具有雙向性A尿酸正常時，小劑量噻嗪類與尿酸競爭有機酸排泄通道，減少其排泄，升高尿酸，引起痛風樣癥狀B當腎小管中存在大量尿酸時，尿酸也可從近曲小管主動再吸收，大劑量噻嗪類可競爭性抑制尿酸再吸收，促進尿酸排泄吲達帕胺吲達帕胺具有鈣離子拮抗作用和類噻嗪利尿作用降壓作用緩和而持久，降壓作用出現的劑量遠小丁利尿作用的劑量，小劑量降壓，大劑量利尿腎功能衰竭(RF)時幾乎無利尿作用可減輕左心室肥厚(LVH)和血管重構不良反應少而輕，不影響糖脂代謝長期用很少影響腎小

5、球濾過率GFR或腎血流量螺內酯（保鉀利尿劑）螺內酯（保鉀利尿劑）腎小球濾過率50ml/min長期應用ACEI者不單應用保鉀利尿劑利尿作用依賴于體內醛固酮水平，適合伴有醛固酮增多的頑固性水腫。與噻嗪類、袢利尿劑合用減少K+排泄，增強利尿效果。有抗心肌間質纖維化的作用、弱的抗心律失常作用碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）碳酸酐酶主要存在于腎皮質、紅細胞、中樞神經系統、胃黏膜、眼睫狀上皮細胞利尿作用弱、易產生耐受性長期應用可引起代謝性酸中毒，可治療代謝性堿中毒可減少房水形成降眼壓，緩解青光眼癥狀可抑制腦組織及脈絡叢中的碳酸酐酶，減少腦脊液生成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用心衰利尿

6、劑應用要點心衰利尿劑應用要點從小劑量開始，逐漸增至體重減輕0.5-1.0kg/d，病情控制后即以最小劑量長期維持以維持干體重為目的以每日體重變化檢測利尿效果，調整利尿劑量利尿劑選擇利尿劑選擇心衰程度心衰程度利尿劑應用利尿劑應用無癥狀性一般不需要輕度噻嗪/小劑量袢利尿劑+ACEI/ARB中度袢利尿劑+保鉀利尿劑+ACEI/ARB重度大劑量袢利尿劑+噻嗪+ACEI/ARB慎用利尿劑的心衰慎用利尿劑的心衰1、舒張性心衰 有些舒張功能障礙的心衰患者對于前負荷減輕敏感，可導致低血壓或腎前性氮質血癥。2、肺心病引起的心衰 原則：緩慢、小劑量、聯合、交替 治療：抗感染、接痙、平喘、氧療。 僅在嚴重全身水腫或

7、并發急性肺水腫時短期靜脈應用強效快速利尿劑，癥狀改善即應停藥。3、大量心包積液：靜脈壓升高利于代償性提高左室排血量，過度利尿降低靜脈壓，不利于左室排血。4、單純右心衰無肺淤血者不但不應利尿，反而應輸液提高靜脈壓以助于提高左室排血量。5、以心排血量減低為主的急性左心衰，如輕度主動脈瓣狹窄/重度二尖瓣狹窄。6、肥厚型心肌病：小劑量利尿劑可有助于減輕肺淤血，應避免過度利尿，惡化左室流出道壓力階差。7、急性心肌梗死泵衰竭，血壓正常時，宜依次應用擴血管（同時改善心肌灌注）、利尿、強心治療。利尿劑的正確應用利尿劑的正確應用1、根據病情應用輕中度心衰、高血壓患者噻嗪類急性肺水腫、急性重度心衰、腎衰袢利尿劑2

8、、嚴密監測，隨時調整 利尿劑有效指標 呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重降低，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失。 利尿過度表現 尿量明顯增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度降低。3、間斷用藥，提高療效，減輕副作用4、配合其他治療 1）限鹽、休息，可增加腎血流 2）心衰患者同時強心、擴血管 3）肝硬化、低蛋白血癥者輸注白蛋白 4）長期利尿繼發腎素-血管緊張素-醛固酮系統興奮者，加ACEI/ARB心衰患者發生利尿劑抵抗機制心衰患者發生利尿劑抵抗機制1、利尿劑的藥效學和藥代動力學發生改變 袢利尿劑在小管液中發揮利尿作用存在一個閾值，任何使小管液中利尿

9、濃度降低的因素都會影響其利尿作用。 （1）胃腸道淤血：嚴重心衰患者腸道淤血和水腫影響利尿劑的吸收和分布，到達腎小管藥物減少，且達峰值時間也相應延長，使利尿作用減弱。（2）腎功能不全：腎小管分泌利尿劑能力減低，內源性有機陰離子積聚，與利尿劑競爭有機陰離子轉運體，對中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱，需要更高的起始劑量。（3）腎血流減少：心衰時，體循環血容量不足，激活RAAS，使腎動脈收縮，腎血流減少，減少利尿劑分泌。2、鈉鹽攝入未嚴格控制：重吸收的鈉增多，利尿作用降低。3、遠端腎小管上皮細胞增生：袢利尿劑使用時間較長后可能使遠端小管上皮細胞發生代償性增生，重吸收鈉能力增強。4、神經體液因素的影響

10、：心衰時交感神經系統活性增強，直接促進腎小管對鈉水的重吸收，RAAS激活所致醛固酮水平增高直接導致鈉水潴留。5、低鈉血癥：過度利尿導致鈉排泄過多或RAAS激活導致渴覺增強飲水過多而發生低鈉血癥，腎小球濾過的Na+減少，髓袢的Na+濃度降低，從而使利尿作用減弱。利尿劑抵抗后的處理對策利尿劑抵抗后的處理對策1、嚴格限鈉：輕度水腫者2-3g/d，中重度2g/d2、中到重度腎功能不全、嚴重腸道淤血者：靜脈注射或持續靜脈輸注，通過連續向腎單位輸注袢利尿劑，避免其血藥濃度降低時發生再吸收反彈。3、不同作用部位、不同作用時間的利尿劑聯合應用 可增加劑量、增加次數或2種以上的利尿劑聯合應用 袢利尿劑聯合噻嗪類利尿劑如：氫氯噻嗪；當體內醛固酮水平明顯增高時，呋塞米可與醛固酮受體拮抗劑聯用。 該聯合治療僅適用于在靜脈使用足量袢利尿劑無明顯效果的患者（總量