1、精選優質文檔-傾情為你奉上臨床科室迎評資料內容及編排順序一、目的：為迎接三級甲等中醫醫院評審，進一步落實備查資料整理工作，查漏補缺，以統一的內容和順序以及統一的檔案盒標簽和外觀編排迎評材料，力爭綜合評分超過900分。二、要求：1、各科準備檔案柜及3寸藍色檔案盒。2、檔案盒外觀：1）側面（標簽尺寸18.5×3.5）：28號宋體豎打標簽 2）封面（標簽尺寸8×5）：28號宋體橫打標簽 3）檔案盒標簽上打印的標題為以下具體內容和順序中以大寫一、二、三為序的標題，以小寫1、2、3為序的標題為各個檔案盒以下的子文件夾標題。若一個檔案盒不能裝完所需資料，則在續裝檔案盒標簽的標題之后再標

2、明（一）、（二），如：二 隊伍建設（一），二 隊伍建設（二）。3、檔案盒按以下內容和順序自左向右排放。4、科室內的備查資料要放在全科室人員均能獲得的位置。5、全科室人員均要掌握備查資料中的內容。6、檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件資料，并通知文件資料的解釋人到場。7、全科人員要反復細讀三級中醫醫院評審細則，熟悉三級甲等中醫醫院應滿足條件和核心標準。說明：三級中醫醫院分等標準及評審核心標準在QQ群下載三、具體內容和順序 全部臨床科室的共有部分一 科室建設 1、科室介紹：畢節市傳染病醫院感染科成立于2012年5月，現有 2、科室五年發展規劃（要有體現中醫藥特色優勢的發展方向和發展目標，重

3、在如何提高中醫臨床療效）（從2012年） 3、科室年度工作計劃和年度工作總結（要有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施）（要有優化中醫藥人員結構，加強中醫藥人才建設的具體措施）（原有科室制定2011年、2012年，新成立科室制定2012年）（重點?？埔兄攸c病種介紹，要有針對中醫治療重點病種的難點為主要對象的研究課題）二 隊伍建設1、科室隊伍建設規劃（納入科室發展規劃）2、醫護人員花名冊（包含執業類別、職稱職務）（如：某某，中西醫結合副主任醫師、科主任）3、醫護人員結構圖人員結構科室人員總數執業醫師中 醫執業醫師中醫比例護士醫護比例2012年按職稱統計科室人員高級職稱中級職稱初級職稱

4、高級職稱醫師比例其他人員2012年4、科室開放床位數5、科主任職責（存檔）和科主任簡介6、護士長職責（存檔）和科主任簡介7、學術帶頭人和/或學科帶頭人簡介8、各級醫生職責（存檔）9、護理人員崗位職責（存檔）10、科室人員技術檔案：科室醫護人員畢業證、學位證、資格證復印件及學習進修、發表文章等工作經歷三 繼續再教育1、本科室人員?？评^續教育計劃2、本科室人員外出培訓情況登記本及學分、證書復印件四 科室培訓1、三基培訓記錄（每位醫師掌握本?？浦形麽t基礎理論、基本知識、基本技能，并根據綜合目標考核要求加以培訓及考核，并做記錄）2、?？婆嘤栍涗洠课会t師掌握本?？瞥Ｒ姴　⒍喟l病、疑難病和急危重癥的中西

5、醫診斷和鑒別診斷并有培訓考核記錄）3、方劑培訓記錄（每位醫師掌握中醫醫院臨床科室建設與管理指南上要求的本專科方劑具體組成并有方劑考核記錄）4、輪轉住院醫師業務考核記錄5、本科新員工病歷崗前培訓資料五 中醫優勢病種1、中醫優勢病種診療方案（要求3個病種，本?？漆t師全部要掌握該方案）2、年度中醫優勢病種的中醫療效分析、總結和評估及優化的方案（原有科室制定2010年、2011年）3、中醫治療難點解決思路和改進措施六 中醫臨床路徑1、中醫臨床路徑（要求1個病種，本?？漆t師全部要掌握并在臨床開展）2、年度臨床路徑實施情況統計分析和完善改進的措施（原有科室制定2011年）七 中醫特色服務1、中醫特色服務項

6、目介紹（各科按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南上要求開展中醫特色服務項目）2、中醫特色服務項目登記本（和醫囑、病程記錄、電腦上費保持一致）八 中醫診療設備1、中醫診療設備清單和設備操作方法2、中醫診療設備使用情況登記本（和醫囑、病程記錄、電腦上費保持一致）九 科內其他設備1、儀器設備清單2、儀器設備使用方法和操作流程3、狀態登記本日期時間儀器名稱狀態檢查者2012-3-1415:00心電監護儀完好備用姓名4、急救設備維護應急預案十 非藥物治療1、非藥物治療登記本及統計人次十一 診療技術1、中醫診療技術項目和收費清單（科室自行復印存檔）2、中醫診療技術登記本（和醫囑、病程記錄、電腦上費保持一致）

7、（各科嚴格按照收費清單上的88種項目開展中醫診療技術）十二 技術操作1、常用技術操作流程（如：胸腔穿刺技術操作流程）十三 醫療質量與安全管理和病案管理1、科室醫療質量與安全管理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）2、病案管理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）3、出科病歷質控目標和持續改進措施4、出科病歷質控記錄本5、運行病歷質控目標和持續改進措施、6、運行病歷質控記錄本7、中醫病歷書寫基本規范（存檔）8、中醫電子病歷基本規范（存檔）9、本科優秀中醫病歷展示1

8、0、病案三日歸檔制度（存檔）十四 核心制度和患者安全相關記錄本1 疑難、危重病例討論本2 會診記錄本3 危重病人搶救記錄本4 術前討論本5 死亡病例討論本6 醫師交接班本7 醫院醫療技術準入本8 臨床“危急值”報告本9 主動報告醫療安全事件本十五 醫學倫理1、科室倫理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）十六 藥事管理1、科室藥事管理與藥物治療學委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）2、中藥處方格式及書寫規范（存檔）3、中成藥辨證應用指導原則（存檔）4、藥物不良反

9、應報告處理規定、流程（存檔）5、藥物不良反應登記本（內容包括：日期、時間、患者姓名、年齡、床號、藥品名稱、劑量、制藥商、不良反應情況、處理過程、處理結果、是否上報） 6、高危藥品和易混淆藥品記錄和標識規定（存檔）7、科室退換藥規定（存檔）8、科室退換藥登記本（退換藥范圍包括到期藥品、不需要藥品、急救備用藥品等）9、急救藥品管理和使用規定(存檔)10、特殊藥品（麻醉、精神、放射性藥品）管理規定（存檔）11、抗菌藥物分級管理制度（存檔）12、處方點評表（存檔）13、藥訊（存檔）14、藥事其他相關資料按藥劑科下發通知執行。十七 醫院感染1、科室感染管理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）（成員以科

10、主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）2、院感其他相關資料按院感辦下發通知執行。十八 輸血管理1、輸血管理委員會小組（包含成員、職責和工作記錄）（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）2、輸血管理制度（存檔）3、輸血適應癥管理規定（存檔）4、輸血知識培訓記錄（培訓內容由輸血科下發存檔，科室安排培訓并有記錄）5、輸血登記本（內容包括：日期、時間、科別、床號、患者姓名、患者血型、血液制品名稱和劑量、供血者血型、輸血時間、 有無反應、操作者、結束時間、記錄者）6、輸血其他相關資料按輸血科下發通知執行。十九 感染性疾病1、畢節市中醫院傳染病疫情信息監測報告制

11、度（存檔）2、畢節市中醫院傳染病疫情報告獎懲規定（存檔）3、住院病人傳染病登記本4、肺結核轉診登記本5、感染性疾病其他相關資料按感染性疾病科和預防保健科下發通知執行。二十 文化建設1、院訓（存檔）（每周一科室交班背誦院訓，要有圖片資料）2、院歌（存檔）（職工大會朗誦院訓和齊唱院歌，全院職工都要知道這個規定）3、員工手冊學習和培訓記錄（圖片資料）4、員工禮儀培訓記錄（圖片資料）二十一 醫院服務1、保護患者隱私管理措施（科室根據本?？铺攸c制定，包含保護患者病情、保護患者在架病歷等）2、患者出入院和轉院轉科規定和流程（存檔）3、特殊病人飲食指導二十二 排班和考勤1 考勤登記本2 排班表二十三 進修生

12、和實習生管理1、進修生、實習生管理辦法（存檔）2、進修生、實習生登記本3、實習和進修帶教本二十四 政治學習1、政治學習記錄本二十五 醫院文件（存檔）1、醫院紅頭文件2、醫院院務信息3、醫院醫務科通知4、醫院其他文件二十六 科室獎懲1、科室獎懲規定2、科室獎懲登記本二十七 相關法律法規制度1、執業醫師法（存檔）2、醫療事故處理條例（存檔）3、中華人民共和國傳染病防治法（存檔）4、其他相關法律法規二十八 科室各項統計指標具體內容詳見三級中醫醫院評審細則最后一頁，請結合科室各自情況統計。手術科室專有部分二十九 圍手術期中醫干預1、本科3種常見病圍手術期中醫干預診療方案（檢查時能抽出10份歸檔或運行的

13、手術病歷備查）2、圍手術期中醫干預方案的病例登記本三十 手術相關制度1、手術醫師資格準入制度（存檔）2、手術分級授權管理規定（存檔并有各級醫師簽字確認）3、手術分級標準（存檔）4、本科手術醫師資格和能力定期評價和再授權規定5、手術前知情同意管理制度（存檔）6、重大手術審批制度(存檔)7、急診手術管理制度（存檔）8、手術抗菌藥物應用管理制度（存檔）9、手術后標本病理檢查管理規定和流程（存檔）10、手術科室質量管理小組（包含成員、職責和工作記錄）（要有明確的質量與安全指標，定期評價，持續改進的結果）（成員以科主任為負責人、原有科室從2011年起每季度一次工作記錄）11、非計劃再次手術的監測、反饋、

14、整改和控制制度（存檔）重點專科的專有部分（說明：1、我院重點?？朴嗅樉目?、脾胃病科、外三科2、檔案盒標簽編號接前面的順序編寫）中醫師承1、師承教育計劃和具體措施（要有明確的名老中醫學術繼承人）2、原始跟師記錄3、論文和相關學術繼承工作材料4、本專科老中醫學術思想及實踐經驗應用展示（檢查時要能提供病歷）5、本?？莆墨I記載的診療方法挖掘、整理和應用6、民間方藥及特色療法、診療經驗和方法的收集整理科研成果1、轉化科研成果方案和內容（以提高中醫臨床療效為目標）統計指標（和序號二十八內容結合撰寫，重點突出以下幾點）1、辨證論治準確率、中醫治療比例、優勢病種中醫治療比例2、本專科門診量和出院人數（2009年、2010年、2011年）3、區域外住院患者統計4、重點病種居本專科收治病種的前列的相關統計數據?？铺厣?、三項專科技術及特色療法的操作規范（每位醫師均要掌握）2、專科中藥制劑簡介和應用（檢查時能提供病歷）3、?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤┣闆r記錄重點?？蒲芯渴?、重點?？蒲芯渴液喗椋ò芯筷犖榻榻B等）2、研究室臨床研究規劃和年度計劃3、相關文獻整理和臨床研究工作記錄4、至少有2-3個提高中醫臨床療效的研究方向說明：1、全部科室均要準備共有部分的資料，小部分科室還要按照評審細則添加各自科室所需的資料，如：重癥醫學科、急診科、感染性疾病科等。 2、重