1、子宮內膜癌癥張利娜Carcinoma of Endometrium第一頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜概述概述(i sh)(i sh)（SummarySummary） 子宮內膜癌，又稱子宮體癌，占女性生殖道惡子宮內膜癌，又稱子宮體癌，占女性生殖道惡性腫瘤的性腫瘤的20-30%，發病率僅次于子宮頸癌，發病率僅次于子宮頸癌(z n jn i)，好發于圍絕經期（，好發于圍絕經期（20-25%20-25%）及絕經后女性（及絕經后女性（70%70%），平均發病年齡），平均發病年齡6060歲。歲。每年有接近每年有接近2020萬的新發病例，并是導致死萬的新發病例，并是導致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤亡的第

2、三位常見婦科惡性腫瘤( (僅次于卵巢癌和宮頸癌僅次于卵巢癌和宮頸癌） 第二頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜教學教學(jio xu)目標目標了解了解 1、子宮、子宮(zgng)內膜癌的病內膜癌的病因因 2、子宮內膜癌病理、子宮內膜癌病理 3、子宮內膜癌的轉移途、子宮內膜癌的轉移途徑徑 4、鑒別診斷、鑒別診斷第三頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜教學教學(jio xu)目標目標 掌握掌握 1、子宮、子宮(zgng)內膜癌的臨床表內膜癌的臨床表現現 2、子宮內膜癌、子宮內膜癌FIGO2009分分期期 3、診斷及治療方法、診斷及治療方法第四頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜發病發病(f bng)(f

3、 bng)機理機理雌激素是突變誘導劑。雌激素可能影響多種基因雌激素是突變誘導劑。雌激素可能影響多種基因表達，導致子宮內膜增生發展表達，導致子宮內膜增生發展(fzhn)中的細胞信中的細胞信號改變。號改變。 P53 基因突變基因突變抑癌基因抑癌基因PTEN基因缺失基因缺失HER2基因過度表達基因過度表達第五頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜病因病因(bngyn)(bngyn)（EtiologyEtiology）病因不十分清楚。病因不十分清楚。根據根據(gnj)發病機制和生物學行為特點可分為雌發病機制和生物學行為特點可分為雌激素依賴型（激素依賴型（I型）和非雌激素依賴型（型）和非雌激素依賴型（II型

4、）型）。第六頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜病因病因(bngyn)(bngyn)（EtiologyEtiology）1、無孕激素對抗的、無孕激素對抗的雌激素對子宮內膜的長期持雌激素對子宮內膜的長期持續刺激續刺激 無排卵性功血無排卵性功血 PCOS 分泌分泌(fnm)雌雌激素的卵巢腫瘤激素的卵巢腫瘤 應用雌激素或應用雌激素或TAM2、體質因素體質因素 內膜癌易發生在肥胖、高血壓內膜癌易發生在肥胖、高血壓、糖尿病、未婚或不孕、少產的婦女、糖尿病、未婚或不孕、少產的婦女高危高危因素因素第七頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜病因病因(bngyn)(bngyn)（EtiologyEtiology）3、

5、絕經后延（、絕經后延（52歲）歲） 發生內膜癌的危險性增發生內膜癌的危險性增加加4倍倍 4、遺傳因素、遺傳因素 10%與遺傳有關與遺傳有關(yugun) Lynch syndrome，也稱遺傳性非息肉結直腸癌，也稱遺傳性非息肉結直腸癌綜合征綜合征 常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳第八頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜雌激素依賴型子宮內膜癌絕雌激素依賴型子宮內膜癌絕大部分為子宮內膜樣癌，少大部分為子宮內膜樣癌，少部分為黏液腺癌；非雌激素部分為黏液腺癌；非雌激素依賴型子宮內膜癌包括依賴型子宮內膜癌包括(boku)漿液性癌，透明細胞漿液性癌，透明細胞癌等癌等病理病理(bngl)(bngl)（PATH

6、OLOGY）第九頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜病理病理(bngl)(bngl)（PATHOLOGY）巨檢巨檢(Pathological anatomy) 1 1、彌漫型、彌漫型: :癌灶常呈菜花樣物生長癌灶常呈菜花樣物生長。灰白或淡黃色，表面出血、壞死。灰白或淡黃色，表面出血、壞死，有時形成潰瘍。較少浸潤，有時形成潰瘍。較少浸潤(jnrn)(jnrn)肌層。可導致宮腔積膿。肌層。可導致宮腔積膿。 第十頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜 2、局限型局限型: 多見于宮底部或宮角多見于宮底部或宮角部。呈息肉或小菜花狀，表面部。呈息肉或小菜花狀，表面有潰瘍，易出血。癌灶易侵犯有潰瘍，易出血。癌灶易

7、侵犯肌層，有時肌層，有時(yush)(yush)病變雖小，病變雖小，但卻己浸潤深肌層。但卻己浸潤深肌層。 第十一頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜鏡下特征鏡下特征(tzhng)(tzhng)Histologic features Histologic features 1 1、內膜樣腺癌、內膜樣腺癌: :占占80%80%一一90%90%（G1 G2 G3G1 G2 G3）2 2、腺癌伴鱗狀上皮分化、腺癌伴鱗狀上皮分化3 3、透明細胞癌、透明細胞癌 5% 5% 惡性程度高惡性程度高4 4、漿液性腺癌、漿液性腺癌 1-9% 1-9% 核異型性較大，呈核異型性較大，呈乳頭狀或簇狀生長，約乳頭狀或簇狀

8、生長，約1/31/3患者伴砂粒體患者伴砂粒體 易發生早期轉移易發生早期轉移 預后極差預后極差5 5、粘液性癌、粘液性癌 5%5%第十二頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜轉移轉移(zhuny)(zhuny)途徑途徑( (Paths of metastasis) ) 1、直接蔓延（Direct spread） 癌灶初期沿子宮內膜蔓延生長 2、淋巴轉移(zhuny)（Lymphatic metastasis） 為內膜癌的主要較移途徑 3、血行轉移（Hematogeneous metastasis） 少見。晚期轉移至肺、肝、骨等處第十三頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜Paths of metasta

9、sis第十四頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜子宮子宮(zgng)(zgng)內膜癌分期的意義內膜癌分期的意義 子宮內膜癌臨床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging) 用于單純放療/術前 15%-20%不能準確符合真實分期。 子宮內膜癌手術病理(bngl)分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）組織學分級、肌層侵犯、子宮外轉移、淋巴轉移第十五頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜手術病理手術病理(bngl)分期（分期（FIGO1988 )Surgical Stageabc第十六頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜手術病理手

10、術病理(bngl)分期（分期（FIGO1988 )Surgical Stageab第十七頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜手術手術(shush)病理分期（病理分期（FIGO1988 )Surgical Stageabc第十八頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜子宮(zgng)內膜癌2009 FIGO 分期 I 腫瘤局限于子宮體 Ia 無或1/2 肌層 Ib 1/2 肌層浸潤 II 腫瘤侵犯(qnfn)宮頸間質但無宮體外蔓延 III 腫瘤局部和(或)區域的擴散 IIIa 腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件 IIIb 陰道和(或)宮旁受累第十九頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜子宮(zgng)內膜癌2009

11、 FIGO 分期 IIIc 盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結轉移 IIIc1 盆腔淋巴結陽性 IIIc2 腹主動脈旁淋巴結陽性和(或)盆腔淋巴結陽性 IV 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠處轉移 IVA 腫瘤侵犯(qnfn)膀胱和(或)直腸黏膜 IVB 遠處轉移。包括腹腔內淋巴結轉移，和(或)腹股溝淋巴結轉移第二十頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜臨床表現臨床表現（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）（）1 1、陰道流血、陰道流血2 2、陰道排液、陰道排液3 3、疼痛、疼痛(tngtng)(tngtng)4 4、全身癥狀、全身癥狀第

12、二十一頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜臨床表現臨床表現（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）體征體征 （） 早期檢查早期檢查(jinch)(jinch)無明顯異無明顯異常子宮增大、稍軟常子宮增大、稍軟。 晚期晚期癌組織自宮口脫出，質脆，癌組織自宮口脫出，質脆，易出血。若合并宮腔積膿，易出血。若合并宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。宮旁子宮明顯增大，極軟。宮旁有轉移時可出現子宮固定或有轉移時可出現子宮固定或在宮旁捫及不規則結節狀塊在宮旁捫及不規則結節狀塊物物 第二十二頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜診斷診斷(zhndun)(zhndun)

13、（Diagnosis）1 1、病史、病史 高危因素和家族腫瘤史高危因素和家族腫瘤史2 2、臨床表現、臨床表現 圍絕經期婦女月經紊亂或圍絕經期婦女月經紊亂或絕經后再現不規則陰道流血絕經后再現不規則陰道流血3 3、分段刮宮是確診、分段刮宮是確診(quzhn)(quzhn)內膜癌最常用內膜癌最常用最可靠的方法最可靠的方法第二十三頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜診斷診斷(zhndun)(zhndun)（Diagnosis）4 4、其他輔助診斷方法、其他輔助診斷方法 （1 1）細胞學檢查細胞學檢查 （2 2）超聲檢查超聲檢查（3 3）宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查（4 4）血清）血清CA-125 HE4CA-1

14、25 HE4（5 5）MRIMRI、CTCT診斷淋巴結轉移診斷價值相同診斷淋巴結轉移診斷價值相同； MRI MRI 檢查能準確顯示病變范圍檢查能準確顯示病變范圍(fnwi)(fnwi)、肌層受侵深度肌層受侵深度第二十四頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜細胞學檢查(jinch)Endometrial Adenocarcinoma（子宮（子宮(zgng)內膜腺癌）內膜腺癌）第二十五頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜超聲檢查(jinch)第二十六頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜宮腔鏡檢查(jinch)第二十七頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷（診斷（Diff

15、erential Diagnosis） 異常異常(ychng)子宮出血（功能失調性子宮出血）子宮出血（功能失調性子宮出血） 老年性陰道炎老年性陰道炎 子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉 原發性輸卵管癌原發性輸卵管癌 老年性子宮內膜炎合并宮腔積膿老年性子宮內膜炎合并宮腔積膿 第二十八頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜診斷與輔助診斷與輔助(fzh)診斷的選擇診斷的選擇 病史、癥狀病史、癥狀 （絕經后或圍絕經期陰道出血）（絕經后或圍絕經期陰道出血）宮腔內明顯病變宮腔內明顯病變 ECC宮腔活檢宮腔活檢 婦科檢查、全面體檢婦科檢查、全面體檢 （細胞學檢查）（細胞學檢查） 陰道或腹部陰道或腹

16、部B超檢查超檢查 宮腔內無明顯病變宮腔內無明顯病變 內膜厚度內膜厚度5mm（絕經后）（絕經后）觀察抗炎觀察抗炎 分段診刮或宮腔鏡下活檢分段診刮或宮腔鏡下活檢出血出血高危患者高危患者內膜厚度內膜厚度(hud)5mm第二十九頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜治療治療(zhlio)(zhlio)（Treatment）早期以手術為主，按手術早期以手術為主，按手術- -病理分期結果選擇輔助病理分期結果選擇輔助(fzh)(fzh)治療，晚期采用手術、放射、藥物等綜合治治療，晚期采用手術、放射、藥物等綜合治療療手術手術 首選的治療方法首選的治療方法 期患者應行手術分期(fn q) 期應行全子宮或者廣泛子宮及

17、雙附件切除術，同時行盆腔淋巴結與腹主動脈旁淋巴結清掃術 和期的晚期患者手術范圍也與卵巢癌相同，應行腫瘤細胞減滅手術第三十頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜 手術分期手術分期開腹、腹腔沖洗液細胞學檢查探查盆腹腔開腹、腹腔沖洗液細胞學檢查探查盆腹腔對子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）對子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）筋膜外子宮全切及附件切除術筋膜外子宮全切及附件切除術剖視宮腔，確定癌腫生長部位，累及范圍，浸潤深度，剖視宮腔，確定癌腫生長部位，累及范圍，浸潤深度，取癌組織送冰凍切片檢查取癌組織送冰凍切片檢查G1，無或，無或1/2肌層浸潤肌層浸潤，腺癌宮頸管無受累腺癌宮頸管無受累G2/G31/2肌層浸潤

18、，肌層浸潤，特殊病理類型宮頸管受累特殊病理類型宮頸管受累 可可不行淋巴結切除不行淋巴結切除 盆腔腹主動脈旁淋巴結切除或取樣盆腔腹主動脈旁淋巴結切除或取樣 手術病理分期手術病理分期 確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療第三十一頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜子宮內膜癌卵巢子宮內膜癌卵巢保留保留(boli)問題問題 隨訪隨訪16年資料顯示，年資料顯示，a期患者絕經前患者保期患者絕經前患者保留卵巢并不影響長期存活率留卵巢并不影響長期存活率綜合綜合(zngh)(zngh)NCCN FIGONCCN FIGO和其他文獻資料，保留和其他文獻資料，保留卵巢指征：卵巢指征

19、： 腫瘤直徑腫瘤直徑2cm2cm G1或或G2 侵犯肌層侵犯肌層1/2， 年輕年輕4040歲歲 非特殊病理類型的子宮內膜樣腺癌非特殊病理類型的子宮內膜樣腺癌第三十二頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜、期患者根據病灶大小期患者根據病灶大小(dxio)(dxio)，可，可在術前加用腔內或體外照射，放療后在術前加用腔內或體外照射，放療后1-1-2 2周進行手術。周進行手術。第三十三頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜孕激素治療孕激素治療 對晚期或復發癌患者、不能手術切除或年輕、早期、要求保留(boli)生育功能者 甲羥孕酮（甲羥孕酮（MPAMPA） 200 200400mg/400mg/日日 口服、口

20、服、 醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮160160320mg/320mg/日日 口服、口服、 己酸孕酮己酸孕酮500mg 2500mg 2次次/ /周肌注周肌注第三十四頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜抗雌激素制劑治療抗雌激素制劑治療常用(chn yn)三苯氧胺（Tamoxifen TAM） 他莫西芬（TAM） 20-40mg/d，可先用他莫西芬2周，提高PR后再用孕激素治療或與孕激素同用第三十五頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜化療化療晚期不能手術或治療后復發者，術后有復發高危因素者常用：阿霉素類如多柔比星常用：阿霉素類如多柔比星+ +順鉑順鉑GOGGOG研究結果表明：研究結果表明：TCTC 耐受性

21、較好耐受性較好 子宮乳頭狀漿液性腺癌、透明細胞癌術后應給子宮乳頭狀漿液性腺癌、透明細胞癌術后應給予予(jy)(jy)化療，方案同卵巢上皮癌化療，方案同卵巢上皮癌 TCTC（紫杉醇（紫杉醇+ +卡鉑）卡鉑）第三十六頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜保留生育保留生育(shngy)功能的治療功能的治療生育要求高、高分化生育要求高、高分化(fnhu)(fnhu)的的、病灶局限在、病灶局限在內膜的、孕激素受體陽性的內膜的、孕激素受體陽性的子宮內膜癌年輕患者子宮內膜癌年輕患者應保守治療使其生育。應保守治療使其生育。治療前充分知情，治療期間治療前充分知情，治療期間3-6個月一次分段個月一次分段診刮或宮腔鏡下內膜活檢，判斷療效后決定后續診刮或宮腔鏡下內膜活檢，判斷療效后決定后續治療。治療。第三十七頁，共四十三頁。隨訪隨訪(su fn)(su fn)（Reexamination）、隨訪時間:75%95%復發在術后2-3年內。故術后2-3年內 1次/3月，術后3年，1次/6月，術后5年1次/年。、隨訪檢查內容1、病史2、盆腔檢查(三合診)3、陰道細胞學涂片(t pin)檢查4、胸片(6個月至1年)5、血清CA125 HE4檢查。 第三十八頁，共四十三頁。子宮內膜癌癥張利娜 小結(