1、第六十七章 周圍神經損傷湖南師范大學第一附屬醫院湖南師范大學第一附屬醫院小兒骨科小兒骨科劉劉 宏宏第一節第一節 概論概論- -應用解剖應用解剖 周圍神經又稱神經纖維周圍神經又稱神經纖維 腦神經腦神經 脊神經脊神經 自主神經自主神經 神經纖維組成神經纖維組成 軸索軸索 髓鞘髓鞘 SchwannSchwann細胞細胞神經損傷分類神經損傷分類 SunderlandSunderland分類分類: : I I度：神經傳導功能障礙，為一過性麻痹度：神經傳導功能障礙，為一過性麻痹 II II 度度 ：軸突斷裂：軸突斷裂 神經內管及結蒂組織保持連續神經內管及結蒂組織保持連續: :遠端遠端WallenWalle

2、n變性，軸突再生，預后好變性，軸突再生，預后好 III III 度：神經束完整，但束內神經纖維及血管均斷度：神經束完整，但束內神經纖維及血管均斷裂裂 IVIV度：度： 神經束膜斷裂，神經內的結構廣泛斷裂神經束膜斷裂，神經內的結構廣泛斷裂 V V度：度： 整個神經干斷裂整個神經干斷裂損傷神經的變性和再生損傷神經的變性和再生 WallerWaller變性變性 遠端：崩解、碎裂、吞遠端：崩解、碎裂、吞噬噬 近端：退至郎飛氏結近端：退至郎飛氏結 近端軸索芽生近端軸索芽生 SchwannSchwann細胞增生髓鞘細胞增生髓鞘化化 神經修復后的再生速度神經修復后的再生速度平均每天平均每天1 1mmmm臨床

3、表現臨床表現 馳緩性癱瘓馳緩性癱瘓 運動功能障礙運動功能障礙 逐條肌肉檢查逐條肌肉檢查 特殊的畸形特殊的畸形 觸覺、痛覺、溫度覺減弱或消失觸覺、痛覺、溫度覺減弱或消失 感覺功能障礙感覺功能障礙 兩點辯別閾兩點辯別閾 早期：血管擴張、汗腺停止分泌，早期：血管擴張、汗腺停止分泌， 神經營養改變神經營養改變 表現為皮膚潮紅、皮溫增表現為皮膚潮紅、皮溫增 高、干燥無汗高、干燥無汗 碘淀粉試驗碘淀粉試驗 晚期：血管收縮，表現蒼白、皮晚期：血管收縮，表現蒼白、皮 茚三酮試驗茚三酮試驗 溫降低、自覺冷皮紋變淺溫降低、自覺冷皮紋變淺 觸之光滑等觸之光滑等臨床檢查臨床檢查 叩擊試驗（叩擊試驗（TinelTine

4、l征）：即可判斷神經損傷部征）：即可判斷神經損傷部位也可檢查神經修復情況位也可檢查神經修復情況 神經電生理檢查神經電生理檢查 肌電圖（三周以后）肌電圖（三周以后） 意義意義：(1) (1) 確定有無損傷及損傷程度確定有無損傷及損傷程度 (2)(2)有助于鑒別神經源性或肌源性損害有助于鑒別神經源性或肌源性損害 (3)(3)有助于觀測神經再生情況有助于觀測神經再生情況 體感誘發神經電位體感誘發神經電位 意義意義 (1)(1)神經損害診斷神經損害診斷 (2) (2) 神經再生及預后評估神經再生及預后評估 (3)(3)對神經損害治療有指導意義對神經損害治療有指導意義 肌電圖（傷后肌電圖（傷后3 3周）

5、周） 正常肌電圖正常肌電圖 電靜息：肌松馳狀不產生興奮電靜息：肌松馳狀不產生興奮 單純相：單個或多個運動單位電位單純相：單個或多個運動單位電位 混合相：相與重疊的電位中可見清晰的單個電位混合相：相與重疊的電位中可見清晰的單個電位 干擾相：電位密集、雜亂、互相干擾干擾相：電位密集、雜亂、互相干擾 失神經支配：纖顫電位失神經支配：纖顫電位 正銳波或正相電位正銳波或正相電位 神經傳導速度：正常為每秒神經傳導速度：正常為每秒40-7040-70m m 恢復期電位：新生電位、復合電位恢復期電位：新生電位、復合電位周圍神經損傷的治療周圍神經損傷的治療 治療原則：盡可能早地恢復神經的連續治療原則：盡可能早地

6、恢復神經的連續性性 一般處理原則：一般處理原則： 用修復的方法治療神經斷裂用修復的方法治療神經斷裂 用減壓的方法解除骨折端壓迫用減壓的方法解除骨折端壓迫 用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄 用鍛煉的方法恢復肢體功能用鍛煉的方法恢復肢體功能閉合性損傷閉合性損傷 大部分屬于神經傳導功能障礙和神經軸索斷裂大部分屬于神經傳導功能障礙和神經軸索斷裂 多能自行恢復多能自行恢復 觀察時間不超過觀察時間不超過3 3個月，否則應進行手術探查個月，否則應進行手術探查 無神經功能恢復表現無神經功能恢復表現 已恢復部分神經功能已恢復部分神經功能 但停留在一定水平后不在有但停留在一定水平后不在有進

7、展進展 或主要功能無恢復者或主要功能無恢復者 觀察方法：每月作一次電生理檢查觀察方法：每月作一次電生理檢查 如連續兩次無如連續兩次無進步則不必再等待進步則不必再等待 觀察期間應進行必要的藥物和物理治療及適觀察期間應進行必要的藥物和物理治療及適當的功能鍛煉當的功能鍛煉 防止肌萎縮防止肌萎縮 關節僵硬和肢體畸關節僵硬和肢體畸形形開放性損傷治療原則開放性損傷治療原則 一期神經縫合：切割傷創口整齊并且較清潔，神經斷一期神經縫合：切割傷創口整齊并且較清潔，神經斷端良好而無神經缺損，閉合傷口后估計不會發生端良好而無神經缺損，閉合傷口后估計不會發生感染感染，有一定技術和設備條件有一定技術和設備條件 二期行神

8、經修復二期行神經修復 ：碾壓傷和撕脫傷致神經缺損而不能：碾壓傷和撕脫傷致神經缺損而不能縫合斷端，不整齊且難以估計損傷的范圍縫合斷端，不整齊且難以估計損傷的范圍 火器傷受高速震蕩神經損傷范圍和程度不易確定，不火器傷受高速震蕩神經損傷范圍和程度不易確定，不宜行一期處理宜行一期處理 未行一期縫合的神經斷傷在創口愈合后未行一期縫合的神經斷傷在創口愈合后 1 1 周即應手術周即應手術 創口感染者在愈合后創口感染者在愈合后 1 1個月進行個月進行 開放性損傷開放性損傷 神經連續性存在，神經大部功能或重要功能喪失，神經連續性存在，神經大部功能或重要功能喪失，傷后傷后 1 1個月無明顯再生征象者，應立即手術探

9、查個月無明顯再生征象者，應立即手術探查神經縫合法神經縫合法 外膜縫合法外膜縫合法 束膜縫合法束膜縫合法神經移植術神經移植術 常用的有腓腸神經常用的有腓腸神經神經松解術神經松解術 神經外膜松解神經外膜松解 神經內膜松解神經內膜松解其他手術方法其他手術方法 神經移位術神經移位術 神經植入術神經植入術 神經帶蒂移植法神經帶蒂移植法 肌肉轉移術肌肉轉移術第二節第二節 上肢神經損傷上肢神經損傷 臂叢的組成：臂叢的組成： 臂叢由臂叢由C C5 5，6 6，7 7，8 8和和T T1 1神經根組成神經根組成 分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中

10、、尺神經皮、橈、正中、尺神經 在根、干、束部有神經分支發出，這些分支對臂叢在根、干、束部有神經分支發出，這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義損傷的定位診斷有重要意義 C C5 5神經根主要形成腋神經，支配三角肌神經根主要形成腋神經，支配三角肌 C C6 6神經根主要形成肌皮神經，支配肱二頭肌神經根主要形成肌皮神經，支配肱二頭肌 C C7 7神經根主要形成橈神經，支配上肢伸肌群神經根主要形成橈神經，支配上肢伸肌群 C C8 8神經根主要形成正中神經，支配指屈肌群神經根主要形成正中神經，支配指屈肌群 T T1 1神經根主要形成尺神經，支配手內部肌群神經根主要形成尺神經，支配手內部肌群臂叢神經損傷

11、的判斷臂叢神經損傷的判斷 判斷有無臂叢損傷：有下列情況之一，應考慮判斷有無臂叢損傷：有下列情況之一，應考慮臂叢神經損傷存在：臂叢神經損傷存在：上肢五大神經（腋，肌皮，上肢五大神經（腋，肌皮， 正中，橈，正中，橈，尺神經）中，有任何兩組的聯合損傷（非同一尺神經）中，有任何兩組的聯合損傷（非同一平面的切割傷）平面的切割傷）手部三大神經（正中，橈，尺神經）中，手部三大神經（正中，橈，尺神經）中，任何一根合并肩關節或肘關節功能障礙（被動任何一根合并肩關節或肘關節功能障礙（被動活動正常）活動正常）手部三大神經（正中，橈，尺神經）中，手部三大神經（正中，橈，尺神經）中，任何一根合并前臂內側皮神經損傷（非切

12、割傷）任何一根合并前臂內側皮神經損傷（非切割傷）鎖骨上、下損傷定位鎖骨上、下損傷定位 檢查胸大肌鎖骨部（檢查胸大肌鎖骨部（C5C5，C6C6神經根），胸肋部神經根），胸肋部（C8C8，T1T1神經根）及背闊肌（神經根）及背闊肌（C7C7神經根）功能神經根）功能 胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關節處前屈胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關節處前屈4545度，上臂作抗阻力內收）度，上臂作抗阻力內收） 當胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關節處外當胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關節處外展位，上臂作抗阻力內收）展位，上臂作抗阻力內收） 當背闊肌正常存在（檢查方法：肩關節處外展位，當背闊肌正常存

13、在（檢查方法：肩關節處外展位，上臂作抗阻力內收，檢查者用手捫擊肩胛骨下角以上臂作抗阻力內收，檢查者用手捫擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動）下部位有無肌肉收縮活動）上臂叢神經損傷上臂叢神經損傷 肩關節不能外展與上舉，肘關節不能屈肩關節不能外展與上舉，肘關節不能屈曲而能伸，腕關節雖能屈伸但肌力減弱。曲而能伸，腕關節雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側感覺大部缺失，拇指感覺有減上肢外側感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第退，第2-52-5手指，手部及前臂內側感覺完手指，手部及前臂內側感覺完全正常，檢查時可發現肩部肌肉萎縮以全正常，檢查時可發現肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌三角肌為著，上臂肌

14、肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉亦有障礙，手指為著。另外，前臂旋轉亦有障礙，手指活動尚屬正常活動尚屬正常下臂叢神經損傷下臂叢神經損傷 手的功能喪失或發生嚴重障礙，肩，肘，手的功能喪失或發生嚴重障礙，肩，肘，腕關節活動尚好，患側常出現腕關節活動尚好，患側常出現HornerHorner征。征。檢查時可發現手內部肌全部萎縮，其中檢查時可發現手內部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴重障礙，但掌指關節手指不能屈或有嚴重障礙，但掌指關節存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側外展。前臂及手部尺側

15、皮膚指不能掌側外展。前臂及手部尺側皮膚感覺缺失，臂內側皮膚感覺亦可能缺失感覺缺失，臂內側皮膚感覺亦可能缺失 屈腕及屈指肌，屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮，大魚際肌萎縮，拇指及手指屈拇指及手指屈曲及拇指對掌曲及拇指對掌功能受限，第功能受限，第1-31-3指感覺障礙指感覺障礙正中神經損傷正中神經損傷 尺側腕屈肌萎縮，尺側腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內小魚際肌，手內部肌包括骨間肌部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇及蚓狀肌，及拇內收肌萎縮，手內收肌萎縮，手指內收，外展受指內收，外展受限，指間關節伸限，指間關節伸直受限，手精細直受限，手精細功能受限，第功能受限，第4-54-5指感覺障礙指感覺障礙尺神經損傷尺神經損傷

16、肱三頭肌，肱橈肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功指伸肌萎縮及功能受限能受限橈神經損傷橈神經損傷第三節第三節 下肢神經損傷下肢神經損傷 前方：股神經前方：股神經 后方：坐骨神經后方：坐骨神經股神經損傷股神經損傷 組成：由腰組成：由腰2 2，3 3，4 4前支后股組成前支后股組成 支配：支配： 在髂窩內分支支配髂肌和腰大肌在髂窩內分支支配髂肌和腰大肌 在腹股溝韌帶下方后分為許多肌支和皮支，在腹股溝韌帶下方后分為許多肌支和皮支，支配恥骨肌、縫匠肌、股四頭肌、膝關節肌，支配恥骨肌、縫匠肌、股四頭肌、膝關節肌，以及股前股內側皮膚以及股前股內側皮膚坐骨神經損傷坐骨神經損傷 組成：

17、由腰組成：由腰4 4、5 5和骶和骶1 1、2 2、3 3神經根組成神經根組成 走行：穿梨狀肌下孔至臀部，于臀大肌走行：穿梨狀肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大轉子與坐骨結節中點下行，股深面沿大轉子與坐骨結節中點下行，股后部在股二頭肌肉與半膜肌之間行走分后部在股二頭肌肉與半膜肌之間行走分支：在支：在腘腘窩項部分為脛神經和腓總神經窩項部分為脛神經和腓總神經 支配：股后部的股二頭肌、半腱肌和半支配：股后部的股二頭肌、半腱肌和半膜肌膜肌 損傷后表現依損傷平面而定損傷后表現依損傷平面而定脛神經損傷脛神經損傷 走行：在蟈窩中間最淺，伴行蟈動、靜脈經比走行：在蟈窩中間最淺，伴行蟈動、靜脈經比目魚肌腱弓深面至小

18、腿，小腿上目魚肌腱弓深面至小腿，小腿上2/32/3部行走于部行走于小腿三頭肌和脛后肌之間，于內踝后方穿屈肌小腿三頭肌和脛后肌之間，于內踝后方穿屈肌支持帶進入足底支持帶進入足底 支配：小腿后側屈肌群和足底感覺支配：小腿后側屈肌群和足底感覺 臨床表現：引起小腿后側屈肌群及足底內在肌臨床表現：引起小腿后側屈肌群及足底內在肌麻痹，出現足跖屈、內收、內翻，足趾跖屈、麻痹，出現足跖屈、內收、內翻，足趾跖屈、外展和內收障礙，小腿后側、足背外側、跟外外展和內收障礙，小腿后側、足背外側、跟外側和足底感覺障礙側和足底感覺障礙腓總神經損傷腓總神經損傷 走行：于蟈窩沿股二頭肌內緣斜行外下，經腓骨長肌走行：于蟈窩沿股二頭肌內緣斜行外下，經腓骨長肌兩頭之間繞腓骨頸，即分為腓淺、深神經兩頭之間繞腓骨頸，即分為腓淺、深神經 腓淺神經：于腓骨長、短肌間下行，小腿下腓淺神經：于腓骨長、短肌間下行，小腿下1/31/3穿出深筋膜至穿出深筋膜至足背