精神科護理學精神障礙的護理觀察與記錄精神障礙的臨床表現多種多樣,病情復雜多變,多數患者在發病期無自知力,甚至故意掩蓋病情,還有的患者軀體不適也缺乏主訴,而精神障礙患者的臨床診斷、風險評估和治療效果等內容常缺乏客觀指標作為依據。護士與患者接觸機會最多、時間最長,因此密切觀察病情,及時掌握病情變化并書寫護理記錄是精神科護士應掌握的基本技能。

精神障礙的護理觀察1.1對精神障礙患者的觀察在精神科臨床中有著特別重要的意義。從患者的言語、表情、行為和生命體征等方面及時、準確、動態、全面地觀察患者精神、軀體等方面的病情變化,不僅可以避免護理活動的盲目性、主觀性和片面性,還可提高護理質量,并為醫生對疾病的診斷和治療提供重要依據。觀察的內容1.（1）一般情況。患者的儀表、衣著、衛生和步態，全身有無外傷，飲食、睡眠、排泄及生活自理程度，對住院、治療和護理的態度，與周圍人接觸交往的態度，參加各種活動時的積極性和表現等。（2）精神狀態。患者有無意識障礙，有無自知力，有無感知覺、思維、智能等認知方面的障礙，情感穩定性和協調性如何，意志行為有無目的性，有無自傷、自殺、沖動毀物、強迫、刻板、模仿等病態行為。（3）軀體情況。患者的生命體征,如體溫、脈搏、呼吸、血壓等是否正常；有無軀體疾病癥狀或體征,如水腫、骨折、惡心、嘔吐、胸痛、心悸等。（4）治療情況。患者對治療的依從性如何；體內藥物濃度是多少,療效怎樣；有無藥物不良反應,表現有哪些；有無藥物過敏及其他不適感等。（5）心理需求。患者目前的心理問題是什么,引起心理問題的相關因素有哪些；目前急需解決的心理問題及心理護理的效果評價等。（6）社會功能。患者日常生活自理程度、人際交往能力、工作和學習的能力等。（7）其他。醫療設施有無安全隱患,病區內有無危險物品；病房環境是否整齊、衛生,空氣是否清新等。觀察的方法2.（1）直接觀察法。直接觀察法指通過直接觀察患者的言語、表情、行為及護理查體,從而獲悉患者的心理、生理、精神和社會方面的有關情況。護士可以通過與患者直接接觸來觀察,也可以作為旁觀者來觀察,還可以通過有目的地安排一定的活動來觀察。（2）間接觀察法。間接觀察法指通過其他人和物來了解患者的思維或病情變化。護士可以向患者家屬、親友、同事和病友了解患者的情況,也可以通過患者的書信、日記、繪畫、手工作品獲得信息。這種方法常用于不肯暴露思維內容或不合作的患者,間接觀察獲得的信息資料是直接觀察獲得內容的補充。直接觀察法和間接觀察法相互補充,在臨床中護士常把這兩種方法結合起來,共同使用。觀察的要求3.（1）連續性。精神障礙患者的病情發展是一個連續的過程,每個階段都有規律性和差異性,因此對患者的病情觀察也應是一個動態的、連續的過程。護士應在充分了解患者前期病情的基礎上進行觀察，一般可通過護理病歷、家屬補充、醫護和護護溝通及其他患者反饋等途徑來了解患者前期病情。護士對患者前期病情掌握得越充分,觀察的內容越有針對性和全面性。（2）目的性。根據患者的病情和需要來確定觀察的目的。對有心理問題的患者重點觀察其心理反應與需求，對有行為問題者重點觀察其行為障礙的表現與心理狀態，對有適應不良者重點觀察其社會適應能力障礙的表現及心理狀態，對有精神癥狀的患者應了解癥狀及癥狀的相關情況。是否存在命令性幻聽,有無意外先兆,對患者生活工作的影響、患者的應對方式等內容。（3）客觀性。護士對觀察到的內容應如實地進行記錄,盡量保持客觀，避免主觀猜測,并及時進行護理記錄的交換工作，以免誤導其他醫護人員對患者病情的了解、判斷和掌握。（4）整體性。觀察的整體性指對某一患者整體觀察和對病房所有患者整體觀察兩方面內容。一方面要求對某一患者的全面情況（指生理、心理、情緒、行為等)和特殊癥狀（如命令型幻聽、妄想、自傷自殺、沖動出走等)的整體進行動態、全面的觀察,以便醫護人員及時修訂護理措施和治療方案；另一方面既要對重癥患者做到心中有數,亦要兼顧病區內其他患者,要求對病區內所有患者進行全面觀察,掌握每個患者的主要特點。疾病不同階段的觀察側重點新入院患者：從患者一般情況、精神癥狀、心理狀況和軀體情況等方面進行全面觀察。恢復期患者：重點觀察患者癥狀消失情況、自知力恢復程度、出院后維持治療的態度,以及住院經歷對患者的生活、工作和學習有無影響。知識鏈接

精神障礙的護理記錄1.2護理記錄是醫療文件的重要組成部分,它記載了患者接受治療護理的全過程,是患者病情演變的原始文字記載。因此,護理記錄不僅為醫護人員修改完善醫療護理方案提供了依據,為護理質量的評估和衡量提供依據,也常被作為科研資料和法律證據。記錄的要求1.（1)及時、客觀、真實、具體、規范地記錄觀察內容和護理措施實施情況。（2)記錄中盡量用通俗語言,可用患者的原話,少用醫學術語。（3)書寫項目齊全,字體工整,字跡清晰,表達準確,語句通順,標點正確。（4)護理記錄不得有刮、粘、涂等痕跡。使用不可涂改的筆做記錄,書寫錯誤時用雙線畫在錯字上,并注明修改時間,修改人簽全名。（5)記錄完成后簽全名及時間,日期和時間均用阿拉伯數字書寫。記錄的方式與內容2.生命體征記錄單主要用于記錄患者生命體征及相關情況,按照單頁記錄單記錄時限的不同可分為周和月兩種記錄單,前者記錄頻率為4次/d,后者記錄單為1次/d。記錄內容包含一般資料、生命體征、出入量、大小便、體重等。護士應根據患者的病情和治療的需求選擇適合的生命體征記錄單。（1）生命體征記錄單。入院護理評估單主要是護士對新入院患者進行的全面的資料收集和評估記錄,根據這些資料信息查找護理問題,提出護理診斷，制定護理措施和護理目標。記錄內容主要包括一般資料、簡要病史、精神癥狀、軀體情況、自理能力、社會支持系統、主要護理問題、護理要點等。記錄方式常采用表格式填寫,一般在入院24～72h內完成。（2）入院護理評估單。護理記錄單用于敘述式記錄患者住院全過程，內容包括新入院患者護理記錄、特護期間護理記錄、護理小結、假出院護理記錄、返院護理記錄、科室間轉入及轉出護理記錄、出院護理記錄、死亡護理記錄等。各醫院護理記錄單具體書寫格式和內容要求根據所在醫療機構要求大同小異。（3）護理記錄單。臨床上住院患者評估單表格形式多樣,其記錄形式按護理程序書寫,護士根據病情需要,每班、每日、每周階段性對患者進行護理評估，提出護理診斷，確定護理目標，制定并完善護理措施，按照計劃實施后定期進行效果評價。（4）住院患者評估單。健康教育記錄單記錄通過護士從患者入院到出院全過程對其進行健康教育后,患者對精神衛生知識、軀體并發癥知識、藥物相關知識、良好生活習慣、對事情