1、 杜麗蓉上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。l一、上胃腸道疾病l1 、食管疾病和損傷：（1）食管疾病，如反流性食管炎、食管消化性潰瘍；（2）食管物理性損傷，如食管噴門粘膜撕裂綜合癥，器械檢查、食管異物或放射性損傷; (3)食管化學性損傷，如強酸、強堿或其他化學品引起的損傷。 2、胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍，急性糜爛出血性胃炎，慢性胃炎，胃癌或其他腫瘤，胃手術后病變吻合術口潰瘍、吻合術或殘胃黏膜糜爛等。 3、門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。l（1）肝硬化：各種病因引起的肝硬化。l（2）門靜脈阻塞：門靜脈

2、炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。4、上胃腸道鄰近器官或組織的疾病（1）膽道出血：膽囊或膽道結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并發癥膿腫潰破入十二指腸。 上消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、出血量與速度，并與病人出血前的全身狀況如有貧血及心、腎、肝功能有關。 1、嘔血與黑便 是上消化道出血的特征性表現。上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常右嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現為黑便。 嘔血與黑便的顏色、性質亦與出血量和速度有關。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，

3、血液在胃內停留時間短，未經胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，則表明血液在胃內停留時間長，經胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便，粘膜而發亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內硫化物作用形成硫化鐵所致。 2失血性周圍循環衰竭 上消化道出血時，由于循環血容量急劇減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量降低，常發生急性周圍循環衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。呈休克狀態時，病人表現為面色蒼白、口唇發紺，皮膚濕冷，呼吸急促，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后退經久不能回復，體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊；收縮壓降至80mmhg以下，脈壓差小于25-30mmhg，應考慮并

4、發急性腎衰竭。3、發熱 大量出血后，多數病人在24h內出現發熱，一般不超過38.5攝氏度，可持續3-5天。l4、氮質血癥 可分為腸源性、腎前性和腎性氮質血癥。l上消化道出血后，腸道中血液的蛋白質消化物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。血尿素氮多在一次出血后數小時上升，約24-48達到高峰，一般不超過14.3mmmol/l，3-4天恢復正常。l5、血象 上消化道出血后，均有急性失血性貧血。出血早期血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容的變化可能不明顯，經3-4h后，因組織液滲入血管內，使血液稀釋，才出現失血性貧血的血象改變。1、實驗室檢查 測定紅細胞、白細胞和血小板計數，血紅蛋白濃

5、度、血細胞比容、肝功能、大便隱血等，有助于估計失血量及動態觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協助病因診斷。2、內鏡檢查 是上消化道出血病因診斷的首選方法。出血后24-48h內行急珍內鏡檢查，可以直接觀察出血部位，明確出血的病因，同時對出血灶進行止血治療。3、X線鋇劑造影檢查 對明確病因亦有價值。主要使用余不宜或不愿進行內徑檢查者；或胃鏡檢查未能發現出血原因，需排除十二指腸段以下的小腸段有無出血病灶者。l1、體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失 過 l 多，液體攝入不足有關。l2、活動無耐力：與血容量減少有關。l3、排便異常：與上消化道出血有關。l4、焦慮：與環境陌生，健康受到威脅，擔 l 心疾病

6、后果有關。l5、潛在并發癥：窒息。 度腫大：頭部放正時容易看到相 當于1/3拳頭般，特點“看得見” 度腫大：脖根顯著變粗，相當于 甲狀腺 1/3-2/3拳頭般，特點“脖根粗” 是否腫大 度腫大：頸部失去正常形態，相當于 拳頭大小，特點“頸變形”度腫大：頸部失去正常形態，相當于 拳頭，特點“頸部明顯變形” 心臟：心界增大，心率增快，博動增強，節律是否規整 骨骼肌肉：肌無力，肌萎縮，骨質疏松、實驗室及檢查情況血清甲狀腺素是否增高：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3 131I攝取率增高 血中甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是否陽 性：陽性甲亢 1、營養失調：低于機體需要量，與代謝增高有關 目標：病人

7、能夠保持正常體重（身高-105）10 2、 蛋白質分解增快，肌肉萎縮無力 活動無耐力 低鉀麻痹 甲亢心，心功能下降 目標：在治療過程中逐漸增加活動量，活動時讓病人無明顯不適感。 3、有受傷危險：與眼突有關，閉合不全易出現角膜干燥，潰瘍；瞬目受限易受外傷。 目標：采取相應措施，涂眼膏、眼水，戴防護眼鏡等。 4、潛在并發癥：甲亢危象，感染，粒細胞缺心衰 目標：避免誘發甲亢危象，如感染、精神刺激等5、焦慮或恐懼：與交感神經興奮有關，精神煩躁，情緒激動，病情反復，病程長，經濟問題等 目標：耐心說服安慰，了解家庭社會情況，消除焦慮緊張情緒。6、知識缺乏：缺乏藥物知識及疾病常識7、體液不足：與多汗、嘔吐、

8、腹瀉有關8、性功能障礙：內分泌功能紊亂有關9、自我形象紊亂：突眼、頸粗 1、營養失調 飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質飲食，足夠的水分、水果、蔬菜，禁止攝入刺激性食物及飲料：濃茶、咖啡，忌碘飲食 腹瀉者：纖維素少、易消化的半流食、軟食 定期測體重，評估體重變化。 2、活動無耐力 休息：病情重、心功能不全或有嚴重感染者嚴格臥床休息，給予生活護理，加強巡視；病情輕可下床活動，以不疲勞為宜 病室環境：安靜、整潔、通風，保持室溫涼爽、恒定 做好生活護理：做好晨、晚間護理，洗漱、進餐，入廁，減少患者活動量，增加休息時間，緩解疲乏3、有受傷危險 經常以眼藥水濕潤眼部，瞼前涂抗生素眼膏，無菌紗布覆

9、蓋，避免過度干燥 睡前或休息時抬高頭部，減輕水腫 外出戴有色眼鏡：防風沙，防太陽輻射，防異物傷害 限制鈉鹽射入，清淡飲食，必要時遵醫囑應用利尿藥4、潛在并發癥：甲亢危象 避免誘發因素：協助患者調整心理狀態，增強對疾病應對能力 病情變化：T、P、R、BP 神志的改變， 甲亢危象癥狀改變：嚴重乏力、煩躁、發熱(39以上）、大汗、心悸、心率100次/分、惡心、嘔吐 呼吸困難：采取半臥位，吸氧，體溫過高者物理降溫；躁動不安者使用安全帶、保護欄防止摔傷；昏迷患者加強皮膚、口腔、會陰部護理，定時翻身，預防褥瘡。 病室環境舒適、安靜，避免各種刺激，絕對臥床休息觀察病人尿量，按醫囑進行補液，依據病情調整補液速

10、度，記錄24小時出入量及時、準確、合理、按醫囑用藥 使用PTU：注意藥物副作用及病情變化 服用碘劑：劑量要準，觀察中毒或過敏反應：口腔粘膜發炎、腹瀉、惡心、嘔吐、鼻出血積極備好搶救藥物：鎮靜劑、血管活性藥物、強心藥、腎上腺皮質激素5、焦慮 病室環境安靜，限制探視人員及時間，減少外來刺激，理解病人，調劑好同病室患者關系，避免與重病人放在一起 護理操作要集中，盡量減少打擾機會 鼓勵病人向護士表達內心感受，護士同時給予安慰，說話要平心靜氣，隨時注意病人情緒變化，避免過度激動，必要時可用鎮靜劑。 指導病人學習相應對焦慮的技巧：深呼吸，肌肉放松，轉移注意力，看電視，聽音樂 做家屬工作，理解病人，關心支持病人6、知識缺乏 指導病人按醫囑服藥，不能自行減量或停服，定期監測藥物副作用：粒細胞，在初期用藥2-3月內多見，白細3109/L或粒細胞1.5109/L應停藥；伴發熱、咽痛、皮疹等疑為粒細胞缺乏癥，立即停藥；皮疹不停藥可用抗組胺藥；中毒性肝炎時立即停藥搶救1、飲食量適當，大便次數正常，體重恢復2、有足夠的休息和睡眠3、無結膜炎、角膜炎發生4、病情控制，無甲狀腺危象發生5、病情穩定，能掌握應對技巧6、能掌握用藥常識，及時發現副反應1、指導病人保持身心愉