1、糖尿病足傷口處理及預防護理解放軍第306醫院內分泌科全軍糖尿病診治中心程玉霞糖尿病足(diabetic foot)概論 糖尿病足是糖尿病嚴重的并發癥之一，因局部神經異常和下肢遠端外周血管病變而導致相關的足部感染、潰瘍或深層組織破壞，嚴重者有截肢的危險 流行病學證實，80%糖尿病患者足部潰瘍由外傷引起的，85%的糖尿病足截肢患者是由于足潰瘍引起，40%-60%的非創傷性截肢發生于糖尿病患者，占非創傷性截肢首位糖尿病足(diabetic foot)概論 美國每年約15萬人截肢，其中糖尿病患者占50%，我國糖尿病患者的截肢率為38.1%-75% 根據文獻報道，糖尿病足潰瘍患者的5年死亡率為43%-5

2、5%，而糖尿病足截肢患者的死亡率則更高達74%糖尿病足(diabetic foot)概論 糖尿病足治療花費巨大，美國每年糖尿病足的醫療花費占糖尿病醫療費用的1/3 我科室2008年調查研究顯示，糖尿病足患者與非糖尿病足患者相比，平均住院天數多2-3倍，平均住院費用高約5倍糖尿病足(diabetic foot)概論 國際糖尿病中心（IDC）提出通過對糖尿病足潰瘍的預防，對糖尿病足病的早期診斷和積極管理，90%以上的截肢是可以預防的 荷蘭Monica等證實，理想的糖尿病足病的預防和治療可以提高糖尿病患者的生存質量，防止和延緩糖尿病足并發癥的發生發展，節約經費糖尿病足成因分析圖解糖尿病血管病變神經病

3、變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽自主神經病變出汗少感覺神經病變感覺喪失運動神經病變肌肉萎縮皮膚干裂異常受壓點創傷、燙傷潰瘍感染壞疽截肢感覺神經病變癥狀: 燒灼樣 針刺樣 自發疼痛無癥狀（足病高度危險者）無痛神經病變腳對下列情況毫無感覺：燒傷割傷碰傷磨破水皰糖尿病足病-無疼痛感覺神經病變運動神經病變肌肉萎縮造成足趾畸形爪型趾和棰狀趾神經病變造成皮膚干燥自主神經病變糖尿病外周血管病變 糖尿病與周圍血管病變呈正相關 通常早期的表現有：-足踝動脈減弱或者消失-足部蒼白，足和下肢皮膚無毛發-足趾冰涼、皮膚溫度低-嚴重者可因疼痛而出現間歇性跛行甚至休息痛 下肢供血不足將導致足部抵御和傷

4、口自愈能力下降外周血管病變的原因 年齡增加，動脈硬化 血液從心臟到足的循環受損，因為動脈硬化甚至閉塞血栓形成靜脈阻塞引起水腫 長期吸煙，寒冷地區血管狹窄程度與癥狀的關系下肢缺血引起的潰瘍、壞死脛后動脈腘動脈相關檢查-周圍血管檢查足部血管搏動減弱或消失足背動脈常用患處與健處，治療前后的皮膚溫度對比相關檢查-周圍血管檢查足背動脈脛后動脈足部多普勒血管檢查ABI(上下肢動脈壓比值)相關檢查-周圍血管檢查 相關的臨床檢查：ABI 1.0 - 1.3正常輕度血管病變中度的動脈疾病嚴重的動脈疾病需要做足趾血壓測定ABI = 0.8 - 1.0ABI = 0.5 - 0.8ABI 1.3(鈣化)踝肱指數(A

5、BI)評估標準相關檢查-周圍血管檢查正常臨界值病變TPI 0.7TPI 0.65-0.7TPI 25V低風險中度風險高風險相關檢查-周圍神經系統檢查震動感覺檢查（VPT） 早期發現周圍神經病變已經成為一種評判標準 預測糖尿病足潰瘍風險 保護性溫度覺局部皮膚涼熱感覺檢查Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查設備相關檢查-周圍血管檢查糖尿病患者足底壓力評估 篩查高危人群，防患于未然 診斷糖尿病足，發現潰瘍高風險區域 指導治療，協助制定矯治方案行走中檢測足底壓力相關檢查-周圍神經系統檢查紅色顯示潰瘍風險區域三維顯示壓力分布真創面狀態真皮層皮下組織肌肉、肌腱骨組織糖尿病足的分級與診斷 Wag

6、ner分級法主要根據潰瘍深淺度分類組織損傷程度表皮層糖尿病足分級（Wagner分級）等級0級1級2級3級4級5級臨床表現皮膚完整無開放性損傷，可有骨骼畸形表皮損傷未涉及皮下組織全層皮膚損害涉及皮下組織，可有骨骼、肌腱暴露全層皮膚損害，伴有膿腫或骨髓炎足部分壞疽（足趾、足前段）全足壞疽糖尿病足的Wagner分級0級有發生潰瘍高度危險因素的足1級足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染足畸形 足肌肉萎縮糖尿病足的Wagner分級2級較深的、穿透性潰瘍，常合并蜂窩組織炎,無骨髓炎或深部膿腫,潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌、產氣桿菌3級深部潰瘍常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎75歲老年男性患者，患有深部

7、足感染和骨髓炎的X-線表現糖尿病足的Wagner分級4級缺血性潰瘍,局部或足特殊部位的壞疽,壞死組織可合并感染,合并神經病變,沒有疼痛的壞疽即提示神經病變5級全足壞疽,大動脈阻塞起著主要作用糖尿病足的治療原則一般措施 代謝控制：控制血糖，治療水腫和營養不良 控制感染：應用抗生素、處理傷口 改善血運：降脂、降壓、戒煙 營養神經 減輕壓力：減少承重、機械性減壓傷口換藥 目 的觀察傷口愈合情況，給予連續的評估，及時調整治療方案去除異物、滲液或膿液，清潔傷口及時更換敷料，減少細菌繁殖和分泌物對組織的刺激包扎傷口使其與外界隔離，避免細菌等侵襲保持創面適宜的溫度、濕度等，創造最佳愈合條件敷料上滲出液的性狀

8、、滲出量及顏色敷料吸收情況，是否飽和敷料是否與傷口有粘連及其程度傷口周圍皮膚是否有浸漬是否引起過敏反應換藥時觀察的內容取下的敷料： 目的：判斷敷料的使用及換藥間隔時間是否合理 內容：傷口惡化的征兆潰瘍床顏色改變黃色壞死組織出現潰瘍面積保持不變或增加分泌物增加產生疼痛感傷口有異味產生傷口愈合的征兆肉芽組織有光澤潰瘍面積減小創面的分泌物減少疼痛減輕、水腫消失創面異味消失竇道變淺、變窄邊緣有新生上皮細胞創面的情況換藥時觀察的內容 換藥頻率： 根據創面情況制定適宜的換藥頻率： 2/日、1/日、1/隔日、3/周、2/周、1/周 敷料選擇： 根據傷口的不同時期，選擇合適的敷料，創造適宜的愈合環境 清洗液的

9、選擇： 生理鹽水、各種消毒劑換藥計劃的制定糖尿病足創面的基底準備創面基底準備的核心清創定義：從創面上清除壞死或損傷的組織或異物意義：是創面基底準備及其后續愈合的重要步驟作用：清除創面的壞死組織，讓傷口進入增生期通過去除壞死組織，顯現創面真實的面積，做出正確評估對已污染的創面，可降低細菌負荷，減少感染機會對于感染創面,及時清創可以引流膿液減輕感染癥狀防止感染進一步發展慢性創面的細胞及液體不再對愈合的信號有反應，清創可重新啟動愈合過程糖尿病足的清創條件 局部有足夠的血液供應ABI結果至少要0.5以上 經皮氧分壓30mmHg 大血管閉塞,但患者有良好的側枝循環 患者已經進行過血管重建 血糖控制良好高

10、血糖將直接影響傷口愈合 血糖如11mmol/L無論采取什么方法傷口都將無法愈合壞疽部位與正常組織分界清楚感染得到初步控制，膿腫局限壞死組織下無特殊的組織結構患者心、腎功能良好及全身狀況能耐受哪些情況必需清創有危脅肢體及生命的感染進展性的蜂窩織炎膿腫形成局限性波動氣性壞疽壞死性筋膜炎敗血癥這些情況即使發生在缺血的患者也應立即解決 堅硬的黃色、纖維素樣基底表明有結構存在 例如筋膜、皮下組織或纖維素，對于今后肉芽組織有生發作用 表面仍有活性的水泡也應保留，給創面提供一層極好的透明敷料 足跟部或骨突處的穩定性焦痂（但應注意經常評估、監測傷口，如果痂下有紅腫、波動感或引流物時，及時清除） 有活性的肌腱、

11、骨骼 嚴重缺血時的干性壞疽哪些情況不用清創清創的方法 銳性清創術指用外科刀、剪等手術器械去除壞死組織和不必要的纖維組織、無生機的邊緣、細菌、衰老細胞和傷口周圍增厚的角化邊緣 外科清創術包括清除壞死組織和一些可能有活性的組織邊緣應由經過訓練的外科醫生在手術室完成 機械清創術適用于沉積在創面上較容易清除的壞死組織應用機械的方法清除壞死組織如使用鑷子、刮匙進行創面騷刮;手工擦洗、濕到干的換藥等 自溶性清創術定義：用封閉性敷料封閉傷口，使滲液積聚，液化壞死組織,感染傷口禁用創面基底的準備控制感染 治療感染的方法： 全身應用抗生素（*應注意如果血供不足到達局部的抗生素將不能殺滅細菌） 局部使用抗菌制劑

12、碘伏（ ?盡量只在感染初期使用） 銀離子（ ?適用于輕到中度感染） 抗生素（?容易引起耐藥，應短期或盡量避免使用） 及時的清創是控制感染最有效的方法 盡快改善缺血性足的血液供應 負壓封閉治療也可做為以上方法的輔助方法 高壓氧治療各級糖尿病足的治療方法 處理方法常規換藥，保證傷口清潔嚴重缺血應及時進行多學科治療缺血傷口清創時應盡量避免傷及正常組織傷口表淺，常只侵犯表皮到皮下組織無或輕度感染損傷雖小，但因性質不同，轉歸不同如發生在足趾等皮下組織薄弱的地方可能無法愈合一旦感染加重或缺血嚴重則成為截肢的隱患病例一 特點常規傷口有胼胝生長、血供良好由局部高壓力引起常發生在各骨突受力部位破潰由內向外不易發

13、現尚未發生嚴重的感染容易發生假性愈合及復發 處理方法：切除胼胝，暴露傷口換藥過程中應定期修整邊緣，防皮緣向內卷曲生長皮和肉芽之間不能有間隙，注意減壓胼胝傷口 特點：各種摩擦或壓迫引起極度缺血時自發性水泡水腫、過敏、真菌感染等處理方法：直徑1cm以內的水泡待其自行吸收大水泡用刀片切開引流，保留有活性的泡皮全身條件好或泡皮失去活性的可直接去除懷疑泡皮下有感染也應去除各種水泡特點：多為混合感染，有惡臭因足部間隙多極易擴散常伴有大量壞死組織嚴重的感染常有良好的血液供應常見的表現方式為蜂窩織炎，壞死性筋膜炎等糖尿病足常見感染傷口 特點壞死性筋膜炎早期徹底擴創引流是治療關鍵充分打開筋膜間隔，切除壞死的皮下

14、脂肪組織、淺筋膜沖洗液可選用雙氧水每天1-2次換藥并不斷清除壞死組織即使嚴重缺血也應同樣處理蜂窩織炎炎癥未局限前不可切開傷口周圍紅腫部分可理療或濕敷炎癥局限膿腫形成后應及時處理切開引流后勤換藥，避免過度沖洗糖尿病足常見感染傷口 可增加現存血管內的血流量 促進新生血管的生長及肉芽組織形成 給創面帶來促進愈合的氧和營養成分 刺激生長因子的釋放 減輕腫脹、去除創面堆積的乳酸 提供創面濕潤的愈合環境 殺滅或抑制細菌，減輕創面的感染 使組織靠攏結合負壓治療 加快了創面愈合的過程 相對于傳統換藥，減少了換藥次數，提高工作的效率 減輕或降低了感染的可能性 降低了截肢的危險性 由于加快了愈合速度因此減少了住院

15、時間 總體上降低了治療費用負壓治療截肢手術 當局部肢體完全干性或濕性壞死后選擇手術 截肢手術后的患者，要給于康復治療，要幫助患者盡快利用假肢恢復行走 由于一側截肢后，另一側發生潰瘍或壞疽的可能性很大，必須對患者加強足部教育糖尿病足患者的護理要點 臥床患者定期更換體位,注意保護足部皮膚 盡量避開在下肢進行靜脈輸液 減壓是糖尿病足患者最重要的護理措施 減少意外傷害:跌到 及時巡視病房,關注患者主訴,尤其關注心腦血管急性事件的發生 鼓勵患者進食 定期觀察（1次/年）和檢查糖尿病患者的足及鞋襪 識別高危患者 教育糖尿病患者及其親屬和有關醫務人員 合適的足部保護措施 對非潰瘍性病變進行治療糖尿病足的預防

16、護理有潰瘍或截肢史極少與社會接觸、缺乏教育保護性感覺缺損（單絲檢查）跟腱反射缺如胼胝、足畸形不適當的鞋襪足背動脈搏動消失糖尿病足的預防護理 識別高?；颊咛悄虿∽愕念A防護理指導患者自我護理 足部日常檢查 足部衛生保健 皮膚護理 趾甲護理 保護性的舒適鞋襪 A.皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發分布 B.腳指間：裂痕、龜裂、感染 C.足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂 D.潰瘍：腳指、足底、足邊、足背 E.足變形：Charcot 關節等足部日常檢查內容霉菌感染穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝 和老繭穿鞋不適摩擦引起的水皰趾甲異常皮膚顏色 不要過分浸泡雙腳 使用中性的肥皂 用手或溫度計測量水的溫度（

17、溫水37） 用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液 保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發白，可用酒精棉簽擦拭處理足部衛生保健足部皮膚護理 使用皮膚護理膏或霜 適當按摩足部，注意不要將護理霜涂抹于足趾間或潰瘍傷口上 嚴重的足跟皸裂，可以使用含尿素的特殊皸裂霜趾甲護理 剪趾甲時應注意確保能看得很清楚直著修剪，避免邊上剪得過深剪去尖銳的部分不要讓趾甲長得過長不要到公共浴室修腳 出現問題及時找醫生錯誤正確錯誤危險保護性的舒適鞋襪 不合適的鞋通常是引起拇囊炎、雞眼、胼胝（老繭）、錘狀趾等足病的根源 不合適的鞋襪能快速的引起損傷，這些損傷的結果往往導致潰瘍形成和截肢 糖尿病患者如果有足部血供不足

18、、神經損傷或腳部畸形，都需要倍加注意選擇一雙舒適合適的鞋穿鞋不當對腳功能和形態的傷害！拇外翻鞋內粗糙接縫引起的足跟潰瘍不合適的鞋加速潰瘍的形成！鞋的選擇 寬而深的鞋頭 厚軟的鞋底 低的鞋腰 牢固的鞋后部 有鞋帶或尼龍搭扣 光滑的襯里買鞋及穿鞋時的注意事項 應在下午時間買鞋，因為腳在下午都會有一定的腫脹。上午試穿合適，下午則可能不合適 買鞋時，需穿著襪子試鞋 兩只腳同時試穿 穿鞋時動作要慢買鞋及穿鞋時的注意事項 對于新鞋，穿20-30分鐘后應脫下檢查雙腳是否有壓紅的區域或摩擦的痕跡 對于新鞋，從每天穿1-2小時開始，逐漸增加穿戴時間，確保及時發現潛在的問題 穿鞋前，應檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。不要穿外露腳趾的涼鞋，不要赤腳穿鞋合理選擇襪子 選擇使用天然材料，如棉線、羊毛等制成的襪子 襪子不宜太小，也不能太大 襪子的