1、第四章手術室專科護理質量評價指標一、手術標本合格率1、指標名稱：手術標本合格率2、指標定義：單位時間送檢手術標本合格的例數占同期送檢手術標本的總例 數的比例。3、指標類型：過程指標4、對象選擇：單位時間所有需要送檢的標本5、指標意義：手術標本合格率反映了患者醫療護理安全狀況及醫療機構的護 理管理質量的水平。監測該指標，可使護理管理者了解手術標本送檢情況， 通過分析手術標本送檢缺陷，采取有效護理干預措施，最大限度減少手術 標本送檢缺陷，確保手術標本正確合格，患者安全。6相關概念：手術標本：是指凡在手術室實施手術所取下的組織、器官或與患者疾病有 關的物體、異物等，時醫生對病人疾病下一步診斷治療和判

2、斷病情預后的 重要依據。（本核查針對的病歷標本是指有醫學診斷意義、需送病理檢驗 的手術標本）7、單位時間：根據單位自身情況可以采用天或周。8、基本公式：x 100%單位時間內送檢標本合 格數單位時間送檢標本的總數分子：單位時間送檢手術標本合格的例數 分母：取同期送檢手術標本的總例數9、指標改善：數值提高或穩定在自身基線水平10、手術標本安全核查表手術標本安全核查表檢查 項目編 號核查容日期： 護士：日期： 護士：日期： 護士：日期： 護士：日期： 護士：住院號：住院號：住院號：住院號：住院號：1、標 本保 管1.1手術臺上易干小標本鹽水保濕，放于彎 盤中1.2大件標本放置在無 滲漏容器1.3淋

3、巴結立即標識名 稱、部位1.4標本形態完整，嚴禁 揉捏擠壓及剖開2、快速冰 凍標2.1巡回護士粘貼標簽 并核對標本名稱2.2送檢人員將標本交本由患者家屬過目，送 交病理科2.3*嚴禁使用固定液浸 泡標本3.常 規標本3.1巡回護士將標本裝 入標本袋，粘貼標簽 并核對標本名稱3.2標本離體30分鐘浸 泡于10%福爾馬林 固定液3.3固定液約為標本體積的三倍3.4巡回護士至標本存 放間核查申請單、標 簽及標本袋容物與 患者信息一致3.5核查人員登記并簽 名3.6*每日按醫囑規定時 間，在24小時送檢3.7標本送檢員核對申 請單、標簽、標本袋 容物及標本總數，并 簽字3.8病理科接收時，核對并簽字4

4、、儲 藏環境4.1標本間單獨設置4.2標本柜有安全措施4.3避免直射，室溫低于24度5.記 錄5.1巡回護士準確填寫 標本信息于手術護 理記錄單上5.2手術送檢本有記錄， 科追溯（保存3年）6.終末結果6.1*標本無丟失6.2*標本無變質完成率備注：仁完成 2=部分完成3=未完成4=不涉及出現一項*標注條目視為標本不合格，其他項目達 80%視為標本合格二、手術安全核查執行率1、指標名稱：手術安全核查執行率2、指標定義：單位時間執行核查病人數占同期需核查病人總數的比例。3、指標類型：過程指標4、對象選擇：單位時間所有手術病人5、 指標意義：手術安全核查執行率反映了患者醫療護理安全狀況。監測該指標

5、， 可使管理者了解手術核查情況，通過分析手術患者安全執行情況，以確保正確的患者、正確的部位、正確的手術方式。6相關概念：手術安全核查：是手術患者在麻醉開始前、手術開始（切皮）前、患者離室前由 手術醫生或麻醉醫生主持，手術室護士共同參與對患者身份、手術部位等容進行 核查的工作，時世界衛生組織在病人安全行動：“安全手術，拯救生命”，并推出 手術安全核對制度。7、單位時間：根據單位自身情況采用某一時段8、基本公式：手術安全核查執行率x 100%單位時間內執行正確核 查病人數同期需核查病人總數分子：單位時間執行正確核查人數，正確核查需以下13個核查項目容均包括, 一項未執行視為未執行分母：同期需核查病

6、人總數9、指標改善：確保執行率100%10、手術安全核查執行情況檢查表手術安全核查執行情況檢查表檢查 項目編 號核查容日期：護士：日期：護士：日期：護士：日期：護士：日期：護士：住院號：住院號：住院號：住院號：住院號：1、麻 醉開 始前1.1患者信息：病區、床 號、住院號、性別、 年齡1.2手術部位1.3手術方式1.4知情同意2.手 術開 始（切 皮）前2.1患者信息：病區、床號、住院號、性別、年齡2.2手術部位2.3手術方式2.4物品準備3.患 者離 室前3.1患者信息：病區、床 號、住院號、性別、 年齡3.2手術部位3.3實際手術方式3.4用物清點3.5標本確認備注：仁完成2=部分完成3=

7、未完成4=不涉及三、手術室安全核查合格率1、指標名稱：手術安全核查合格率2、指標定義：單位時間執行核查病人的條目數占同期需核查病人的條目總數的 比例。3、指標類型：過程指標4、對象選擇：單位時間所有手術患者5、指標意義：手術核查完成率反映了患者醫療護理安全狀況。監測該指標，可使管理者了解手術核查情況，通過分析手術患者安全核查執行人員、 執行時機及 核查容的情況，采取有效干預措施，以確保患者手術安全。6相關概念：手術室安全核查：時手術相關人員在手術前對患者、手術用物、麻醉、手術方式進行評估并在不同關鍵時機進行核查的工作7、單位時間：根據單位自身情況采用某一時段8、基本公式：手術室安全核查合格率單

8、位時間執行核查病人 的條目數V 10單位時間病人需核查的 總條數00%分子：單位時間執行核查病人的條目數分母：同期需核查病人的條目總數9、指標改善：數值提高或穩定在自身基線水平10、手術室安全核查質量控制表手術室安全核查質量控制表檢查 項目編 號核查容日期： 護士：日期： 護士：日期： 護士：日期： 護士：日期： 護士：住院號：住院號：住院號：住院號：住院號：1、患 者信 息確 認1.1*患者身份：（病區、 床號、性別、年齡、 檔案號，影像學資 料）2、手 術患 者評 估2.1皮膚完整性、肢體活 動度2.2患者手術史、慢病史、過敏史、抗菌藥物皮試結果2.3患者有無假體、體植入物等3、手 術用 物評 估3.1體位用品齊全3.2*手術器械齊全，滅 菌合格3.3手術所需一次性用 物齊全，包裝完整， 在有效期3.4儀器設備功能良好4、術 前準 備評 估4.1患者知情同意情況4.2麻醉安全檢查1 4.3*手術方式4.4*手術部位：4.5術野皮膚準備1 4.6靜脈通道建立4.7術前備血5、三 方核 查執行5.1麻醉實施刖手術醫生麻醉醫生*手術室護士5.2手術開始刖手術醫生麻醉醫生*手術室護士5.3患者離開手術室前手術醫生麻醉醫生手術室護士6手 術用 物清 點核6.1*手術開始前清點臺 上所有物品數量6.2手術開始前后檢查