1、指腦指腦表面血管表面血管破裂后大量血液直破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱原發(fā)性稱原發(fā)性(自發(fā)自發(fā)性性)蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 占腦卒中占腦卒中10 動(dòng)脈瘤破裂致動(dòng)脈瘤破裂致SAHSAH左左VAVA瘤瘤右右ACAACA瘤瘤 以動(dòng)脈瘤的位置分為：頸內(nèi)A系占90%，椎基A系占10%。 顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)多見，亦有三個(gè)以上者。 動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素：年齡偏大動(dòng)脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH（危險(xiǎn)因素增加11倍）動(dòng)脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中

2、到大量飲酒使用可卡因身材瘦長(zhǎng)懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂） 發(fā)生于20歲以上，多在6070歲時(shí)發(fā)病。 1/3的患者癥狀出現(xiàn)前有大強(qiáng)度的活動(dòng)。 臨床：臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血（數(shù)分而不是數(shù)秒），意識(shí)喪失和局灶性癥狀少見，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時(shí)癲癇發(fā)作可以排除此診斷。 CT：漏出的血液于內(nèi)，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會(huì)蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部。側(cè)腦室后角也可沉積一些血液，但明顯的腦室內(nèi)出血或出血蔓延至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)則提示動(dòng)脈瘤性出血?jiǎng)用}瘤性出血，應(yīng)排除這種特殊情況。 預(yù)后預(yù)后良好，恢復(fù)期短。1.年齡及性別年齡及性別2.誘因及先兆癥狀誘因及先兆癥狀 發(fā)病前

3、多有明顯：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)病（12%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛，預(yù)警性頭痛，其特點(diǎn)：其特點(diǎn)： 頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。 約約50%發(fā)生在大量發(fā)生在大量SAH之前之前 通常突然起病，通常突然起病， 通常存在通常存在1天或天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或2周不等。周不等。 70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征出現(xiàn)伴隨癥狀和體征 大約大約30%病例有惡心和嘔吐；病例有惡心和嘔吐； 30%患者有頸部疼痛和僵硬；患者有頸部疼痛和僵

4、硬； 15%有視覺改變，如視物模糊或雙影；有視覺改變，如視物模糊或雙影； 20%的有運(yùn)動(dòng)或感覺障礙；的有運(yùn)動(dòng)或感覺障礙； 疲乏、眩暈或意識(shí)喪失各疲乏、眩暈或意識(shí)喪失各20%。 約約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。爆炸樣頭痛爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛一生中最劇烈的頭痛”； 12%12%感覺到破裂；感覺到破裂；8%8%頭痛從輕度逐漸加重，頭痛從輕度逐漸加重，92%92%一發(fā)病即非常劇烈；一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺

5、損；突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損；50%50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%75%在在SAHSAH最初最初24h24h和第和第4d4d有頸強(qiáng)直（有頸強(qiáng)直（74%74%、85%85%、83%83%、75%75%）；）；在最初在最初24h24h：40%40%意識(shí)清楚，意識(shí)清楚，67%67%言語流利，言語流利，69%69%運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能正常；功能正常；50%50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；、嘔

6、吐、畏光和低熱； 33%33%以上患者存在短暫的意識(shí)喪失。以上患者存在短暫的意識(shí)喪失。 Fisher據(jù)SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí)：級(jí)：未發(fā)現(xiàn)血液。級(jí)：血液層厚1mm，遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。級(jí)：出血層厚度1mm。級(jí)：位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血。 前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動(dòng)脈瘤； 一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤-后交通動(dòng)脈瘤； 外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤； 第四腦室出血提示小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤。此外，有時(shí)CT還可發(fā)現(xiàn)多個(gè)出血源。 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。 外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。 Adams研究：研究： 1d 95%，

7、2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 國際合作研究：國際合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。 Hct 小于小于30%可出現(xiàn)陰性。可出現(xiàn)陰性。 CT顯示出血密度高低有顯示出血密度高低有Hb決定，決定，Hb小于小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)以上者，個(gè)以上者，CT掃描呈高密度影，出血掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失周以上者高密度影消失。 3） 有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。 首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要

8、6 h，最好在12 h后進(jìn)行。 費(fèi)時(shí)、微創(chuàng)。A瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%2%。造影后6 h內(nèi)的破裂率為5%，高于預(yù)期破裂率。 若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。 如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)。 1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣；）發(fā)現(xiàn)血管痙攣； 2）首次）首次CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者；掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者； 3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后后4天內(nèi)天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)。腦縱裂額葉底部大量出血時(shí)。 若若CT提示可能為動(dòng)脈瘤性出血而提示可能為動(dòng)脈瘤性出血而D

9、SA檢查陰性，檢查陰性，則可有以下幾種解釋：則可有以下幾種解釋： 1）技術(shù)原因，如傾斜投射不充分。 2）血管痙攣引起的血管變窄。 3）動(dòng)脈瘤頸或整個(gè)囊血栓形成。 4）鄰近血腫的壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨 礙其顯影，特別是前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。 5）動(dòng)脈瘤太小，在破裂時(shí)被破壞。 MRA 對(duì)直徑3-15mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)84%-100%，但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如DSA；對(duì)發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠(yuǎn)不能取代。與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性。【診斷】【診斷】 突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可考慮本病；如

10、CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：度重視：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對(duì)不劇烈的頭痛70%動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)亂。若病人意識(shí)模糊、焦慮不安，而且病史不確切，如有明顯的頸痛有意識(shí)喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯(cuò)誤地歸因于有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識(shí)障礙，如過分關(guān)注血壓高達(dá)91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而約6%-16%的患者在動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作。如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應(yīng)考慮到SAH。 （一）一般處理及對(duì)癥治療（一）一般處理及對(duì)癥治療（二）防治再出血（二）防治再出血（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血（四）防治腦積水（四）防治腦積水（五）病變血管的處理（五）病變血管的處理 SAHSAH預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素臨床臨床 診斷性檢查診斷性檢查入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷7